急性左心衰

急性左心衰,急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。,1,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,急性心力衰竭患者預(yù)后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達60%,已成為65歲患者住院的額主要原因，其中15-20為新發(fā)心衰,病因：CHF急性加重、急性心肌壞死/損傷/血液動力學(xué)障礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、CKD、藥物,一、急性心衰的流行病學(xué),2,二、急性心衰的病因和誘因,1急性心衰的常見病因： (1)慢性心衰急性加重； (2)急性心肌壞死和（或）損傷，如廣泛 AMI、重癥心肌炎； (3)急性血液動力學(xué)障礙。,3,2急性心衰的誘發(fā)因素：(1)可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因：快速心律失常，或嚴(yán)重心動過緩如各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯；急性冠狀動脈綜合征及其機械并發(fā)癥，如室間隔穿 孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血壓危象；心包填塞；主動脈夾層；手術(shù)的圍術(shù)期；感染；圍產(chǎn)期心肌病。,4,(2) 可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：感染，包括感染性心內(nèi)膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支氣管哮喘急性加重；貧血；腎功能不全（心腎綜合癥）；藥物治療和生活管理缺乏依從性；醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療（化療或放療），以及藥物相互作用等；心律失常；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢進或減退；酒精或藥物濫用。,5,三、臨床表現(xiàn),1基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病。年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。,6,2早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15 20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。 繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等； 檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。,7,3急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達30 50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。,8,4心源性休克：主要表現(xiàn)為：(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動力學(xué)障礙：肺毛細血管楔壓18mmHg，心臟指數(shù)2.2 L min-l m-2（有循環(huán)支持時）或1.8 L min-l m-2（無循環(huán)支持時）。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少(900 ng/L，75歲以上應(yīng)1 800 ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率1 200 ng/L。,14,(2)有助于評估嚴(yán)重程度和預(yù)后：NT-proBNP5 000 ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險較高；1 000 ng/L提示長期死亡風(fēng)險較高。(3)灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因為急性冠狀動脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫等均會引起測定值升高。,15,2心肌壞死標(biāo)志物：測定cTnT或cTnI旨在評價是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時可升高35倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴(yán)重程度和預(yù)后。,16,3其他生物學(xué)標(biāo)志物：中段心房利鈉肽前體（MR-proANP，分界值為120 pmol/L）可溶性ST2：反映心肌纖維化半乳糖凝集素一3,17,五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,臨床程度床邊分級 主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)測條件，適用于一般的門診和住院患者。以臨床程度床邊分級為例，自I級至級的急性期病死率分別為2. 2%、10. 1%、22. 4%和55. 5%。,18,急性心衰的臨床程度床邊分級 分級 皮膚 肺部啰音 I 溫暖 無 溫暖 有 寒冷 無或有 寒冷 有,19,六、急性心衰的治療,a：適用于房顫患者伴快速心室率者、嚴(yán)重收縮功能不全者,（一）處理流程,20,（二）一般處理,1體位：2吸氧： 使患者Sa0，95%（伴COPD者Sa0，90%）。鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(12 L/min)開始，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量。面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。,21,3出入量管理： 無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1 500 ml以內(nèi)，不要超過2 000 ml。保持每天出入量負平衡約500 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負平衡為1 0002 000 ml/d，甚至可達3 0005 000 ml/d。35d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時限制鈉攝人 110mmHg的患者通?？砂踩褂?；收縮壓在90 110 mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓 90 mmHg，禁忌使用。,28,硝酸酯類藥物：適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量510g/min，每510 min遞增510g /min，最大劑量為200g /min；或舌下含服0.30.6 mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量510 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。,29,硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0.3g kg-l min-1開始，可酌情逐漸增加劑量至5g kg-l min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過72 h。監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。,30,(4)注意事項：下列情況下禁用血管擴張藥物：收縮壓10 min)，繼以0.3750.750g kg-l min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。,35,左西孟旦：結(jié)合心肌細胞上的TnC促進心肌收縮，該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明顯下降。冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。用法：首劑12g/kg靜脈注射(10 min)，繼以0.1g kg-l min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓20次/min，能配合呼吸機通氣的患者，但不建議用于收縮壓 85 mmHg的患者。氣道插管和人T機械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意