OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥麻醉

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥病人手術(shù)的麻醉,1,阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）系指患者睡眠時周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗阻。此類患者圍術(shù)期潛在有發(fā)生上呼吸道梗阻的危險，且多伴有高血壓或心臟病，該類患者應(yīng)列為麻醉的高?；颊?。,2,流行病學(xué),流行病學(xué)調(diào)查顯示我國OSAHS的患病率在4%左右。不幸的是，約有80%95%的OSA 患者在手術(shù)前并沒有能夠被診斷出來。因此，麻醉科醫(yī)師必須掌握OSA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,3,診斷,睡眠過程中，在有通氣努力的情況下，如呼吸氣流停止10s/次以上，每小時發(fā)作5 次以上，或呼吸氣流較正常下降50%并伴有血氧飽和度（SpO2）下降超過4%。,4,癥狀：打鼾、呼吸暫停、反復(fù)憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力減退等；體格檢查: 肥胖、短頸、鼻息肉、鼻甲肥大、扁桃腺肥大、懸雍垂肥大、軟腭低垂、咽腔狹窄、舌體肥大、下頜后縮及小頜畸形；,5,肥胖，頸圍大，舌體肥大,下頜小,6,發(fā)病機制,OSAHS的病理生理學(xué)特征為睡眠高阻力性呼吸，高阻力的形成歸結(jié)為上氣道解剖學(xué)狹窄和咽部肌肉功能異常。解剖學(xué)的狹窄包括先天的異常和后天繼發(fā)的改變。咽部肌肉功能異常包括肌肉本身和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性影響。,7,發(fā)病機制,睡眠時胸腔負(fù)壓增加和咽部擴張肌收縮活動減弱或消失，使上氣道解剖狹窄進一步加重，直至完全閉合。,8,正常人睡眠時呼吸道通暢,9,睡眠低通氣者的呼吸,上氣道解剖狹窄在睡眠時因咽部擴張肌的松弛而進一步加重呼吸道的狹窄,10,呼吸暫停者的呼吸,11,OSAHS導(dǎo)致多系統(tǒng)損害,12,睡眠時反復(fù)出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，還可引起肺動脈高壓、肺心病，窒息時呼吸道負(fù)壓增加，可引起輕度負(fù)壓性肺水腫。缺氧刺激促紅細(xì)胞生成素增高，可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多癥，使血液粘滯性增高，促發(fā)或加重血栓形成 。,13,困難氣道的評估,OSA 患者圍術(shù)期的最主要危險是不能確保呼吸道通暢 70%90%的OSA 患者體形肥胖，且可伴有上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常，全麻誘導(dǎo)及給予肌松藥后可使肌張力下降,上呼吸道塌陷，導(dǎo)致聲門暴露非常困難，對此必須有充分的認(rèn)識 。,14,對所有OSA 患者，均應(yīng)將其視為困難氣道患者。對擬行氣管插管全身麻醉的患者，應(yīng)精心設(shè)計氣道處理方案，了解雙側(cè)鼻腔的通暢情況，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的氣道管理器具（纖維支氣管鏡、喉罩、特殊氣管插管設(shè)備、緊急氣管切開裝置等）。,15,重要臟器功能評估,應(yīng)注意對OSA 患者心血管系統(tǒng)（合并高血壓、心律失常及冠心病等）、呼吸系統(tǒng)（肺功能檢查、屏氣試驗等）及腎臟等其他臟器功能認(rèn)真進行評估，同時進行相應(yīng)的治療，使受損器官達(dá)到最佳功能狀態(tài) 。,16,術(shù)前用藥,OSA 患者對各類中樞抑制藥均較敏感，使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等危險，故術(shù)前應(yīng)慎用。,17,1、OSA 患者行非OSA 相關(guān)的矯治術(shù)麻醉選擇：與全身麻醉相比，如果區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果佳，應(yīng)列為首選。使用區(qū)域阻滯時，如需合并給予鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的通氣和氧合狀態(tài)。,18,區(qū)域阻滯復(fù)合深度鎮(zhèn)靜對OSA 患者帶來的危險遠(yuǎn)高于氣管插管全麻，所以，對于手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、出血多、伴有大量體液丟失及轉(zhuǎn)移的手術(shù)以及對患者呼吸、循環(huán)功能影響大的手術(shù)（如心、胸和神經(jīng)外科手術(shù)），仍以選擇氣管插管全麻為宜。,19,懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）是目前手術(shù)治療最常選術(shù)式，適于口咽部狹窄的患者。 其近期療效可達(dá)80。OSA 患者行顎咽成形手術(shù)（UPPP）應(yīng)首選經(jīng)鼻腔氣管插管。,20,懸雍垂腭咽成形術(shù)UPPP,21,呼吸道管理,遇經(jīng)鼻氣管插管困難時，應(yīng)盡早使用纖維光導(dǎo)喉鏡或氣管鏡引導(dǎo)。為減輕患者的緊張和恐懼心理，常輔用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，但用量一定要控制，提倡咪達(dá)唑侖0.51mg 分次給藥，保持清醒鎮(zhèn)靜水平，同時可輔助適量芬太尼1g/kg。,22,呼吸道管理,如患者使用鎮(zhèn)靜藥后出現(xiàn)缺氧、掙扎、牙關(guān)緊閉，應(yīng)立即給予丙泊酚、非去極化肌肉松弛藥控制患者，同時使用視可尼喉鏡或喉罩，盡快建立人工通氣道，必要時應(yīng)及時行快速氣管造口（切開）術(shù)。切忌猶豫不決、抱僥幸心理等待患者蘇醒。,23,呼吸道管理,拔管時以采用頭高位為宜，患者應(yīng)該定向力完全恢復(fù)、對指令有反應(yīng)，嗆咳和吞咽反射恢復(fù)和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)（抬頭實驗5s、VT8ml/kg、PetCO245mmHg）。,24,呼吸道管理,OSA 患者矯正術(shù)后，因麻醉藥的殘留作用、口腔內(nèi)的分泌物、創(chuàng)面滲出、出血和水腫，導(dǎo)致拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險性很高，應(yīng)注意在拔管前必須吸盡咽喉部的分泌物和殘留血，且確保手術(shù)野無活動性出血。拔管時應(yīng)準(zhǔn)備好合適的口咽或鼻咽通氣道，并做好面罩通氣的準(zhǔn)備。,25,循環(huán)管理,氣管內(nèi)插管和咽喉部手術(shù)過程中，須保證足夠的麻醉深度，必要時給予藥物控制血壓和心率。將收縮壓控制在不高于140mmHg，心率不超過100 次/min 的水平。瑞芬太尼能夠有效控制手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的交感興奮，有利于麻醉和術(shù)中血壓和心率的平穩(wěn)。但停止使用瑞芬太尼時，須及時給予患者有效鎮(zhèn)痛。,26,術(shù)后鎮(zhèn)痛,OSA 患者使用阿片類藥物后發(fā)生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危險性很大，鎮(zhèn)靜藥物與阿片類藥物的聯(lián)合使用更會使呼吸抑制和氣道梗阻的風(fēng)險增加。推薦首選非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛，必要時再復(fù)