H7N9人禽流感

人禽流感,鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院 薛揚(yáng),1,流行性感冒：一個(gè)古老而沉重的話(huà)題,流行性感冒（influenza）是人類(lèi)發(fā)病率最高、傳染性最強(qiáng)、危害最大、也最容易被輕視而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的傳染病之一,2,20世紀(jì)流感三次世界性大流行,3,禽流感為何如此受到重視?,幾次全球性暴發(fā)的慘痛教訓(xùn)病毒的變異與整合使人類(lèi)缺乏免疫力與SARS類(lèi)似的呼吸道傳播途徑不容易控制至今缺乏人高致病性禽流感的特效藥物和疫苗,4,什么是人禽流感?,人禽流感（human avian influenza）是由甲型流感病毒（Influenza virus）某些感染禽類(lèi)亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽和呼吸急促，病情輕重不一，嚴(yán)重者可致敗血癥、休克、多臟器功能衰竭以及Reye綜合征等多種并發(fā)癥而致人死亡,5,什么是人高致病性禽流感?,根據(jù)禽流感致病性的不同，可以將禽流感分為高致病性禽流感、低致病性禽流感和無(wú)致病性禽流感最近國(guó)內(nèi)外由H5N1禽流感病毒引起的人禽流感稱(chēng)人高致病性禽流感，發(fā)病率和死亡率都很高，危害巨大,6,病原學(xué),7,流感病毒和禽流感病毒的關(guān)系,流感病毒是正粘病毒科流感病毒屬的一個(gè)成員，由特異的核糖核蛋白抗原區(qū)分為甲、乙、丙三型，均能引起人類(lèi)急性呼吸道傳染病，其中甲、乙型可引起人類(lèi)流感流行，乙、丙型僅能對(duì)人致病，甲型則可對(duì)人、豬、馬、海洋哺乳動(dòng)物和禽致病,禽流感病毒系甲型流感病毒中的一些毒株，某些亞型（H5、H7）對(duì)禽類(lèi)有高致命性，但近年發(fā)現(xiàn)可傳染給人,8,甲型（禽）流感病毒,甲型（禽）流感病毒大多呈球形，直徑80120nm，有囊膜?；蚪M為單股負(fù)鏈RNA，在丙烯酰胺-瓊脂糖-尿素凝膠上電泳可得到8個(gè)基因片斷,依其外膜血凝素(A)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白的抗原性，目前可分為16個(gè)H亞型(H1H16)和9個(gè)N亞型(NlN9),9,H1H3亞型和N1、N2亞型與人流感有關(guān)H5和H7亞型通常只感染禽類(lèi)，其中的一些毒株（以H5N1、H7N7為代表）所引起的禽類(lèi)疾病稱(chēng)高致病性禽流感(high pathogenic influenza)近年發(fā)現(xiàn)禽類(lèi)能將上述毒株傳染給人（主要為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 ），具有啟動(dòng)人類(lèi)新的流感大流行的潛在威脅,10,H5N1禽流感病毒（藍(lán)色小球）正在攻擊、破壞健康人紅細(xì)胞（紅色部分）,11,病毒對(duì)紫外線敏感，加熱551小時(shí)、6010分鐘或煮沸2分鐘即被滅活；對(duì)大多數(shù)防腐消毒藥敏感。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4可保存數(shù)周，在冷凍的禽肉和骨髓中可存活10個(gè)月。在干燥塵埃中可存活2周，存在于口腔、鼻腔和糞便中的病毒由于受到有機(jī)物的保護(hù)，有較大的抵抗力。,12,中間宿主(豬),同時(shí)感染,人流感病毒H3N2,禽流感病毒H5N1,?,人病毒H5N2,人病毒H3N1,人病毒H5N1,禽病毒H5N2,禽病毒H3N1,禽病毒H3N2,流感病毒變異的多樣性(抗原轉(zhuǎn)變),13,流行病學(xué),14,患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽其它禽類(lèi)、野禽或豬也可成為傳染源已有證據(jù)顯示病人也有可能成為傳染源,傳染源,15,野鴨等水棲候鳥(niǎo)攜帶H5N1病毒最多，但它們對(duì)病毒具有免疫力,禽流感病毒易感動(dòng)物,16,家禽如雞、鴨、火雞等對(duì)病毒高度易感，家禽與野生候鳥(niǎo)直接或間接接觸，可能是禽流感暴發(fā)的原因之一,禽流感病毒易感動(dòng)物,17,其它禽類(lèi)有鵪鶉、雉雞、鴿、鷓鴣、鸚鵡、虎皮鸚鵡等，國(guó)外報(bào)道，已發(fā)現(xiàn)帶毒鳥(niǎo)類(lèi)達(dá)88種,禽流感病毒易感動(dòng)物,18,活禽市場(chǎng)可能是禽流感病毒傳播的重要場(chǎng)所,禽流感病毒易感動(dòng)物,19,H5N1,H7N7,H1-16; N1-9,H1N1,H1N2,H3N2,H4N6,H9N2,H7N7,H3N8,H3N2,H4N5,H7N7,H5N1,H3N8,H5N1,H9N2,H4N6,H7N2,H4,5,7,9,10; N1,2,4,7,H3N2,H13N9,保存宿主,中間宿主(主要),中間宿主(次要),中間宿主(次要),H1N1,H2N2,H3N2,H5N1,H9N2,H5N1,H7N7,H9N2,雞,虎,貓,海獅,狗,馬,人,人,鵝,H5N1H5N3H9N2,H5N1,斑頭雁,H5N1,豬,鵪鶉,鯨,野鴨,流感病毒的自然分布及傳播途經(jīng),H9N2,20,候鳥(niǎo)是禽流感風(fēng)險(xiǎn)最大的傳播途徑,野生動(dòng)物很強(qiáng)的活動(dòng)能力本身可加速疫病的傳播，野生動(dòng)物中活動(dòng)能力最強(qiáng)的類(lèi)群是鳥(niǎo)。 鳥(niǎo)類(lèi)遷徙的活動(dòng)范圍具有全球性，它是每年春季和秋季之間，往返于越冬地與繁殖地的一種定期、群集飛遷的生活習(xí)性，在其長(zhǎng)途跋涉過(guò)程中還要中途停歇以補(bǔ)充能量和體力，同時(shí)有可能與家禽接觸，病原交叉感染。 由于鳥(niǎo)類(lèi)具有這種跨國(guó)界的遷徙行為，因此，為可能攜帶的各種病原向外界傳播創(chuàng)造了條件。鳥(niǎo)類(lèi)的這種遷徙行為也是一種風(fēng)險(xiǎn)最大的疾病傳播途徑。,21,主要經(jīng)呼吸道傳播通過(guò)密切接觸感染的禽類(lèi)及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等被感染目前尚缺乏人與人之間傳播的確切證據(jù),傳播途徑,22,什么因素決定流感是否大流行？,流感病毒的變異引起傳播力的改變。當(dāng)一種新的流感病毒出現(xiàn)時(shí)即發(fā)生大流行，它通過(guò)咳嗽和打噴嚏像普通流感一樣非常容易傳播。由于它是一種新病毒，人類(lèi)的免疫系統(tǒng)不具備預(yù)存免疫性。這種情況很可能使感染大流行性流感的人易患比普通流感更為嚴(yán)重的疾病。,23,人群普遍易感12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群,易感人群,24,25,突然暴發(fā)，發(fā)病率高，病死率高季節(jié)性不強(qiáng)，來(lái)源常不明人員和車(chē)輛往來(lái)是傳播本病的重要因素，因擴(kuò)散主要通過(guò)糞便中大量的病毒粒子污染空氣,流行特征,26,臨床表現(xiàn),27,潛伏期極不一致，從幾小時(shí)到幾天，疾病常突然發(fā)生，迅速蔓延，病雞事先往往沒(méi)有任何癥狀就可發(fā)生死亡癥狀變化多端，從隱性至致死性感染，取決于受害的禽種、年齡、病毒、并發(fā)感染和環(huán)境因素等病雞死亡前常表現(xiàn)精神沉郁、身體蜷縮、共濟(jì)失調(diào)、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)和全身中毒癥狀，腫頭，眼瞼周?chē)∧[，肉冠和肉垂腫脹、出血甚至壞死，雞冠發(fā)紫,禽的表現(xiàn),28,29,重型患者病情發(fā)展迅速，發(fā)病1周內(nèi)很快進(jìn)展為呼吸窘迫，肺部實(shí)變體征，隨即發(fā)展為呼吸衰竭，即使接受輔助通氣治療，大多數(shù)病例仍然死亡。還可出現(xiàn)肺炎、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥。,30,感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀感染H7N7亞型的患者常表現(xiàn)為結(jié)膜炎重型患者大多為H5N1亞型病毒感染,不同亞型的臨床特點(diǎn),31,1997年5月9日，香港一健康的3歲男童，突然喉痛、干咳、發(fā)熱，被診斷為咽喉炎并給予抗生素及阿斯匹林，但癥狀未改善。5月15日病童住院，發(fā)熱不退，白細(xì)胞減少（2109/mm3）。5月16日轉(zhuǎn)院，出現(xiàn)呼吸困難、反應(yīng)遲鈍，檢查發(fā)現(xiàn)血氧減少，但胸部X線無(wú)異常，腦部亦無(wú)感染證據(jù)。雖給予輔助呼吸及廣譜抗生素，仍出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰竭及彌漫性血管內(nèi)凝血。,全球首例人禽流感致死性病例的發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò),32,5月21日死亡。尸解顯示：肝、腎微血管脂肪浸潤(rùn)及雷氏癥（Reys syndrome）等流感病變。對(duì)發(fā)病后第10天的氣管抽液進(jìn)行培養(yǎng)，接種于MDCK細(xì)胞及恒河猴L(fēng)LC-MK2細(xì)胞，23天后形成細(xì)胞病變，以單克隆抗體熒光染色法確定為甲型流感病毒，命名為A/Hong Kong/156/97，病毒無(wú)法被H1、H3抗體抑制，只可被A/Tern/South Africa/61（H5N3）抗體抑制，證明為H5亞型。,33,同年8月經(jīng)荷蘭國(guó)家流感中心以及美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心（CDC）先后鑒定為H5N1禽流感病毒。 在隨后的幾個(gè)月中，共有18個(gè)人感染禽流感病毒，其中6人死亡。為了阻止H5N1禽流感病毒進(jìn)一步向人類(lèi)傳播，香港特區(qū)政府宰殺了130萬(wàn)只家雞。這也是目前被認(rèn)為是世界上最嚴(yán)重的一次人禽流感暴發(fā)。,34,中國(guó)第一例成功救治的人禽流感患者賀俊堯,35,實(shí)驗(yàn)室檢查,36,血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重型患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降胸部X線檢查：可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、彌漫性或多灶性浸潤(rùn)，但缺乏特異性。重型患者可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等,常規(guī)檢查,37,禽流感病毒抗體檢測(cè)：采用血凝抑制試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，檢測(cè)發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒抗體滴度，如有4倍或以上升高，有助于回顧性診斷病毒分離：從呼吸道標(biāo)本（鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）中分離禽流感病毒,病原學(xué)檢查,38,病毒抗原及基因檢測(cè)：采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法），檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亞型抗原。還可采用RT-PCR法，檢測(cè)禽流感病毒亞型特異性H抗原基因,39,診 斷,40,診斷依據(jù),診斷依據(jù)：根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，排除其他疾病后，可作出人禽流感的診斷流行病學(xué)史：指發(fā)病前一周內(nèi)曾到過(guò)禽流感暴發(fā)疫點(diǎn)，或與被感染的禽類(lèi)及其分泌物、排泄物等有密切接觸者，或從事禽流感病毒實(shí)驗(yàn)室工作人員。目前不排除與患者有密切接觸者有患病的可能,41,人禽流感診療方案（試行）,醫(yī)學(xué)觀察病例：有流行病學(xué)史，1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。與人禽流感患者有密切接觸史，在1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。疑似病例：有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，采用甲型流感病毒H亞型單克隆抗體在患者呼吸道分泌物或尸檢肺標(biāo)本中查到相應(yīng)特異性抗原，或RT-PCR擴(kuò)增出H亞型基因。確診病例：有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物或尸檢肺標(biāo)本中分離出特定病毒或采用RT-PCR檢測(cè)到禽流感H亞型病毒基因，且雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度恢復(fù)期較發(fā)病初期有4倍或以上升高者。確診的金標(biāo)準(zhǔn)是分離到病毒并得到血清學(xué)證實(shí)。,42,預(yù) 后,大多數(shù)病例預(yù)后良好，病程短，恢復(fù)快，且不留后遺癥。 少數(shù)患者特別是年齡較大、未能早期治療的H5N1感染者，病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡。,43,治 療,44,隔離和對(duì)癥治療,隔離：對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，防止病情惡化及疾病擴(kuò)散。對(duì)癥治療：可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童Reye綜合征。,45,抗病毒治療,應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用抗流感病毒藥物兩類(lèi)藥物： 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 離子通道M2阻滯劑,46,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,通過(guò)抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶來(lái)抑制病毒復(fù)制，同時(shí)減弱病毒的致病力奧司他韋（oseltamivir，達(dá)菲）是目前WHO確認(rèn)和推薦的人禽流感預(yù)防治療藥物，對(duì)禽流感病毒H5N1和H9N2均有抑制作用，對(duì)耐金剛烷胺和金剛乙胺的禽流感病毒仍有效成人每日150mg，兒童3mg/kg，均分2次口服，療程5天本品能減輕流感癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥，而且毒性低，不易引起抗藥性，有較好的應(yīng)用前景越南已發(fā)現(xiàn)達(dá)菲耐藥株,47,離子通道M2阻滯劑,通過(guò)干擾病毒M2離子通道活性來(lái)抑制流感病毒復(fù)制，早期應(yīng)用可阻止病情發(fā)展、減輕病情、加速疾病的恢復(fù)、改善預(yù)后金剛烷胺成人每日100200mg，兒童5mg/kg，分2次口服，療程5天。金剛乙胺用量相同，但每日僅需服1次治療過(guò)程中注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道不良反應(yīng)。老年及有血管硬化者慎用，肝腎功能受損者酌減劑量，孕婦及癲癇者禁用。金剛乙胺的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較為少見(jiàn)長(zhǎng)期使用該類(lèi)藥物易誘發(fā)禽流感病毒產(chǎn)生耐藥性,48,重型患者治療,重型患者入ICU治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持并防止交叉感染積極進(jìn)行氧療，保持患者血氧分壓60mmHg。如低氧血癥不能糾正，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，可采取低潮氣量（6ml/kg）并適當(dāng)加用呼氣末正壓（PEEP）的保護(hù)性肺通氣策略。同時(shí)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，防止機(jī)械通氣的相關(guān)合并癥可短期給予腎上腺皮質(zhì)激素改善毒血癥及呼吸窘迫，同時(shí)采取相應(yīng)措施，防治繼發(fā)細(xì)菌感染及多臟器功能衰竭,49,預(yù) 防,50,監(jiān)測(cè)及控制傳染源,加強(qiáng)禽類(lèi)疾病的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，動(dòng)物防疫部門(mén)應(yīng)立即封鎖疫區(qū)，將高致病性禽流感疫點(diǎn)周?chē)霃?公里范圍劃為疫區(qū)，捕殺疫區(qū)內(nèi)的全部家禽，并對(duì)疫區(qū)5公里范圍內(nèi)的易感禽類(lèi)進(jìn)行強(qiáng)制性疫苗緊急免疫接種。,51,加強(qiáng)對(duì)密切接觸禽類(lèi)人員的監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集標(biāo)本并送至指定實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以明確病原。,52,切斷傳播途徑,發(fā)生禽流感疫情后，應(yīng)對(duì)禽類(lèi)養(yǎng)殖場(chǎng)、市售禽類(lèi)攤檔以及屠宰場(chǎng)進(jìn)行徹底消毒，對(duì)死禽及禽類(lèi)廢棄物應(yīng)銷(xiāo)毀或深埋。,53,醫(yī)院診室要徹底消毒，防止病人排泄物及血液污染院內(nèi)環(huán)境及醫(yī)療用品；醫(yī)護(hù)人員要做好個(gè)人防護(hù)，接觸人禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、戴防護(hù)鏡、穿隔離衣，接觸后應(yīng)洗手。,54,加強(qiáng)檢測(cè)標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)室毒株的管理，進(jìn)行禽流感病毒分離的試驗(yàn)室應(yīng)達(dá)到P3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止醫(yī)院感染和實(shí)驗(yàn)室感染及傳播。,55,保護(hù)易感人群,因禽流感病毒高度易變，目前尚無(wú)商品化的人用H5N1疫苗對(duì)密切接觸者可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施治,56,勤洗手：人禽流