慢性阻塞性肺疾病(COPD)的藥物治療

慢性阻塞性肺部疾病(COPD)的治療,2017-藏 6組 2017.11.26,COPD的治療,一、COPD的一般治療二、COPD穩(wěn)定期的治療三、COPD急性加重期（AECOPD）的治療,一、COPD的一般治療,教育和管理、教育與督促患者戒煙；避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入。、學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等。、了解赴院就診的時機。、社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。,二、COPD穩(wěn)定期的治療,治療原則：減輕COPD患者的癥狀；減少急性發(fā)作的風險和急性發(fā)作的頻率；改善患者的健康狀況和運動耐量；提高生活質量。藥物治療的分類：支氣管舒張劑（2受體激動劑、M受體阻滯劑、茶堿類）、糖皮質激素、其他類藥物。,支氣管舒張劑,系控制慢阻肺癥狀的主要治療措施 用藥原則： 短期按需-緩解癥狀 長期規(guī)則-預防和減輕癥狀 首選吸入劑型；與口服藥相比，藥物不良反應率低。,主要的支氣管舒張劑,2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤類-茶堿,短效：沙丁胺醇、特布他林,長效：福莫特羅、沙美特羅、茚達特羅,短效：異丙托溴銨,長效：噻托溴銨,（一）2受體激動劑,短效2受體激動劑，霧化吸入，數(shù)分鐘內起效，療效持續(xù)45小時，按需使用。長效福莫特羅，13分鐘起效，作用持續(xù)12h以上，日兩次，更有效，使用方便。優(yōu)點：起效快，有抗炎作用（長效短效）；缺點：耐受性差；反跳性支氣管收縮；心血管副作用大； 增加支氣管對組胺的敏感趨勢。,（二）M受體阻滯劑 ：,異丙托溴銨氣霧劑，開始作用時間較沙丁胺醇慢，但持續(xù)時間長，可維持68h，日34次，ADR小。噻托溴銨，選擇作用于M3和M1受體，作用長達24h以上，日一次，長期使用，改善呼吸困難，減少急性加重頻率。優(yōu)點：支氣管舒張作用強；維持時間長；對血管影響小。缺點：起效慢。,（三）茶堿類：,緩釋型或控釋型茶堿日12次口服，對治療慢阻肺有一定效果。藥物相互作用：同時應用西咪替丁、大環(huán)內酯類藥物、氟喹諾酮類和口服避孕藥等可增加茶堿的血藥濃度。注意不良反應的發(fā)生。優(yōu)點：因與M受體阻滯劑在COPD中有協(xié)同作用，故可選擇性聯(lián)合使用。缺點：舒張支氣管作用弱。,穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應用,支氣管舒張劑在COPD癥狀治療中起主要作用；首選吸入療法；選擇2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿或合用取決于藥物的供應和個人對治療的反應（癥狀和副作用）短效支氣管舒張劑可以按需給藥以預防或減輕癥狀；長效支氣管舒張劑使用更方便；與單獨增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用,糖皮質激素,吸入激素和2受體激動劑聯(lián)合應用較分別單用的效果好現(xiàn)有布地奈德福莫特羅、沙美特羅氟替卡松兩種聯(lián)合制劑不推薦對慢阻肺者采用長期口服激素及單一吸入激素治療,其他藥物,祛痰藥：使黏痰易于排出，常用藥物有氨溴索、乙酰半胱氨酸等；抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可降低疾病反復加重的頻率；免疫調節(jié)劑：對降低急性加重的嚴重程度作用未得到確證，不推薦作為常規(guī)使用。,二、COPD急性加重期的治療,治療原則：1、加強解痙止喘化痰等改善通氣的治療2、積極判斷是否給予有效抗生素治療,改善通氣治療：支氣管舒張劑,增加劑量或給藥次數(shù)；聯(lián)合使用2 受體激動劑和抗膽堿能藥物；改善臨床癥狀和肺功能，應積極應用霧化吸入療法。如有必要加用靜脈用茶堿類藥（僅適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者，不良反應較常見。）。,常用短效支氣管舒張劑霧化溶液：,吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5mg/ml，霧化給藥。問歇性用法每日4次。成人每次0.51.0ml(2.55.0mg硫酸沙丁胺醇)，用生理鹽水稀釋至2.02.5ml。稀釋后的溶液由患者通過適當?shù)尿寗邮絿婌F器吸入。異丙托溴銨溶液,可使用普通的霧化吸入器。在有給氧設施情況下，吸入霧化液最好在68 L/min氧流量的條件下給予霧化吸入。用量應按患者個體需要做適量調節(jié)，通常成人每次吸入500g/2ml。,糖皮質激素,AECOPD住院患者在應用支氣管舒張劑的基礎上，可加用糖皮質激素口服或靜脈治療以加快患者的恢復，并改善肺功能和低氧血癥，還可能減少早期復發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時間。目前AECOPD的糖皮質激素的最佳療程尚沒有明確，現(xiàn)推薦使用潑尼松3040mg/d，療程1014d。注意：單獨應用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此霧化吸入布地奈德不宜單獨用于治療AECOPD，需聯(lián)合應用短效支氣管擴張劑吸入。,抗菌藥物的應用抗菌藥物的應用指征：,在AECOPD時，以下3種癥狀同時出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿；嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。 3種癥狀出現(xiàn)2種加重但無痰液變膿或者只有1種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD一般不建議應用抗菌藥物。,慢阻肺癥狀加重，特別是有膿性痰時，應積極予抗生素治療。,抗菌藥物的類型：,臨床上應用抗菌藥物的類型應根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。對于反復發(fā)生急性加重、嚴重氣流受限和需要機械通氣的患者應該做痰培養(yǎng)，因為此時可能存在革蘭氏陰性菌感染，并出現(xiàn)抗菌物耐藥。,抗菌藥物的應用途徑和時間：,藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥)，取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為510d，特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間。,在出入量和血電解質監(jiān)測下適當補充液體和電解質；注意維持液體和電解質