圍手術期處理管理

外科病人的圍手術期管理,外科總論,南京大學醫(yī)學院外科學教研室南京鼓樓醫(yī)院普外科仇毓東,1,學習內容,怎樣看待外科疾病和外科手術怎樣成為一個合格的外科醫(yī)生怎樣掌握圍手術期處理的要點怎樣理解圍手術期管理的進展,什么是外科,通過醫(yī)生的手，并借助器械糾正病理狀態(tài)，改善功能和外形,治療疾病、創(chuàng)傷的同時又會造成創(chuàng)傷，甚至病殘,Hippocrates : First, do no harm,怎樣對待疾病，怎樣對待病人,小李飛刀的故事,William S. Halsted (1852-1922),怎樣看待手術,持續(xù)5小時精細的手術對病人的損傷，要遠遠小于僅半小時的粗糙手術,你心目中的外科醫(yī)生,怎樣成為優(yōu)秀的外科醫(yī)生,豐富的專業(yè)知識，扎實的理論基礎深厚的基本技能，高超的手術技巧縝密的分析能力，果斷的決策能力,普通外科醫(yī)師的三個臺階,第一階段闌尾炎手術、疝修補術第二階段膽囊切除術、胃大部切除術第三階段胰十二指腸切除術、肝移植術,闌尾切除術：外科醫(yī)師的基本手術,疝修補術：解剖學素養(yǎng),胃切除術不僅切除還有重建,膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術,胰十二指腸切除術,肝移植術,圍手術期管理的要點,認真、精確的手術規(guī)劃適應證、禁忌證、手術方案充分、詳盡的術前溝通給患者充分時間考慮，尊重病患的選擇周到、全面的術前準備術前一般準備，合并癥的處理耐心、細致的術后處理,手術適應癥,是否需要手術是否耐受手術怎樣進行手術,認真的術前討論，周密的手術計劃,手術前溝通和知情同意,開顱取涎,刮骨療毒,術前一般準備,適應性鍛煉：咳嗽、深呼吸、大小便輸血和補液胃腸道準備：營養(yǎng)準備特殊情況的處理：發(fā)熱、月經(jīng)等,術前特殊準備,營養(yǎng)不良認識營養(yǎng)不良的危害評估患者的營養(yǎng)狀況選擇合理的營養(yǎng)支持免疫功能局部和全身免疫功能狀況的評估,術前特殊準備,高血壓和心臟病術前評估的重要性處理原則高血壓術前應控制急性心梗6月內不作擇期手術心衰者控制34周后手術心動過緩應放置起博器,對機體的嚴重危害對組織愈合的影響對抗感染能力的影響對代謝功能的影響術前準備的原則改用胰島素控制血糖采用血糖監(jiān)測調整胰島素用量,糖尿病術前準備,手術后監(jiān)護和處理,W（wind）：呼吸系統(tǒng)W（wound）：手術切口W（water）：體液平衡W（vein2）：雙側下肢靜脈,術后處理的一般原則,臥床和起床飲食和補液引流管處理原則切口縫線和切口愈合,引流管的處理原則,選擇合適的引流引流管引流方式觀察和維護拔除和更換,切口愈合,：清潔切口甲狀腺手術：可能污染切口膽囊手術：污染切口膿腫手術,甲級愈合無不良反應乙級愈合紅腫，未化膿丙級愈合化膿，需切開,術后不適的處理,疼痛：注意選擇適當?shù)年囃此幬锇l(fā)熱：注意吸收熱與感染的鑒別消化道不適惡性、嘔吐： 警惕消化道梗阻腹脹： 警惕腹腔感染呃逆： 警惕膈下感染尿潴留,現(xiàn)代外科學的發(fā)展方向,微創(chuàng)外科,精準醫(yī)學的發(fā)展,經(jīng)驗醫(yī)學：同樣的病、不同醫(yī)生、各不相同循證醫(yī)學：同樣的病、不同醫(yī)生、方法一致精準醫(yī)學：同樣的病、同樣醫(yī)生、因人而異,化療,抗HER2治療+化療+內分泌治療,乳腺癌,HER2陰性,激素受體陽性,激素受體陰性,HER2陽性,激素受體陽性,激素受體陰性,Luminal B(HER2+)型,HER2+型,Luminal A型或Luminal B(HER2-)型,基底樣（三陰性）型,抗HER2治療+化療,全部患者均需內分泌治療，大多數(shù)需加用化療,取決于ER，PR，及Ki67的情況而定,St Gallen共識：乳腺癌分型決定治療策略,微創(chuàng)外科進展,機器人手術的進展,精準醫(yī)學和精準外科學,精確的術前評估精密的手術規(guī)劃精細的技術操作精良的圍手術期處理,ERAS （enhanced recovery after surgery）由丹麥外科醫(yī)生Kehlet 系統(tǒng)提出并實施 快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）或快通道外科,Henrik Kehlet,黎介壽. 對快通道外科（ fast track surgery ）內涵的認識。中華醫(yī)學雜志，2007 Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001Wilmore DW.Therapy which enhances surgical recovery: the potential for multimodality, fast-track surgery in the 21st century.Nihon Geka Gakkai Zasshi. 2000,加速康復外科 - ERAS,ERAS的一個核心控制過度炎癥反應ERAS的兩項措施胃腸道管理疼痛管理,術前準備,改善心肺功能：吹氣球、舉啞鈴學習咳痰糾正并存?。汗谛牟　⒙璺喂?jié)制煙酒營養(yǎng)支持口服富含-3脂肪酸的腸內營養(yǎng),術前準備：腸道準備,傳統(tǒng)外科要求：術前禁食12小時，禁飲4小時必要時：無渣流質、抗生素、清潔灌腸術前插胃管,加速康復外科要求術前2小時5%糖水減少術前口渴、饑餓、煩躁；促進胰島素的分泌降低胰島素抵抗術前不插胃管,術后管理：原則和策略,目標液體治療,補液目標：根據(jù)心搏量計算輸液量補液成分：著重膠體液晶體液：擴容差、降低血漿膠體滲透壓、可能導致血小板微泡形成增多，甚至彌漫性血管內凝血膠體液：擴容力強，停留時間長，可改善血壓、血流速度和組織灌注,圍手術期液體管理保持液體的出入平衡適當應用人工膠體制劑可減輕術后炎癥反應,水鈉潴留,心肌氧耗增加,深靜脈栓塞肺動脈栓塞,交感神經(jīng)興奮性增強,肺不張肺炎,促血栓形成,惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻,水電解質代謝異常,內分泌反應,慢性疼痛,心功能影響,肺功能影響,外周或中樞敏化,徐建國等,疼痛藥物治療學2007:264-266;276,術后疼痛對患者的影響,(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射,(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs (排除禁忌癥）(3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA),(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)或配合NSAIDs行靜脈鎮(zhèn)痛或PECA(3) NSAIDs(排除禁忌癥)或與(1)(2)聯(lián)合(4)硬膜外局麻藥物復合阿片類藥物PECA(5)氯胺酮、加巴噴丁、普瑞巴林,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,45,早期進食,24小時內進食促進腸蠕動降低分