臨床輸血學

1,臨床輸血學,新鄉(xiāng)醫(yī)學第三臨床學院臨床檢驗教研室王巍東,2,？ 輸血美容,“近年來確有一種所謂的輸血美容PRP美容法確實已在包括廣州等大城市中的不少美容機構中悄然興起?！?一個療程三五次，每次幾千元，但其操作方式很簡單：從受者手上抽出一定量的靜脈血，用機器分離出高濃度的血小板血漿再注射到相關部位。,3,？輸血越新鮮越好,某些病原體在保存血中不能存活：梅毒螺旋體在4保存的血液中存活不超過48小時，而瘧原蟲則保存2周可部分滅活；輸注保存血以便有充分時間對血液進行仔細檢測、嚴格篩查；新鮮血中的各種成分抗原性強，易引起輸血反應；其中有大量存活淋巴細胞，可增加發(fā)生“移植物抗宿主病”危險,4,？親屬獻血，方便又安全,有基因遺傳關系的親屬，即：父母親及所生子女，發(fā)生輸血相關性移植物抗宿主?。═ransfusion associated graft-versus-host disease， TA-GVHD）可能性明顯增大（通常發(fā)病率為0.1%1%），一級親屬，即父母與子女間，發(fā)病率要高1020倍；丈夫也不能給妻子輸血，盡管他們沒有血緣關系。這是因為妻子接受丈夫血液后，會產生針對其血型抗原的抗體。懷孕后抗體可以到達胎兒體內，胎兒就可能會發(fā)生新生兒溶血病。,考試規(guī)定,5,總學時 30學時，理論 15 學時，實驗 15學時 ，學分1分理論70分，實驗30分。理論試卷1000.7=70分，實驗平時實驗報告30分/次，實驗總成績100分0.3=30分,授課內容：,6,緒論及輸血安全和管理免疫血液學（血型系統(tǒng)）血液成分制備及病毒滅活臨床輸血 輸血不良反應及相關傳染病,緒 論 Transfusionology Exordium,7,一、輸血醫(yī)學的定義二、輸血醫(yī)學的發(fā)展史三、輸血發(fā)展的領域和趨勢,一、定 義,8,輸血（Blood transfusion） 將體外的血液有型成分和血漿增量劑經過血管滴注病人體內的過程。 補充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增進機體免疫力和凝血功能。,天然或人工合成的高分子物質制成的膠體溶液，可以代替血漿擴充血容量。目前常用的和副作用較少的是右旋糖酐和羥乙基淀粉等。,誰用了你的血液？,9,10,輸血醫(yī)學 圍繞將供血者血液或血液制品輸注給受血者進行救治這一中心目的，進行研究、開發(fā)和應用，從而保證臨床輸血的安全性和治療效果的學科。,一門獨立的臨床醫(yī)學學科又是一門交叉性的學科，與多種學科有關。,11,中國醫(yī)學科學院輸血研究所畢業(yè)生2014年需求計劃,輸血發(fā)展中有幾個重要的事件,12,1.血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)3.人血輸給人5.輸血方法的改進7.血型的發(fā)現(xiàn)9.成分輸血的開端與發(fā)展,2.動物血輸給人4.清毒方法的建立6.抗凝劑保養(yǎng)劑的應用8.血庫的建立10.血傳性疾病的檢測,二、輸血的發(fā)展史Transfusion phylogeny,體液學說與放血療法,13,英雄豈止流血在戰(zhàn)場今天的遺跡,Hippocrates460-377, BC,華盛頓17321799美國第一任總統(tǒng),血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)與嘗試,14,從動物實驗中觀察到血液在體內按一定途徑運動,英國醫(yī)生 威廉哈維（15781657）,輸血療法被冷落了一個半世紀,1667年，法國丹尼斯將280ml的小牛血輸入瘋病患者莫里體內,證明輸血能夠挽救生命,1665年，用鵝毛管將健康狗動脈與瀕死狗靜脈相連接,人與人之間的輸血,15,宗教首次輸血是在1492年羅馬教皇八世身上進行,他被輸入猶太男孩們的血液以存活運用1817-1818年，James Blundell把健康人（丈夫）血輸給大出血的產婦,11例實驗中5例成活,James Blundell 1770-1878,早期輸血失敗的主要原因,16,不知道血型輸血器材不消毒不知道如何抗凝不知道精確測量輸血量,17,血型的發(fā)現(xiàn),Karl Landsteiner(1868-1943)1930年被授予諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。為了紀念他，世界衛(wèi)生組織、紅十字會與紅新月會國際聯(lián)合會、國際獻血組織聯(lián)合會、國際輸血協(xié)會將2004年6月14日（卡爾蘭茨泰納生日）定為第一個“世界獻血日”。,1901年，維也納的一位年青病理學家，美籍奧地利科學家、免疫學家、內科醫(yī)生蘭士臺納發(fā)現(xiàn)了人類ABO血型。1927年，蘭德斯泰納與美國免疫學家菲利普.列文共同發(fā)現(xiàn)血液中的M，N和P因子，導致此后MNS血型系統(tǒng)的發(fā)展。1940年，蘭德斯泰納和英國醫(yī)師威納（Wiener）又共同發(fā)現(xiàn)了血液中的RH因子。,18,輸血器具的發(fā)明,1908年3月，卡雷爾博士創(chuàng)立的血管吻合術，一時之間也成為輸血療法中的被競相模仿的技術手段，雖然很難掌握。卡雷爾還與飛行家林白共同發(fā)明了通過體外循環(huán)支持器官的裝置。因此于1912年榮獲諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。,卡雷爾（Alexis Carrel）18731944紐約洛克菲勒醫(yī)學研究所的法國外科醫(yī)生,19,血液抗凝血庫的建立,18世紀至19世紀中葉，Hewson發(fā)現(xiàn)了中性鹽的抗凝作用，并作過多種試驗，因毒性大，未能應用。20世紀初，Hustin提出枸櫞酸加葡萄糖稀釋血液。 為改進輸血，使受血者能輸入全血，英國產科醫(yī)生Hicks首次使用磷酸鈉抗凝劑，隨后瑞士生理學教授 Arthus 改用草酸鹽作抗凝劑。1915年紐約馬爾他.西奈山醫(yī)院的外科醫(yī)生Lewisohn博士發(fā)現(xiàn)0.2%的檸檬酸既可以防止血液凝固又對人體無害。后于1943經Loutit和Mollison研制成ACD, 使用至今，為血庫系統(tǒng)的建立奠定了基礎。,理查德.萊文森（Richard Lewisohn 1875-1961 ）,20,第二次世界大戰(zhàn)促進了輸血的發(fā)展,失血是戰(zhàn)場死亡的主要原因朝鮮戰(zhàn)場上90的士兵死于沒有及時輸血,新的問題,21,1 臨床經常發(fā)現(xiàn)一些患者在輸注了ABO相合并且是通過了配血試驗的血液，仍然發(fā)生了致命的輸血反應。 2 新的輸血方式血液傳染病。,22,Coombs試驗,1945年，Robert Royston Amos Coombs教授與Robert Rupert Race和Arthur Ernest Mourant博士描述了抗人球蛋白試驗一類以前未知的血型抗體“不完全抗體”被檢測出來解釋了一部分以前無法解釋的病因和輸血反應。,ROBERT ROYSTON AMOS (ROBIN) COOMBS FRS (1921-2006),23,1960年 Bacter 發(fā)明了用于輸血的塑料袋。為自體血回輸、成分輸血提供了條件。,輸血塑料袋的發(fā)明,24,自體血回輸,早在1818年布倫道爾就曾為1例產后大出血的婦女回輸了收集的自身血液而獲得了成功。1874年Highmore將此輸血方法廣泛用于產后出血的治療，并首次提出了術中自體血回輸這一新的輸血方式。早期使用簡單的血液收集器，用紗布過濾后即回輸。1965-1970年克萊本夫等設計了第二代收集器Bentley-ATS100，該裝置比較復雜，有產生氣栓的缺點，需有專人管理。1970-1976年第三代產品Sorenson自體輸血器問世。80年代后第四代產品Haemonetics Cell Saver裝置問世，它包括旋轉泵、儲血器、離心器和清洗器4個部分。,25,成分輸血,從20世紀50年代初期開始，陸續(xù)發(fā)明了從血液中分離紅細胞、白細胞和血小板的技術，采取“缺什么補什么”的原則，使臨床輸血更加科學合理。,人造血研究,26,輸血感染；血液供應有限；血液不能無限期地儲存室溫中存儲一至三年；不必考慮血型是否吻合；立即達到100%運送氧氣的作用。全氟化碳（perfluorocarbons，PFCs）、納米級(nanodimension)人造紅血球、人造血紅蛋白方向、干細胞。,27,艾倫醫(yī)生警告人們當心肝炎（hepatitis）,注射和輸血可以傳播黃疸輸血可以傳染乙型肝炎職業(yè)獻血員的肝炎發(fā)病率比志愿獻血員高10倍以上。兩種血源攜帶肝炎病毒的機率相差 3倍。,Dr. J. Garrott Allen (Former Professor of Surgery, Stanford University),28,現(xiàn)代人類的災難艾滋病,19821983年 發(fā)現(xiàn)獲得性免疫缺陷綜合癥 AIDS（Acquired Immunodeficiency Syndrome）。,29,經血傳播疾病的篩查與病毒滅活,1947年 美國開始檢測獻血者梅毒1971年 檢測乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg ）1985 年檢測艾滋病病毒抗體（HIV1）1992年 檢測HIV 1/2 抗體1989年 檢測人類T淋巴細胞白血病病毒（HTLV1）抗體1990年 檢測丙型肝炎病毒(HCV)抗體1999 年開始采用核酸擴增技術（NAT） 檢測HIV和HCV，2003 年用NAT檢測 西尼羅病毒（WNV）。2004 年開始檢測血小板中的微生物。在世界部分地區(qū)已經應用亞甲藍光化學方法滅活血漿中的病毒；其他血液成分中的病毒滅活正在進行臨床試驗。 現(xiàn)有檢測標準和方法下，沒有絕對安全的血液,30,白求恩：中國輸血的先驅,1938年6月，白求恩在五臺縣松巖口軍區(qū)后方醫(yī)院第一次講授了輸血技術。1939年元旦之后，在靈丘縣楊家莊醫(yī)院組織建立了一支自愿義務獻血隊。每天都有十幾名群眾在醫(yī)院等候獻血，隨抽隨輸，充分保證了手術用血，白求恩譽之為“人民血液銀行”,31,易見龍：中國血庫第一人,美國醫(yī)藥助華會經兩年籌備，1943年正式接受捐贈，1944年7月12日血庫在金碧路昆華醫(yī)院開幕典禮1952年易見龍會同沈克非等人赴沈陽籌建中心血庫，并對軍醫(yī)進行了專業(yè)培訓。血庫設備及凍干血漿制備技術處當時醫(yī)學最前沿,（1904-2003）,我國輸血事業(yè),32,1944年 我國第一個凍干血庫中心在昆明建立1947年 我國第一個醫(yī)院血庫在南京建立1953年 我國第一個大型中心血庫在沈陽建立1958年 我國第一個規(guī)范性血站在天津建立,60年代末 檢測肝炎相關抗原HAA ( hepatitis associated antigen)；乙肝表面抗原 HBSAg（hepatitis B Surface antigen)1985年 檢測人類免疫缺損病毒-艾滋病病毒HIV199091年 開始檢測丙型肝炎病毒HCV,33,三、輸血發(fā)展的主要領域和趨勢挑戰(zhàn) 進一步提高輸血安全性 輸血的規(guī)范化和信息化管理 合理用血和成分輸血 無償獻血 輸血新技術和血液制品開發(fā) 。,1. 安全輸血,34,輸血是現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分，是臨床救治傷病員的重要措施可補償受者相應成分或功能的不足，以挽救生命或緩解癥狀。,輸血可能傳播傳染病病原體的問題輸血不良反應問題,35,近年來，國際（歐洲和AABB）輸血安全工作重點已經由血站向醫(yī)院臨床輸血方向轉移,據(jù)統(tǒng)計，輸注一單位血液感染HCV或HIV的危險性大約為1/106(百萬分之一)，而錯誤輸血的危險性為1/1031/104（千分之一萬分之一）因醫(yī)院輸血管理和技術業(yè)務水平產生的輸血反應和致死率危險性遠遠超過HCV和HIV,36,Overview of 124 severe-risk reportsreceived by DART during the first 6 years.,2.輸血的規(guī)范化和信息化管理,37,1998年10月正式實施中華人民共和國獻血法 2012年重新頒布醫(yī)療機構臨床用血辦法 2012年重新發(fā)布血站技術操作規(guī)程（2012版） 2014年1月1日，浙江省實施中華人民共和國獻血法辦法修訂后正式施行,寧波曉慧事件,38,中華人民共和國獻血法對獻血者權益，特別是其身體受到損害后的賠償問題未能作出明確規(guī)定 。,獻血年齡從18-55周歲，放寬至17-60周歲,獻血人群不明確,用血報銷太煩瑣。,39,2.輸血的規(guī)范化和信息化管理,40,1998年10月正式實施中華人民共和國獻血法 2012年重新頒布醫(yī)療機構臨床用血辦法 2012年重新發(fā)布血站技術操作規(guī)程（2012版）2014年1月1日，浙江省實施中華人民共和國獻血法辦法修訂后正式施行,41,血站操作流程,2.輸血的規(guī)范化和信息化管理,42,1998年10月正式實施中華人民共和國獻血法 2012年重新頒布醫(yī)療機構臨床用血辦法 2012年重新發(fā)布血站技術操作規(guī)程（2012版）2014年1月1日，浙江省實施中華人民共和國獻血法辦法修訂后正式施行,43,凡符合健康檢查要求的多次獻血者主動要求獻血的，年齡可以延長至六十周歲。 建立團隊獻血應急名庫。在庫存血液不足或臨床急需用血時，經本級衛(wèi)生行政部門同意，啟用團體獻血應急名庫；有關部門、單位應當立即動員團體獻血應急名庫中的人員參加。 加強對獻血者的人文關懷和激勵 榮獲國家無償獻血奉獻獎（銅獎4000毫升，銀獎6000毫升，金獎8000毫升）的獻血者，憑相關證件可以免費游覽政府投資主辦的公園、旅游風景區(qū)等場所，到非營利性醫(yī)療機構就診免交門診診查費，免費乘坐城市公共交通工具。 設立關愛基金：縣級以上人民政府根據(jù)本地實際，設立獻血關愛公益性專項資金，用于對獻血者的關愛和無過錯用血感染人員的救助。,3.合理用血和成分輸血,44,合理用血就是嚴格按照輸血指征給病人進行輸血治療，避免一切不必要的輸血。成分輸血是將血液的各種成分加以分離提純，依據(jù)病情需要輸注有關的成分。,臨床合理用血案例,45,李，1995年3月25日在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺，考慮為“羊水栓塞”，血壓曾一度下降至70/30mmHg，經對癥處理病情好轉，術后輸血400mL。 1995年4月2日痊愈出院。2005年8月22日體檢發(fā)現(xiàn)HCV抗體陽性、肝功能異常，診斷為“病毒性肝炎（丙型）慢性（輕度）”。,案例,46,原告認為其感染丙肝系被告醫(yī)院輸血所致，要求被告醫(yī)院賠償。被告醫(yī)院認為其在為原告輸血過程中不存在過錯，故申請對其醫(yī)療行為是否存在過錯進行司法鑒定。,鑒定意見,47,1.據(jù)被告醫(yī)院住院病例記載：產婦李，38歲，第一胎足月，為高齡產婦，術前血色素91g/L，剖宮產終止妊娠，術中胎兒娩出后，產婦自覺胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓70/35mmHg, 診斷：羊水栓塞，急配血400 ml，此時有輸血特征，但被鑒定人輸血時為血壓恢復正常3小時30分鐘后，即輸血時，病情平穩(wěn)，血壓正常，且術中、術后病程描述出血為350ml ，輸血特征不明顯，此次輸血欠妥。,鑒定意見,48,2.被鑒定人輸入的血源來自市紅十字血液中心，血液來源合法，輸血操作無差錯。,4. 無償獻血,49,獻血形式職業(yè)獻血 高危人群，社會底層義務獻血 有代替存在，合格率75%無償獻血 合格率95%,各人群和獻血員病毒陽性率差異,50,有償或職業(yè)供血者 為了獲得金錢或其他報酬而獻血的供血者。無償(志愿、固定)獻血者獻血時沒有任何壓力，血液質量可能更接近低危獻血者國家標準。他們可能更愿意經常性獻血，這對建立穩(wěn)定的獻血者隊伍、保證充足的血液供應尤為重要。,低危獻血者,51,傳播輸血傳染病危險性低的獻血者。至少獻血3次并保持每年至少獻血一次的人(或一有電話聯(lián)系就前來獻血的人)稱為固定（重復）獻血者。固定獻血者通常被認為是低危獻血者。,WHO血液安全戰(zhàn)略,52,建立受國家調控具有質量體系的輸血服務機構。僅從低危人群的無償獻血者采集血液。嚴格進行輸血傳播傳染病的篩查。通過臨床合理用血減少不必要的輸血。,53,國家提倡無償獻血和特殊獻血 特殊獻血包括HLA同型獻血、稀有血型獻血（RhD抗原陰性者）、缺乏IgA抗原的人獻血，專供含有IgA抗體陽性患者輸用；試劑獻血（提取抗體制備試劑）、特異抗體獻血（含有乙肝、D抗體、麻疹、白喉等抗體獻血，其血液可以制備特異免疫球蛋白，供臨床應用）、造血干細胞獻血（骨髓與外周血）、自體獻血、臍帶血。,54,*根據(jù)中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理方法及衛(wèi)生部臨床輸血技術規(guī)范的規(guī)定，二級以上醫(yī)院應設置獨立輸血科(血庫)。,附：醫(yī)院輸血科(血庫)的功能和職責,55,(一)輸血科(血庫)的功能,56,負責臨床用血的計劃申報、血液貯存，配血發(fā)血。負責臨床用血的技術指導。負責臨床用血制度的檢查，確?？茖W合理用血措施的實施，為臨床的安全輸血服務。,57,1認真執(zhí)行醫(yī)療機構臨床用血管理方法和臨床輸血技術規(guī)范 2認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院臨床輸血管理委員會(或領導小組)的決定，指導全血或成分血的合理使用，保證輸血安全 3根據(jù)臨床用血申請做好用血計劃報血液中心(中心血站)，并按計劃領取所需血液、血成分,58,4做好全血或成分血的貯存與質量觀察5輸血前的血液免疫學檢查6發(fā)血7臨床輸血會診8輸血反應的檢查、統(tǒng)計分析與上報9宣傳和推廣輸血新技術10積極宣傳與貫徹無償獻血制度11輸血醫(yī)學的科研與教學,臨床輸血會診內容,59,1、 需大量輸血患者，大于2000毫升者；2、 器官移植的輸血；3、 儲存及回收式自體輸血；4、 發(fā)生輸血引起的遲發(fā)性溶血性輸血反應及移植物抗宿主病等；5、 稀有血型導致輸血困難者；6、 臨床醫(yī)師提出輸血替代或去除治療所要達到的效果及要求者；7、 產科及兒科的特殊及復雜輸血；,(二)輸血科(血庫)的技術操作規(guī)程,60,1ABO和Rh(D)血型鑒定。 2紅細胞不規(guī)則抗體篩選與抗體特異性鑒定。 3交叉配血(鹽水介質、酶介質，聚凝胺介質試劑法、抗人球蛋白法及微柱凝膠法)。 4唾液中ABH血型物質的測定。,61,5吸收放散試驗。 6抗人球蛋白試驗。 7貯存式自身輸血規(guī)程。 8血液質量檢查規(guī)程。,(三)輸血科(血庫)的職責,62,1全血及血液成分的運輸 2領取或接收血液和成分后，要外觀檢查合格、血袋密閉良好、標簽填寫齊全清楚、包裝合格、數(shù)量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。禁止接受不合格的血液入庫。,63,3血液按品種、規(guī)格分類貯存。 4貯血室周圍無污染源，定期消毒。 5血庫冰箱內嚴禁存放其他物品，以防止血液污染。 冰箱內空氣每月培養(yǎng)一次，無霉菌生長，一般菌落8CFU10分鐘。,64,6、接受由醫(yī)護人員送來的輸血申請單和樣本 。核查受血者姓名、性別、年齡、血型、住院號或門診號、臨床診斷、輸血史、妊娠史、申請輸血的品種、數(shù)量、預定輸血日期、血常規(guī)、血清免疫學檢測結果、醫(yī)生簽章