OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥麻醉

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥病人手術(shù)的麻醉,1,阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）系指患者睡眠時(shí)周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗阻。此類患者圍術(shù)期潛在有發(fā)生上呼吸道梗阻的危險(xiǎn)，且多伴有高血壓或心臟病，該類患者應(yīng)列為麻醉的高?；颊?。,2,流行病學(xué),流行病學(xué)調(diào)查顯示我國OSAHS的患病率在4%左右。不幸的是，約有80%95%的OSA 患者在手術(shù)前并沒有能夠被診斷出來。因此，麻醉科醫(yī)師必須掌握OSA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,3,診斷,睡眠過程中，在有通氣努力的情況下，如呼吸氣流停止10s/次以上，每小時(shí)發(fā)作5 次以上，或呼吸氣流較正常下降50%并伴有血氧飽和度（SpO2）下降超過4%。,4,癥狀：打鼾、呼吸暫停、反復(fù)憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力減退等；體格檢查: 肥胖、短頸、鼻息肉、鼻甲肥大、扁桃腺肥大、懸雍垂肥大、軟腭低垂、咽腔狹窄、舌體肥大、下頜后縮及小頜畸形；,5,肥胖，頸圍大，舌體肥大,下頜小,6,發(fā)病機(jī)制,OSAHS的病理生理學(xué)特征為睡眠高阻力性呼吸，高阻力的形成歸結(jié)為上氣道解剖學(xué)狹窄和咽部肌肉功能異常。解剖學(xué)的狹窄包括先天的異常和后天繼發(fā)的改變。咽部肌肉功能異常包括肌肉本身和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性影響。,7,發(fā)病機(jī)制,睡眠時(shí)胸腔負(fù)壓增加和咽部擴(kuò)張肌收縮活動(dòng)減弱或消失，使上氣道解剖狹窄進(jìn)一步加重，直至完全閉合。,8,正常人睡眠時(shí)呼吸道通暢,9,睡眠低通氣者的呼吸,上氣道解剖狹窄在睡眠時(shí)因咽部擴(kuò)張肌的松弛而進(jìn)一步加重呼吸道的狹窄,10,呼吸暫停者的呼吸,11,OSAHS導(dǎo)致多系統(tǒng)損害,12,睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，還可引起肺動(dòng)脈高壓、肺心病，窒息時(shí)呼吸道負(fù)壓增加，可引起輕度負(fù)壓性肺水腫。缺氧刺激促紅細(xì)胞生成素增高，可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多癥，使血液粘滯性增高，促發(fā)或加重血栓形成 。,13,困難氣道的評(píng)估,OSA 患者圍術(shù)期的最主要危險(xiǎn)是不能確保呼吸道通暢 70%90%的OSA 患者體形肥胖，且可伴有上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常，全麻誘導(dǎo)及給予肌松藥后可使肌張力下降,上呼吸道塌陷，導(dǎo)致聲門暴露非常困難，對(duì)此必須有充分的認(rèn)識(shí) 。,14,對(duì)所有OSA 患者，均應(yīng)將其視為困難氣道患者。對(duì)擬行氣管插管全身麻醉的患者，應(yīng)精心設(shè)計(jì)氣道處理方案，了解雙側(cè)鼻腔的通暢情況，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的氣道管理器具（纖維支氣管鏡、喉罩、特殊氣管插管設(shè)備、緊急氣管切開裝置等）。,15,重要臟器功能評(píng)估,應(yīng)注意對(duì)OSA 患者心血管系統(tǒng)（合并高血壓、心律失常及冠心病等）、呼吸系統(tǒng)（肺功能檢查、屏氣試驗(yàn)等）及腎臟等其他臟器功能認(rèn)真進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療，使受損器官達(dá)到最佳功能狀態(tài) 。,16,術(shù)前用藥,OSA 患者對(duì)各類中樞抑制藥均較敏感，使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等危險(xiǎn)，故術(shù)前應(yīng)慎用。,17,1、OSA 患者行非OSA 相關(guān)的矯治術(shù)麻醉選擇：與全身麻醉相比，如果區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果佳，應(yīng)列為首選。使用區(qū)域阻滯時(shí)，如需合并給予鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的通氣和氧合狀態(tài)。,18,區(qū)域阻滯復(fù)合深度鎮(zhèn)靜對(duì)OSA 患者帶來的危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于氣管插管全麻，所以，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、出血多、伴有大量體液丟失及轉(zhuǎn)移的手術(shù)以及對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能影響大的手術(shù)（如心、胸和神經(jīng)外科手術(shù)），仍以選擇氣管插管全麻為宜。,19,懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）是目前手術(shù)治療最常選術(shù)式，適于口咽部狹窄的患者。 其近期療效可達(dá)80。OSA 患者行顎咽成形手術(shù)（UPPP）應(yīng)首選經(jīng)鼻腔氣管插管。,20,懸雍垂腭咽成形術(shù)UPPP,21,呼吸道管理,遇經(jīng)鼻氣管插管困難時(shí)，應(yīng)盡早使用纖維光導(dǎo)喉鏡或氣管鏡引導(dǎo)。為減輕患者的緊張和恐懼心理，常輔用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，但用量一定要控制，提倡咪達(dá)唑侖0.51mg 分次給藥，保持清醒鎮(zhèn)靜水平，同時(shí)可輔助適量芬太尼1g/kg。,22,呼吸道管理,如患者使用鎮(zhèn)靜藥后出現(xiàn)缺氧、掙扎、牙關(guān)緊閉，應(yīng)立即給予丙泊酚、非去極化肌肉松弛藥控制患者，同時(shí)使用視可尼喉鏡或喉罩，盡快建立人工通氣道，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行快速氣管造口（切開）術(shù)。切忌猶豫不決、抱僥幸心理等待患者蘇醒。,23,呼吸道管理,拔管時(shí)以采用頭高位為宜，患者應(yīng)該定向力完全恢復(fù)、對(duì)指令有反應(yīng)，嗆咳和吞咽反射恢復(fù)和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)（抬頭實(shí)驗(yàn)5s、VT8ml/kg、PetCO245mmHg）。,24,呼吸道管理,OSA 患者矯正術(shù)后，因麻醉藥的殘留作用、口腔內(nèi)的分泌物、創(chuàng)面滲出、出血和水腫，導(dǎo)致拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性很高，應(yīng)注意在拔管前必須吸盡咽喉部的分泌物和殘留血，且確保手術(shù)野無活動(dòng)性出血。拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好合適的口咽或鼻咽通氣道，并做好面罩通氣的準(zhǔn)備。,25,循環(huán)管理,氣管內(nèi)插管和咽喉部手術(shù)過程中，須保證足夠的麻醉深度，必要時(shí)給予藥物控制血壓和心率。將收縮壓控制在不高于140mmHg，心率不超過100 次/min 的水平。瑞芬太尼能夠有效控制手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的交感興奮，有利于麻醉和術(shù)中血壓和心率的平穩(wěn)。但停止使用瑞芬太尼時(shí)，須及時(shí)給予患者有效鎮(zhèn)痛。,26,術(shù)后鎮(zhèn)痛,OSA 患者使用阿片類藥物后發(fā)生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危險(xiǎn)性很大，鎮(zhèn)靜藥物與阿片類藥物的聯(lián)合使用更會(huì)使呼吸抑制和氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦首選非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛，必要時(shí)再復(fù)