質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用分析

質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用分析,1,主要內(nèi)容,2,3,概 念,質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor， PPI）為通過(guò)特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低細(xì)胞中H+/K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸分泌的一類藥物。是一類苯并咪唑類弱堿性藥物，臨床上主要用于胃酸相關(guān)性疾病的治療。,作用機(jī)理,胃壁細(xì)胞泌酸有3 個(gè)環(huán)節(jié):組胺、乙酰膽堿和胃泌素與各自位于胃壁細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，引起壁細(xì)胞內(nèi)ATP轉(zhuǎn)化為 cAMP和使細(xì)胞內(nèi)的游離Ca2+增高；胃壁細(xì)胞內(nèi)在cAMP或Ca2+的介導(dǎo)下生成H+；存在于壁細(xì)胞分泌小管和囊泡內(nèi)的H+-K+-ATP酶(質(zhì)子泵或酸泵)將H+從壁細(xì)胞轉(zhuǎn)移到胃腔，與從胃腔進(jìn)入壁細(xì)胞內(nèi)的K+離子交換。 PPI作用于泌酸過(guò)程的最后環(huán)節(jié)。其吸收入血達(dá)到胃壁細(xì)胞的分泌小管后，在酸性環(huán)境下轉(zhuǎn)變?yōu)榛铙w，作用于質(zhì)子泵，使其失去活性，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)移到胃腔而使胃酸分泌減少。,4,全球已上市產(chǎn)品,5,作用特點(diǎn),與H2受體拮抗劑相比,6,作用特點(diǎn),PPI分類及不同PPI之間的對(duì)比,7,作用特點(diǎn),PPI分類及不同PPI之間的對(duì)比,8,作用特點(diǎn),各種PPI，服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的第5天，維持胃內(nèi)pH4.0的時(shí)間,9,作用特點(diǎn),不同PPI藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的對(duì)比,10,臨床適應(yīng)癥,酸相關(guān)性消化不良消化性潰瘍胃食管反流病卓艾氏綜合征上消化道出血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血,不同疾病需求的最適pH和維持時(shí)間,11,12,病歷抽樣,1. 病歷抽樣： 2013年本院使用注射用PPI的出院患者共計(jì)9865例，按照出院日期的先后順序依次編號(hào)，采用等距隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取2013年度使用注射用PPI的住院患者病歷200份。2. 統(tǒng)計(jì)信息：患者性別、年齡、住院科室、適應(yīng)癥、用藥品種、療程， PPI的名稱、規(guī)格、單價(jià)、用藥金額等信息。3.評(píng)價(jià)依據(jù)：“藥品說(shuō)明書(shū)”，“潰瘍出血患者處理指南”、“反流性食管炎和消化性潰瘍應(yīng)用注射用質(zhì)子泵抑制劑治療指南”等相關(guān)指南、文獻(xiàn)。,13,PPI使用數(shù)據(jù),14,PPI使用數(shù)據(jù)結(jié)論,1.泮托拉唑（40mg）序號(hào)比值為1.5，日治療費(fèi)用相對(duì)較低，患者經(jīng)濟(jì)上易于接受，泮托拉唑與其他藥物伍用時(shí)，具有藥物相互作用少的優(yōu)點(diǎn)，其DDDs排序第2位，說(shuō)明其合理用藥的經(jīng)濟(jì)性未在本院得以充分體現(xiàn)。2.奧美拉唑序號(hào)比值為1.0，DDDs排序第1位，臨床選用該藥較為普遍，與泮托拉唑相比，其經(jīng)濟(jì)性稍差。,15,PPI使用數(shù)據(jù)結(jié)論,3. 蘭索拉唑日均費(fèi)用最高，DDDs排序第3位，臨床應(yīng)關(guān)注其用藥的合理性。4. 埃索美拉唑鈉是奧美拉唑的異構(gòu)體，抑酸活性強(qiáng)，而日均費(fèi)用相對(duì)較高。,16,科室使用PPI分布數(shù)據(jù),17,PPI用藥指征,18,PPI用藥病例數(shù),19,手術(shù)預(yù)防應(yīng)激潰瘍使用PPI原則,1.一般手術(shù)術(shù)后（無(wú)術(shù)后禁食），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer, SU）的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用PPI。 2.重大手術(shù)（如胸腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)，臟器移植術(shù)，顱腦手術(shù)等各種嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)）估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用PPI口服制劑，以提高胃pH值，術(shù)前不建議使用注射用PPI。,20,手術(shù)預(yù)防應(yīng)激潰瘍使用PPI原則,3. 重大手術(shù)術(shù)后禁食期間可使用注射用PPI預(yù)防SU的發(fā)生，患者可以耐受腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)即應(yīng)停用注射用PPI，繼續(xù)使用不合理。SU的發(fā)生大多數(shù)集中在原發(fā)病產(chǎn)生的35d內(nèi)，少數(shù)可延至2周。預(yù)防SU，鼓勵(lì)早期進(jìn)食，以中和胃酸，增強(qiáng)胃粘膜屏障功能。,21,實(shí)例分析,本院普外科病區(qū)1例胃癌擇期手術(shù)患者，術(shù)前使用注射用奧美拉唑40mg,qd,連用5天，術(shù)后繼續(xù)使用14天，用量為40mg，bid，共應(yīng)用19天至出院才停藥（患者術(shù)后第6天流質(zhì)飲食，臨床癥狀好轉(zhuǎn)）。該患者術(shù)前使用注射用PPI，用藥選擇不合理，且用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。,22,實(shí)例分析,骨科1例患者行脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；另1例患者行左鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，2患者均分別于術(shù)后使用奧美拉唑注射劑，40mg，bid，前者使用5天，后者使用6天。兩患者均無(wú)使用注射用PPI指征。,23,腫瘤患者預(yù)防化療嘔吐使用PPI原則,根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）止吐臨床實(shí)踐指南(2011年第2版)，在作高致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療前，如使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，推薦5-HT3（5-羥色胺3）受體拮抗劑、地塞米松、神經(jīng)激肽（NK-1）受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療。在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實(shí)際情況于化療第14天，合用鎮(zhèn)靜劑勞拉西泮(氯羥安定)、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。,24,實(shí)例分析,腫瘤科1例胃癌術(shù)后患者，行FOLFOX6(5-FU+奧沙利鉑1日方案)化療，患者化療反應(yīng)輕微，化療之日起給予注射用泮托拉唑40mg ,bid,連用6天，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。,25,高危重癥患者預(yù)防使用PPI原則,高危重癥患者（如顱腦損傷、腦出血、大面積腦梗、嚴(yán)重感染、大面積燒傷、重度黃疸、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)在疾病發(fā)生后即應(yīng)用注射用PPI，使胃內(nèi)pH值迅速上升至4以上。,26,高危重癥患者預(yù)防使用PPI原則,高危重癥患者可出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)功能的紊亂，使維持胃、十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護(hù)因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍，此是引起SU的高危因素，需及時(shí)使用注射用PPI。有報(bào)道重癥顱腦損傷并發(fā)SU的發(fā)生率高達(dá)16%47%，應(yīng)激性潰瘍出血對(duì)患者危害大，病死率高，應(yīng)及早靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑。,27,高危重癥患者預(yù)防使用PPI原則,高危重癥患者解除高危因素或可以耐受腸道營(yíng)養(yǎng)即應(yīng)停用注射用PPI，繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用不合理。非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。所抽查的重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科和急診科病歷，部分使用注射用PPI的患者在疾病轉(zhuǎn)歸時(shí)未及時(shí)停藥，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。,28,預(yù)防非甾體抗炎藥或激素相關(guān)性胃炎,對(duì)于非甾體抗炎藥或激素引起的胃炎和胃部不適癥狀，可口服PPI制劑，一般無(wú)使用注射用PPI指征，只有在應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇（劑量相當(dāng)于250mg/d以上的氫化可的松）時(shí)才考慮使用注射用PPI。,29,預(yù)防非甾體抗炎藥或激素相關(guān)性胃炎,神經(jīng)內(nèi)科1例腦梗塞患者，神智清，精神可，未禁食，口服拜阿司匹林100mg，qd，抗血小板聚集，因感胃部不適，預(yù)防性應(yīng)用注射用奧美拉唑12天，不合理，可應(yīng)用PPI口服制劑。 風(fēng)濕科1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，口服潑尼松20mg，qd，即使用注射用PPI，不合理。,30,無(wú)用藥指征,注射用PPI預(yù)防用藥無(wú)指征，病程記錄中沒(méi)有記錄用藥原因，且用藥時(shí)間偏長(zhǎng)。個(gè)別病例診斷與適應(yīng)癥完全不符。比如：1病例診斷脂肪肝，1病例診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，病程記錄中均未有患者胃部不適的記錄，使用注射用PPI，療程均達(dá)7天以上。,31,溶媒選擇不合理,處方1：泮托拉唑40mg+5%葡萄糖注射液100ml 處方2：蘭索拉唑30mg+0.9%氯化鈉注射液250ml 分析：前者溶媒選擇不合適，泮托拉唑在pH 值較高的0.9% 氯化鈉注射液比在5%葡萄糖輸液中更為穩(wěn)定；后者溶媒量過(guò)大，稀釋濃度低，滴注時(shí)間長(zhǎng)，療效下降。泮托拉唑說(shuō)明書(shū)規(guī)定：30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后供靜脈滴注。 奧美拉唑80mg+ 0.9%氯化鈉注射液20ml，持續(xù)泵入4h，用于消化道出血?藥物的穩(wěn)定性？,32,分 析,1. 本院使用注射用PPI存在的不合理用藥現(xiàn)象較為普遍，比較突出的是手術(shù)患者用藥預(yù)防SU，所分析的71例手術(shù)預(yù)防用藥的患者，48例患者存在無(wú)預(yù)防用藥指征或用藥療程偏長(zhǎng)的問(wèn)題（大多在2周左右，有的甚至大于3周），不合理用藥占比67.60%。,33,分 析,2.另一比較突出的不合理用藥是對(duì)于預(yù)防非甾體抗炎藥和激素類藥物引起的胃炎和胃部不適，選擇注射用PPI，而不選擇PPI口服制劑。還有部分內(nèi)科病例無(wú)明確的注射用PPI用藥指征。3.抽查的200份使用注射用PPI病歷，不合理使用注射用PPI的病歷達(dá)到92份，占46%。,34,安全性評(píng)價(jià),長(zhǎng)期大劑量使用PPI可能導(dǎo)致多種風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期應(yīng)用PPI（2個(gè)月以上），特別是大劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量加倍），使得胃內(nèi)長(zhǎng)期處于少酸或無(wú)酸狀態(tài)，可能帶來(lái)諸多風(fēng)險(xiǎn)。如自發(fā)性腹膜炎，骨質(zhì)疏松，骨折，肺炎，艱難梭菌及其他腸道感染，維生素B12缺失，低鎂血癥，抑制鐵吸收，腫瘤形成，骨骼肌和心肌的不良反應(yīng)等。,35,FDA對(duì)PPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,2010月5月，F(xiàn)DA發(fā)布信息稱， PPI可能增加髖骨、腕骨、脊骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，主要出現(xiàn)在使用PPI至少一年或使用高劑量PPI的50歲以上的患者中。2011年5月，F(xiàn)DA向公眾發(fā)布信息，長(zhǎng)期使用PPI可導(dǎo)致血液中鎂含量降低，引起低鎂血癥。,36,FDA對(duì)PPIs風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,2011月12月，F(xiàn)DA發(fā)布稱在使用PPI期間靜脈注射甲氨喋呤可能導(dǎo)致血清甲氨喋呤水平升高而增加毒性。2012年2月，F(xiàn)DA對(duì)PPI發(fā)出警示，PPI可能增加艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。,37,藥物相互作用,1.氯吡格雷，PPI可降低氯吡格雷的藥效，進(jìn)而引發(fā)心血管不良事件的發(fā)生。2.他汀類藥物，PPI可增加他汀類藥物的血藥濃度，繼而可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。3.胃酸促進(jìn)吸收的藥物，如鐵劑、地高辛，PPI可能會(huì)降低其療效。4.經(jīng)肝藥酶代謝的藥物，如華法林、地西泮等，PPI會(huì)延長(zhǎng)這些藥物的半衰期，導(dǎo)致藥效增強(qiáng)。,38,PPI口服制劑的用法,PPI空腹服用，吸收快，生