小兒嘔吐鑒別診斷

小兒嘔吐的鑒別診斷,1,(一)發(fā)病機(jī)制,嘔吐是一種神經(jīng)反射，過程極為復(fù)雜。由外周各器官和組織接受的外來或內(nèi)源性的生物、物理和化學(xué)的刺激，經(jīng)過體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)或血循環(huán)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在延髓的嘔吐樞(接受來自胃腸道及其他內(nèi)臟神經(jīng)沖動)和在第四腦室底部的后極區(qū)，即化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū) (chemoreceptor trigger zone,CTZ) (接受來自血循環(huán)的化學(xué)和藥物的刺激)，反射信號經(jīng)過迷走神經(jīng)和脊神經(jīng)下傳至各相應(yīng)器官引起嘔吐反應(yīng)。近年研究證明，多巴胺受體在CTZ對嘔吐的介導(dǎo)中有重要作用。CTZ還含有5-羥色胺、去甲腎上腺素、P物質(zhì)、腦啡肽和氨基丁酸等。某些此類內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽均能經(jīng)血液循環(huán)或直接對CTZ作用而引起嘔吐。,2,吞咽活動是指將食物由咽部輸送至胃的運(yùn)動、是一系列由神經(jīng)(體神經(jīng)和植物神經(jīng)、自主和非自主神經(jīng)、中樞和周圍神經(jīng))、肌肉(橫紋肌和平滑肌、隨意肌和不隨意肌)、多相(化學(xué)、物理)活動互相協(xié)調(diào)進(jìn)行的復(fù)雜生理過程。其中任何環(huán)節(jié)的器官性或功能性障礙均可出現(xiàn)吞咽困難或其他異常(包括嘔吐)。,3,通常來自唇、咽、胃腸、膽道、腹膜、心臟、泌尿生殖等系統(tǒng)和器官的刺激，或不適的視覺、嗅覺、聽覺、味覺，甚至疼痛刺激均可經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)為催吐沖動而超越嘔吐中樞的閾值界。此外，有時(shí)精神因素、顱內(nèi)壓升高等刺激亦可引起嘔吐。催吐藥則直接作用于嘔吐中樞。體內(nèi)的異常代謝產(chǎn)物，如糖尿病人酮酸血癥、肝病、尿毒癥等可刺激嘔吐中樞或CTZ而引發(fā)嘔吐。,4,嘔吐反應(yīng)由腹肌、膈肌和肋間肌收縮、腹壓上升、屏氣、心悸、出汗、上段小腸及胃蠕動、下食管括約肌松弛和唾液分泌增加等多種機(jī)能變化組成。噁心常在嘔吐之前發(fā)生。年長兒可有預(yù)感而述咽或腹部不適，有的在一定程度上可受皮層控制。嬰幼兒往往表現(xiàn)出煩躁、做怪臉、打呵欠、面色蒼白、出汗、流涎及不能吸吮拳頭等。早產(chǎn)嬰、足月新生兒和某些小嬰兒因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟常無任何吐前跡象。吐物可自口呼鼻孔同時(shí)噴出，加上吞咽反射和聲門開閉反射不協(xié)調(diào)，嘔吐物極易被誤吸。新生兒還由于胃容量小、身體需液量大，故易攝入過多;胃粘膜對溫度、容量、缺氧及化學(xué)刺激較敏感;經(jīng)常平臥位;食管肌層彈力纖維發(fā)育較差;下食管括約肌發(fā)育欠成熟、His角較鈍等原因，致胃逆蠕動時(shí)胃內(nèi)容物容易自食管逆出。,5,(二)病理生理,由于嘔吐的病因復(fù)雜多樣、嘔吐發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間不同、程度不等和年齡各異，所以，對機(jī)體產(chǎn)生的影響非常懸殊。輕者沒有任何影響，僅一過性不適。長期慢性嘔吐?？芍孪允彻苎住⒌脱萘?、低鉀、低鈉、堿中毒等代謝紊亂。進(jìn)一步則貧血、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育停滯。急重時(shí)可引起水電解質(zhì)平衡紊亂、休克或誤吸、窒息、誘發(fā)心律不劑甚至死亡。因外科原因引起者還可導(dǎo)致消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、休克、敗血癥等嚴(yán)重后果。那些運(yùn)動神經(jīng)功能不良的病兒也極易發(fā)生嘔吐后誤吸，需倍加警惕。,6,清淡、灰白色嘔吐物：這種嘔吐物大都來自食道，稍帶粘性分泌物和咽下的奶水，因食管下端胃賁門不暢而滯留。這種情況;常見于食管閉鎖或狹窄，亦可見于賁門痙攣。如嘔吐物中混有奶塊，并有酸味，說明嘔吐物來自胃，原因很可能是胃幽門狹窄、痙攣或肥厚。黃綠色嘔吐物：這種嘔吐物多來源于膽汁，常提示十二指腸壺腹以下腸腔有梗阻。糞便性吐物：這種嘔吐物是由于食物在小腸內(nèi)停滯時(shí)間較長，經(jīng)細(xì)菌和消化液的作用而產(chǎn)生臭味，常提示低位腸梗阻。血性嘔吐物：如果吐出的是鮮血，就是上消化道的動脈出血;如果是紫褐色的血，則是靜脈出血;如是咖啡色吐物，說明胃內(nèi)有陳舊性出血。胃粘膜脫垂癥或食道裂孔疝也可見嘔吐物帶血。,7,(一)反胃,是指非強(qiáng)制性的消化道分泌液或胃內(nèi)容物自胃或食管流出口外的現(xiàn)象。通常不伴有噁心或強(qiáng)制性的腹肌收縮。反胃可以是生理性的，也可由病理性原因引起。,8,1、生理性,初生數(shù)周的嬰兒進(jìn)級后0.51h左右可見口腔有奶汁(含或不含乳塊)，即通常所稱“溢奶”。嬰兒的食欲、睡眠、精神和體重增長均正常。常無明顯誘因可尋，多于78個(gè)月內(nèi)自然停止無需處理。,9,2、病理性：1)喂養(yǎng)問題,是指由于喂養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)所引起的“嘔吐”。如母乳喂養(yǎng)時(shí)姿勢不正確(如乳頭、乳暈與嬰兒嘴銜接不好、鼻貼近乳房、臥姿不正確等)、射乳過快、奶速過大致嬰兒吮吸及吞咽過快、奶量過多、奶頭內(nèi)陷，吸吮困難人工喂養(yǎng)時(shí)奶溫偏低、奶頭孔直徑過小或奶中熱卡不足又喂次偏少，嬰兒常有非營養(yǎng)性吸吮而致胃內(nèi)有多量氣味，奶后又未立位排出氣體，奶后又未立位排出胃內(nèi)氣體，或奶后給嬰兒做各種護(hù)理(更換尿布、洗澡、喂藥等)。在嬰兒不能咀嚼給固體食物、強(qiáng)迫嬰兒尤其是早產(chǎn)嬰進(jìn)食、哭鬧前后進(jìn)食等均可引起。,10,2)先天性食管梗阻,(1)管腔內(nèi)和管壁性 由由食管本身結(jié)構(gòu)異常所致完全性和不完全性梗阻。先天性食管閉鎖：食管閉鎖可合并或不合并食管氣管瘺，但常易并發(fā)脊椎、肛門、心臟、腎臟和肢體畸形。型(食管近遠(yuǎn)端均為盲端、無食管氣管瘺)、型(食管近端有瘺管與氣管相連，遠(yuǎn)端為盲端，下下胃通)、型(食管近端呈盲端，遠(yuǎn)端有瘺管與氣管相通)、型(食管閉鎖、但上下段各以瘺管和氣管相連)和型(食管通暢，但某處有由下向前上方走行的瘺管與氣管交通) 。其中以型最常見，占90%以上，其次為型，僅占5%7%。,11,先天性食管閉鎖,先天性食管閉鎖病兒有明顯的吞咽困難。生后早期即口吐泡沫、奶汗反流，自口腔或/鼻孔噴出。因奶汗未接觸胃酸，故吐物不含乳凝塊，也不含膽汗。新生我和常因誤吸出現(xiàn)呼吸困難和紫紺，吸“痰”后明顯好轉(zhuǎn)。如此反復(fù)發(fā)作，早期繼發(fā)肺炎而危及生命。診斷主要靠食物內(nèi)插入10號橡皮或硅膠管后攝胸腹立位X線平片。,12,先天性食管狹窄,少見。病因不明，有各種學(xué)說。根據(jù)組織學(xué)可分為三型：即食管壁某段肥厚、膜蹼或隔膜及壁內(nèi)氣管支氣管軟骨殘留。隔膜型者臨床表現(xiàn)可酷似食管閉鎖。食管鏡可以同時(shí)診治。食管狹窄病兒往往在生后數(shù)月添加輔食時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)嘔吐、咽下困難、誤吸、反復(fù)呼吸道感染、體重下降和營養(yǎng)不良等癥狀。X線食管造影和內(nèi)鏡檢查可以診斷。但多見于食管1/3段或下端的食管軟骨殘留常在手術(shù)時(shí)或病理診斷。本病可能伴發(fā)于先天性食管閉鎖。,13,先天性食管重復(fù)畸形,在先天性消化道重復(fù)畸形中其發(fā)病率僅次于回腸。臨床并不少見。可表現(xiàn)為囊腫、管狀或憩室樣。多見于食管下端右后縱隔處。有的與脊髓腔相通而伴發(fā)椎體畸形或髓腔內(nèi)腫物?？珊喜⒏骨粌?nèi)重復(fù)畸形。有時(shí)無任何癥狀，僅在偶爾X線檢查胸部時(shí)發(fā)現(xiàn)腫物。有的以咳嗽、喘鳴、肺炎、咯血和胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀為主訴。約15%病兒表現(xiàn)吞咽困難、惡心、嘔吐、上腹疼痛和便血。依靠X線正側(cè)位胸腹平片、食管造影、B超或彩超、CT、核素及磁共振檢查可手術(shù)前診斷。疑有椎管內(nèi)腫物時(shí)還需椎管造影。注意和淋巴瘤、神經(jīng)源性腫瘤和血管瘤等鑒別。,14,賁門失弛緩癥(賁門痙攣、特發(fā)性食管擴(kuò)張癥),病因不明。有統(tǒng)計(jì)167例兒科病例中 5.3%為新生兒。由食管壁的膽堿能神經(jīng)功能失常，致食管下端肌肉收縮、下食管括約肌壓力上升、食物滯留于食物內(nèi)，逐漸擴(kuò)張，粘膜發(fā)生炎性改變和潰瘍形成。吞咽困難程度不等，進(jìn)行性加重，有時(shí)受精神因素影響。內(nèi)容為不含乳凝塊的奶汁或未消化的食物自食管向口腔反流或吐出，有時(shí)含咖啡色粘液。長久以后，出現(xiàn)消瘦、貧血和營養(yǎng)不良。兒童可訴由消化性食管炎引起的燒心或胸痛。X線照片加鋇餐造影可以診斷。食管鏡檢和測壓法應(yīng)用漸廣。,15,胃食管反流,是指胃、部分十二指腸內(nèi)容物反流入食管的現(xiàn)象。在小兒除部分屬生理性在生后810個(gè)月左右消失外，其他病理性者可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本病是近年國內(nèi)外小兒外科研究的熱點(diǎn)之一。原因復(fù)雜多樣，其中主要是食管下段的食管下端括約肌壓(lower esophageal sphincter,LESP)非正常地持續(xù)降低所致。其他如His角較大、膈肌彈性、腹壓、食管粘膜皺襞、胃容量等因素使食管的抗反流屏障功能降低、食管廓清能力下降，使胃和十二指腸功能異常，發(fā)生胃食管反流，進(jìn)而致食管粘膜炎性改變、潰瘍、出血及狹窄等。,16,有人認(rèn)為50%的GER在新生兒和嬰兒期發(fā)病，其中60%80%生后一周內(nèi)有噴射狀嘔吐，40%有幽門狹窄。吐物可含膽汁和咖啡色血性液。年長兒可有胸骨后灼感、咽下疼痛、吞咽困難及喘鳴、哮喘、窒息和慢性呼吸道感染癥狀。有統(tǒng)計(jì)指出，哮喘病兒的25%80%，慢性呼吸系疾病約46%63%伴有GER!某些與神經(jīng)精神因素有關(guān)的疾病，如腦癱，智力低下，反芻及頭頸、上部軀干不同運(yùn)動姿勢的Sandifer綜合征，某些食管閉鎖術(shù)后都可合并GER。日久，便血、貧血、慢性營養(yǎng)不良、甚至小兒生長發(fā)育遲緩均可發(fā)生。,17,診斷GER的方法中常用的有X線食管及胃鋇劑造影。它可以確診，并分出輕及重型。測定LESP，1.96kpa(20cm H2O)時(shí)有診斷意義。在十二指腸胃反流基礎(chǔ)上發(fā)生的胃食管反流是小兒胃管反流的主要類型之一，空腹及臥位時(shí)的胃食管段雙pH監(jiān)測在病理性反流中診斷意義更大。此外，內(nèi)鏡、同位素掃描及超聲波檢查也有助于綜合判斷和鑒別診斷。,18,食管裂孔疝,本病是較常見的先天性畸形。食管裂孔因膈肌的發(fā)育不良而異常寬大，平臥或腹壓升高時(shí)，胃底、賁門和部分食管上滑入縱隔，造成胃內(nèi)容反流至食管內(nèi)，引起粘膜炎癥、甚至潰瘍和出血，最后形成瘢痕狹窄。病兒嘔吐食物，可含咖啡色或紅色血液。平臥和夜間加重。最終食管狹窄，吞咽困難，貧血和營養(yǎng)不良。呼吸道癥狀，如咳、喘及炎癥均可由誤吸引起，嚴(yán)重時(shí)可呼吸暫停或猝死。診斷主要靠食管和胃的X線鋇劑造影，碘油和泛影葡胺用于幼小嬰兒防止鋇劑誤吸。小嬰兒改半坐位和增加食品粘稠度可使嘔吐明顯減輕。,19,先天性短食管,很罕見。賁門與部分胃底位于縱隔?？梢蚴軌阂鹜萄世щy胃液反流，引起食管炎癥和潰瘍而“嘔”血。X線鋇劑造影才能確診。注意和食管裂孔疝區(qū)別。,20,(2)管腔外性,由食管外先天性疾患致食管受壓。進(jìn)食后出現(xiàn)吞咽困難現(xiàn)象，尤其在進(jìn)食固體食物時(shí)吞咽困難明顯。此時(shí)可有嘔吐、誤吸或窒息?？梢娪谙忍煨匝墉h(huán)包繞食管的病例。臨床少見。,21,3.后天性食管疾?。?1)食管炎癥和狹窄,由于多種先天性和后天性疾病，如胃食管反流、賁門失弛緩癥、肺炎、猩紅熱、白喉、幽門螺桿菌感染、哮喘等致病兒反復(fù)嘔吐、胃酸刺激食物粘膜致炎癥、潰瘍和狹窄。出現(xiàn)反胃或嘔吐的急癥還有常見的幼兒誤服家用堿水、蓄電池內(nèi)堿性液或工業(yè)用強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性液體，致急性食物粘膜或/和肌層損傷，引起炎癥、穿孔或形成狹窄。,22,2)食管異物,如錢幣、別針、魚刺、瓜子、花生、豆類、棗核、塑料玩具等。輕者可致唾液多、下咽不暢和嘔吐：重者可引起胸骨后燒灼感和疼痛，甚至穿孔、膿腫形成、破潰后可成食管瘺。在年幼兒還可因異物向前壓迫氣管而呼吸困難。,23,3)食管后膿腫,病因有咽后壁膿腫向下延伸、各種原因引起的食管穿孔，繼發(fā)膿腫、縱膈淋巴膿腫、氣管切開套管壓迫性潰瘍及脊柱結(jié)核性膿瘍等。因壓迫梗阻、吞咽困難或疼痛而反胃和嘔吐。還有報(bào)告因局部氣管支氣管淋巴結(jié)炎癥后遺粘連，致食管局部擴(kuò)張，假性憩室形成，食物潴留。粘膜炎性改變，引起反胃。,24,4)外傷,食管外傷除異物的原因以外，多屬醫(yī)源性，如內(nèi)鏡檢查和注射治療食管靜脈曲張時(shí)誤傷、插胃腸減壓管或人工通氣時(shí)等。此時(shí)嘔吐物往往呈血性。根據(jù)病史、X線造影及照片不難診斷。食管閉鎖行食管端端吻合術(shù)后胸腔引流管內(nèi)有泡沫狀液體時(shí)，常表示吻合口瘺、病兒口腔也可有泡沫狀粘液反流。,25,5)反芻,國內(nèi)文獻(xiàn)少見報(bào)道。多見于3-4個(gè)月嬰兒將已咽下的食物重新咀嚼后再咽下。他們抬頭，伸舌和下頜，節(jié)律性地咀嚼和吞咽直到出現(xiàn)反流。此時(shí)有的食物溢出口外，有的則被咽下。嬰兒的情緒好并顯得機(jī)敏。家長常以嘔吐或體重不增為主訴。有時(shí)發(fā)生于母親對嬰兒患病的驚恐、壓抑或無法介入時(shí)，智力低下或精神欠正常的嬰兒可表現(xiàn)持續(xù)性反芻。此時(shí)，護(hù)士或他人增加對嬰兒的撫育和愛護(hù)時(shí)可以恢復(fù)。,26,6)其他,當(dāng)腹腔內(nèi)壓力因腫物、腹水、器官增大及呼吸困難吞氣致腸脹氣而升高時(shí)，膈膨升、食管下段或胃扭曲、新生兒麻醉撤離后均可能出現(xiàn)反流或反胃。,27,(二)嘔吐,是指胃或部分小腸內(nèi)容物被強(qiáng)制性地經(jīng)口排出。常伴有噁心并有強(qiáng)力的腹肌收縮。 引起嘔吐的眾多病因又可分為梗阻性、反應(yīng)性和中樞性三大類。前者常為外科性原因，后二者多由內(nèi)科疾病引起。,28,1、梗阻性嘔吐,可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致。1)先天性消化道畸形 包括管腔內(nèi)閉鎖、狹窄或管壁發(fā)育不良或管外壓迫。在新生兒，這是外科性嘔吐的最主要病種。,29,消化道自上而下有食道閉鎖、胃扭轉(zhuǎn)、幽門痙攣、幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜、十二指腸閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良、空回腸閉鎖或狹窄、腸無神經(jīng)節(jié)癥(巨結(jié)腸)、巨結(jié)腸炎緣病、直腸肛門畸形(包括肛門閉鎖或狹窄及有時(shí)合并的直腸泌尿系瘺、直腸陰道瘺、直腸前庭瘺、一穴肛等)及消化道重復(fù)畸形等。此外，小左結(jié)腸綜合征、巨膀胱細(xì)小結(jié)腸腸蠕動不良綜合征少見。還有胃壁肌肉發(fā)育不良合并胃穿孔、胎糞阻塞綜合征、胎糞性腹膜炎臨床上不太少見。胎糞性腸梗阻在我國各民族均罕見。,30,腸壁外壓迫可由先天性十二指腸、空回腸前異常纖維膜或索帶、胎糞性腹膜炎后遺粘連、十二指腸前門靜脈、腸系膜裂孔疝、嵌頓腹股溝斜疝或橫膈疝等病引起。食管裂孔疝也屬于畸形病因造成的不全性消化道梗阻而嘔吐。,31,2)后天性消化道疾病,如腸管或腹腔炎癥后遺粘連、嬰兒常見的急性腸套疊(回盲、回結(jié)或回回型等)、胃腸道異物(毛發(fā)團(tuán)、胃結(jié)石等)及少見的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)早產(chǎn)嬰可見乳凝塊腸梗阻。幼兒可因便秘而引起腹痛和嘔吐，伴有尿潴留?；紫x性腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)則只是由于大中城市內(nèi)化肥的普遍應(yīng)用才變得少見。 由于腸梗阻的病因不同、病程不一(急性或慢性)、性質(zhì)各異(完全性、不完全性或突發(fā)性)及病變位置有別(高位、中位或低位)，所以嘔吐發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、內(nèi)容、顏色及量等臨床表現(xiàn)有明顯差異，其中病因與年齡的關(guān)系緊密。,32,2、反射性嘔吐,多由胃腸道微生物、物理或化學(xué)性刺激引起，有時(shí)為多種因素混合造成。,33,1、內(nèi)科性,(1)吞咽綜合征 新生兒在產(chǎn)程中吞咽羊水、母血、胎糞等引起。生后即吐，多在12天自愈。(2)嬰幼兒呼吸道感染時(shí)鼻咽部粘液引起張口反射，或偶見水腫的懸雍垂或手指入嘴引起。(3)小兒的呼吸和消化道病毒、細(xì)菌、甚至支原體和真菌感染是極為常見的病因。各年齡組的急性上呼吸道感染、肺炎及某些其他傳染病如百日咳時(shí)都可因嚴(yán)重咳嗽致腹壁和橫膈肌肉收縮誘發(fā)嘔吐。消化不良、急性胃腸炎、感染性腹瀉、病毒性肝炎等消化道疾患及新生兒和早產(chǎn)嬰的壞死性小腸結(jié)腸炎時(shí)嘔吐癥狀更為常見，甚至以此為主訴就診。新生兒破傷風(fēng)時(shí)可拒乳嘔吐。(4)過敏性疾患 如添加麩類食物、過敏性紫瘢時(shí)腸痙攣引起。(5)消化性潰瘍 常見幽門螺桿菌感染時(shí)。晚期因潰瘍瘢痕引起幽門梗阻可致明顯嘔吐。(6)食物、藥物及化學(xué)中毒 鍋、吐根、洋地黃、茶堿、水楊酸鹽、麻醉藥撤除時(shí)、碘制劑、芥末、扁豆及腐肉中毒等。給嬰幼兒喂藥時(shí)也要造成嘔吐。(7)代謝及內(nèi)分泌疾患 如腎上腺功能低下、酸中毒、苯丙酮尿癥、果糖血癥、遺傳性酪氨酸血癥、半乳糖血癥等。,34,2、外科性,(1)消化道器官炎癥、穿孔及腹膜炎 如胃或十二指腸潰瘍或外傷、腫瘤引起穿孔、急性闌尾