大面積腦梗塞

病歷解讀,大面積腦梗塞，手術(shù)還是保守治療？,1,病歷內(nèi)容,右側(cè)肢體無力2小時(shí)入院。當(dāng)時(shí)患者神志清醒，運(yùn)動(dòng)性失語，既往有房顫病史，并有起搏器植入術(shù)兩次,2,入院CT：,3,入院CT,4,復(fù)查CT：患者現(xiàn)在嗜睡狀態(tài)，能咳嗽，咳痰，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力五級(jí)減,5,6,7,8,病例討論,張醫(yī)生：惡性大腦中動(dòng)脈梗死，病死率高，要密切監(jiān)測生命體征，警惕腦疝，加強(qiáng)生命支持治療。去骨瓣減壓被認(rèn)為是降低病死率的有效方法?；颊吣挲g大、有意識(shí)障礙，都是預(yù)后不良的因素，需要和外科醫(yī)生、家屬一起溝通決策。田醫(yī)生：現(xiàn)在在重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)和家屬溝通，給予去骨瓣手術(shù)，氣管插管保留，不能拔出氣管插管，意識(shí)不清。預(yù)后怎么樣？曹醫(yī)生：惡性大腦中動(dòng)脈梗塞，去骨瓣減壓，能夠保命，但是生活質(zhì)量以后一般不會(huì)太好。去不去骨瓣減壓術(shù)，可能連命都沒有了。張醫(yī)生：高齡、昏迷都是死亡和重殘的獨(dú)立預(yù)測因子，只能術(shù)后觀察看了。,9,翟醫(yī)生：這樣病人我們有綜合保守治療成功的，但脫水治療必須早，加用更好，去骨瓣減壓必須做好圍手術(shù)期處理，否則并發(fā)癥可能更多。宇醫(yī)生：手術(shù)已經(jīng)過了動(dòng)脈取栓時(shí)間窗；就我們當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有的條件很難做到在手術(shù)時(shí)間窗內(nèi)把患者轉(zhuǎn)移上級(jí)醫(yī)院。所以在我們這就是保守診療，1是極力挽救缺血半暗帶，控制腦水腫。2是交代家屬如何護(hù)理，減少并發(fā)癥。3是交代病情。魯醫(yī)生：氣管切開，一般選擇患者剛有意識(shí)障礙時(shí)就去骨瓣減壓，懷疑大面積腦梗，可查磁共振DWI早期提示病變范圍。,10,知識(shí)拓展,腦梗塞的治療1.急性期一般治療治療原則為盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理，注意水電解質(zhì)的平衡，如起病4872小時(shí)后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。由于部分腦梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)，能量代謝會(huì)很快出現(xiàn)問題，這時(shí)即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。,11,2.腦水腫的治療,（1）甘露醇 臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖） 可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過程，使局部代謝改善，通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改善腦代謝。（3）利尿性脫水劑 如呋塞米（速尿）、利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。（4）腎上腺皮質(zhì)激素 主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素調(diào)節(jié)，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用，但一般不常規(guī)使用。（5）人血白蛋白（白蛋白） 人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用，有利于液體保留在血管腔內(nèi)，一般不常規(guī)使用。,12,3.急性期的溶栓治療,血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。溶栓治療可采用鏈激酶、尿激酶?？鼓齽┛墒褂酶嗡?、雙香豆素，用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。（1）超早期溶栓治療 可能恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。藥物溶栓 常用尿激酶（UK）：阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活物）；不推薦用鏈激酶（SK）靜脈溶栓，因易引起出血。動(dòng)脈溶栓療法 作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀36/h的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中者有益。,13,（2）腦保護(hù)治療 在缺血瀑布啟動(dòng)前用藥，可通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制、減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑過（氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等），以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。（3）抗凝治療 為防止血栓擴(kuò)展、進(jìn)展性卒中、溶栓治療后再閉塞等可以短期應(yīng)用。常用藥物包括肝素、肝素鈣（低分子肝素）及華法林等。治療期間應(yīng)監(jiān)測凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血并發(fā)癥。（4