妊娠合并乙肝的母嬰傳播及阻斷

妊娠合并乙肝的母嬰傳播及阻斷,產(chǎn)科：張碧云2010年12月,1,廣東省婦幼保健院,2,分享主題,HBV概況HBV病毒攜帶者的管理HBV感染對妊娠母兒的危害HBV的傳播途徑及母嬰阻斷乙型病毒性肝炎的診斷及產(chǎn)科處理,廣東省婦幼保健院,3,HBV概況,1,廣東省婦幼保健院,4,據(jù)估計，全球約3.5億慢性乙肝病毒感染者，每年約75萬例感染者死于慢性乙肝相關疾病我國是肝病大國，人群HBsAg攜帶率為7.18，目前HBsAg攜帶者約9300萬，乙肝防治工作任重道遠,HBV流行情況,廣東省婦幼保健院,5,衛(wèi)生部提出的目標：2010年5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率1%總人群乙型肝炎表面抗原攜帶率7%2010年中央財政預防HIV、梅毒、HBV母嬰傳播專項資金，全國合計下達8.4億，支持1156個縣2010目標：承擔預防HIV、HBV、梅毒傳播人員的培訓覆蓋率達90以上孕產(chǎn)婦三種疾病檢測率達到80以上HIV/HBV、梅毒感染孕婦所生兒童采取預防傳播干預措施的比例達90以上,HBV流行情況,廣東省婦幼保健院,6,按肝炎病原學分型：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）按病理分型：急性肝炎：半年以內(nèi) (1)急性無黃疸型;(2)急性黃疸型慢性肝炎：急性肝炎病程超過6個月 (1)輕度；(2)中度；(3)重度重型肝炎：(1)急性重型肝炎;(2)亞急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎淤膽型肝炎 肝炎肝硬化,病毒性肝炎的分型,廣東省婦幼保健院,7,肝炎病例命名規(guī)則：,肝炎病例命名,臨床分型,如：慢性病毒性肝炎，乙型重型肝炎（中度),病原學分型,肝組織病理學結果,廣東省婦幼保健院,8,乙肝標志物,廣東省婦幼保健院,9,說明： HBsAg消失產(chǎn)生 HBsAb，感染結束（免疫） HBeAg消失，產(chǎn)生HBeAb ，傳染性下降不產(chǎn)生HBsAb ，就不能清除乙肝病毒，長期攜帶HBsAg,抗原與抗體,廣東省婦幼保健院,10, 感染乙肝，有較大的傳染性（俗稱大三陽） 感染乙肝，傳染性較弱（俗稱小三陽）和 感染過乙肝，現(xiàn)有保護性抗體和 感染過乙肝，但未產(chǎn)生保護性抗體 感染過乙肝或打過乙肝疫苗，對乙肝有抵抗力,抗原與抗體癥狀解讀,廣東省婦幼保健院,11,HBV病毒攜帶者的管理,2,廣東省婦幼保健院,12,無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上者各項肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀察無變化,HBsAg攜帶者特征,廣東省婦幼保健院,13,向好的方向發(fā)展HBeAg轉(zhuǎn)變?yōu)镠BeAb (大三陽變?yōu)樾∪?HBeAg及HBsAg先后轉(zhuǎn)為陰性長期保持不變向壞的方向發(fā)展即發(fā)展為肝病如肝炎、肝硬化或惡變,HBsAg攜帶者今后如何發(fā)展,廣東省婦幼保健院,14,HBV感染與肝硬化和肝癌的相關因素病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復波動、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等HBeAg陽性者高于HBeAg陰性者6歲前感染：25%在成年時發(fā)展成肝硬化和HCCHbeAg陽性者轉(zhuǎn)為非活動性肝炎HBeAg陽性者，5年50%、10年70%將轉(zhuǎn)為非活動型,HBV感染與肝硬化和肝癌,廣東省婦幼保健院,15,為避免發(fā)展為肝病及傳染他人的可能，應治療但目前尚無有效的治療方法和藥物攜帶者應定期復查：乙肝標志物、肝功能、肝膽脾超及甲胎球，每年查一次，若有不適隨時檢查HBsAg攜帶者應禁酒,HBsAg攜帶者是否應當治療？,廣東省婦幼保健院,16,不應按現(xiàn)癥肝炎病人處理除不能獻血及從事保育工作外,可照常工作和學習加強隨訪要注意個人衛(wèi)生、經(jīng)期衛(wèi)生及行業(yè)衛(wèi)生,牙刷、剃須刀及盥洗用具與健康人分開,HBsAg攜帶者的管理,廣東省婦幼保健院,17,HBsAg攜帶者的管理,2010年2月由衛(wèi)生部、教育部和人力資源和社會保障部聯(lián)合發(fā)布的關于進一步規(guī)范入學和就業(yè)體檢項目維護乙肝表面抗原攜帶者入學和就業(yè)權利的通知要求地對當?shù)噩F(xiàn)行的有關入學、就業(yè)體檢的相關政策完成廢止或修改違規(guī)進行乙肝項目檢測的，將對其責任主管及直接責任人進行處分對泄露乙肝表面抗原攜帶者隱私的醫(yī)護人員，給予警告、責令暫停執(zhí)業(yè)或吊銷執(zhí)業(yè)證書處罰。,廣東省婦幼保健院,18,如一方HIV陽性，應通知未婚夫(妻)，建議慎重對待結婚，如結婚，婚后需采取預防措施如一方HBsAg陽性，對方應接種乙肝疫苗后結婚梅毒感染者應在青霉素治療后結婚,婚育醫(yī)學意見,廣東省婦幼保健院,19,HBV感染對妊娠母兒的危害,3,廣東省婦幼保健院,20,1.妊娠合并癥發(fā)生率高孕早期發(fā)生急性肝炎-加重早孕反應孕晚期肝炎-妊娠高血壓疾病（肝臟對醛固酮滅活）分娩時-產(chǎn)后出血 （凝血因子合成） 重癥肝炎，分娩時易發(fā)生DIC，致全身出血,HBV感染對孕婦的危害,廣東省婦幼保健院,21,HBV感染對孕婦的危害,2.重癥肝炎發(fā)生率升高 妊娠晚期，發(fā)生急性病毒性肝炎的重癥率及死亡率均較非孕時升高3.孕產(chǎn)婦死亡率升高 在肝功能衰竭的基礎上，以凝血功能障礙所導致的產(chǎn)后出血、消化道出血、感染等為誘因，最終導致肝性腦病和肝腎綜合癥,廣東省婦幼保健院,22,胎兒及新生兒疾病率和死亡率高 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡等均明顯升高 有報道，肝功異常的產(chǎn)婦，其新生兒死亡達462.HBV的母兒垂直傳播,HBV感染對胎兒及新生兒的影響,廣東省婦幼保健院,23,HBV的傳播途徑及母嬰阻斷,4,廣東省婦幼保健院,24,HBV傳播三大途徑,1,2,3,廣東省婦幼保健院,25,廣東省婦幼保健院,26,握手、禮節(jié)性接吻和擁抱共餐、共用電話、共用書籍和桌椅共用衛(wèi)生間、浴池和游泳池咳漱和噴嚏,日常生活接觸不傳播乙肝,廣東省婦幼保健院,27,父親將HBV傳播給嬰兒 ？尚無循證醫(yī)學證據(jù),有研究表明：父親為乙肝病毒攜帶者，其父嬰傳播率與母嬰傳播率相近傳播途徑：精子途徑父母嬰途徑母親HBsAb陽性前提下，HBV父嬰傳播率非常小,廣東省婦幼保健院,28,HBV的母嬰垂直傳播,(1)宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤或其它途徑傳播胎盤感染學說胎盤滲漏學說 母胎細胞轉(zhuǎn)運學說（PBMC感染學說) (2)產(chǎn)時傳播：分娩時產(chǎn)道內(nèi)接觸母血及羊水傳播子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內(nèi) (3)產(chǎn)后傳播：母乳傳播、密切接觸，如唾液等,廣東省婦幼保健院,29,1、感染的時期：孕晚期70胎兒被感染，中期約25，早期約10%2、孕婦慢性乙肝病毒感染狀態(tài)：孕婦HBeAg陽性、DNA滴度高病毒變異抗HBs不能中和突變HBV免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂養(yǎng)方式,影響HBV母嬰傳播的因素,廣東省婦幼保健院,30,Lin等提出：剖宮產(chǎn)可能減少HBV母嬰傳播張紹芳等：發(fā)現(xiàn)陰道分娩組新生兒乙肝DNA拷貝數(shù)明顯高于剖宮產(chǎn)組王建設等：比較順產(chǎn)、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)三組嬰兒各月齡HBsAg陽性率，結果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義，認為剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰垂直傳播,分娩方式與母嬰傳播率,廣東省婦幼保健院,31,綜合分析（7篇文獻）：剖宮產(chǎn)353人，陰道產(chǎn)組1466人，其中陽性結果有3篇，陰性結果為4篇結果：剖宮產(chǎn)可降低乙肝病毒的母嬰垂直傳播,分娩方式與母嬰傳播率,廣東省婦幼保健院,32,支持母乳喂養(yǎng)的觀點：人腸粘膜中存在HBsAg抑制物，能使進入十二指腸的HBsAg失活,所以，初乳中單純HBsAg陽性，而HBV-DNA陰性者哺乳可以起到主動免疫作用楊曉等：乳汁HBV-DNA陽性率為42.6，母血和初乳的HBV標志物陽性率呈高度一致性乳汁中HBV-DNA是其具有傳染性最可靠指標，初乳中HBV-DNA陽性不宜哺乳,母乳喂養(yǎng)與垂直傳播,廣東省婦幼保健院,33,小結：理論上，HBsAg（+）孕婦的新生兒接受母乳喂養(yǎng)比人工喂養(yǎng)感染乙肝的可能性大一些有學者：乙肝病毒不經(jīng)消化道傳播，除非有破損時。在主被動免疫前提下，HBV攜帶母親對其新生兒進行母乳喂養(yǎng)并不增加母嬰垂直傳播率初乳中HBV-DNA陽性不宜哺乳,母乳喂養(yǎng)與垂直傳播,廣東省婦幼保健院,34,結論：權衡利弊，自行決定是否母乳喂養(yǎng),廣東省婦幼保健院,35,HBV的母嬰阻斷,孕前處理措施孕期處理措施新生兒聯(lián)合免疫,廣東省婦幼保健院,36,婚前或孕前接種乙肝疫苗非乙肝人群研究：追蹤全程接種乙肝疫苗的母兒結果：免疫成功母親的嬰兒6個月血清抗-HBs陽性率高達90%，無一人感染HBV加強乙肝病毒攜帶者孕前咨詢孕前進行HBV篩查HBV攜帶者：監(jiān)測血清病毒滴度，對HBV-DNA水平較高者積極治療+暫時避孕HBV-DNA水平下降后再考慮妊娠,孕前預防措施,廣東省婦幼保健院,37,臨床上最常見的幾種疫苗：減毒活疫苗死疫苗基因重組疫苗 - 孕期應用是安全的孕婦禁用的疫苗：水痘、風疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗等病毒性減毒活疫苗乙肝疫苗是基因重組疫苗，可在孕期用,孕期阻斷：能注射乙肝疫苗嗎？,廣東省婦幼保健院,38,目前爭議非常激烈，反對的觀點：對效果表示懷疑 成本效益低，新生兒全程及時聯(lián)合免疫對雙陽性母親母嬰傳播的阻斷高達92%-96%乙肝免疫球蛋白可能會導致病毒變異變異后的病毒致病力不定，影響疫苗預防作用生物制品，存在感染血液傳播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗體，抗原結合形成免疫復合物，沉積腎小球基底膜上，增加腎臟的負擔,孕期阻斷：應用乙肝免疫球蛋白？,廣東省婦幼保健院,39,P0.05,母親孕期注射HBIG對新生兒HBsAg的影響,廣東省婦幼保健院,40,目前多用于肝功能異常伴高病毒血癥者孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d * 結果：降低孕婦血HBV-DNA含量，減少宮內(nèi)感染拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0 8gep/ml3名孕婦從孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生兒常規(guī)接受主被動免疫2例新生兒HBsAg陽性，HBV-DNA陰性，3個月時均轉(zhuǎn)陰 而8例高病毒血癥孕婦未應用拉米夫定所生新生兒HBV-DNA均為陽性爭議：病毒含量已降至0的孕婦仍有發(fā)生宮內(nèi)傳播！,孕期阻斷：應用拉米夫定？,廣東省婦幼保健院,41,乙肝免疫球蛋白（被動）：出生后單次、盡早（12小時內(nèi)）肌肉注射100IU也有報道在出生、1個月共注射2次乙肝疫苗（主動）：出生24小時內(nèi)注射10g重組酵母/20g中國倉鼠卵母細胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6個月各再注射10g效果：國內(nèi)外均對此方法的阻斷效果比較公認,新生兒出生后：聯(lián)合免疫,廣東省婦幼保健院,42,關于新生兒聯(lián)合免疫,新生兒大腿前部外側注射；接種越早越好，產(chǎn)房在斷臍后立即注射；推薦：HBsAg(-)者，預防免疫也注射10g重組酵母/20g中國倉鼠卵母細胞(CHO），條件不允許，也可以減少成5g重組酵母/10g (CHO），但是免疫效果受影響；低出生體重的新生兒，理論上待WT2.0kg再注射，但是也有研究認為，低出生體重兒也是越早注射越好；避免在一個注射器內(nèi)將疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分搖勻，過期不能使用，不能凍結，凍融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4冰箱保存，HBIG在210 保存，常溫下不能30分鐘,廣東省婦幼保健院,43,乙型肝炎的診斷及產(chǎn)科處理,5,廣東省婦幼保健院,44,乙型肝炎臨床診斷分類,HBV攜帶者慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化隱匿性慢性乙型肝炎HBsAg陰性，但血清/肝組織HBV DNA +有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷,廣東省婦幼保健院,45,血清HBsAg陽性 血清HBV-DNA陽性 血清抗-HBc-IgM陽性 肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV-DNA陽性,如何診斷現(xiàn)癥HBV感染？,廣東省婦幼保健院,46,1,2,3,HBV感染的三個時期,廣東省婦幼保健院,47,反映病毒量的變化判斷疾病程度及是否需藥物治療評價抗病毒藥物療效判斷母嬰傳播幾率結果定性：只報告陽性或陰性定量：反映病毒含量DNA陽性者都需藥物治療嗎？主要取決轉(zhuǎn)氨酶水平，升高-抗病毒治療,HBV-DNA檢測的意義,廣東省婦幼保健院,48,在計劃懷孕前進行體檢評估自身狀態(tài)檢測HBV-DNA肝功能：肝功正常半年以上，懷孕較為安全肝膽脾B超,孕前注意事項,廣東省婦幼保健院,49,急性乙肝積極治療肝功恢復正常、抗原指標轉(zhuǎn)陰、體力完全恢復懷孕慢性HBV感染：(1)病毒攜帶者（肝功正常）可懷孕(2)慢性乙肝（肝功異常）接受正規(guī)治療肝功恢復正常半年以上、病毒復制降低時再妊娠妊娠禁忌癥：肝硬化，伴血小板、凝血功能障礙、脾亢進慢性乙肝伴肝外系統(tǒng)：腎病、再障,乙肝婦女妊娠的時機及禁忌癥,廣東省婦幼保健院,50,盲目相信藥物對病毒的作用希望把乙肝的傳染性降低到零再懷孕錯失最佳懷孕時機；盲目相信自身承受能力：孕前不對身體全面評估，尤其是肝功能異常者，抱著試一試的心態(tài)懷孕，相當危險,兩個誤區(qū),廣東省婦幼保健院,51,1、孕早期： 積極治療，病情重者好轉(zhuǎn)后人流 2、孕中期：加強監(jiān)護，避免終止妊娠監(jiān)測肝功、HBV-DNA ：1次/4-6周, 異常及時處理并發(fā)癥監(jiān)護：中、晚期防治妊娠高血壓檢測孕產(chǎn)婦的凝血功能，及時糾正異常,乙型肝炎產(chǎn)科處理,廣東省婦幼保健院,52,乙型肝炎產(chǎn)科處理,3、一般處理休息營養(yǎng)：高蛋白、低脂肪、高維生素避免肝臟損害藥物:如抗結核藥、治糖尿病 藥物等 4、預防感染 對肝損害小的廣譜抗生素