尿石癥病人的護理

尿石癥,1,尿石癥,上尿路結石：腎結石、輸尿管結石下尿路結石：膀胱結石、尿道結石,2,病因 流行病學因素,1.性別和年齡：尿石癥發(fā)病年齡25-40歲多見，男：女為3：1， 2. 職業(yè)：高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)生、辦公室工作人員發(fā)病率高3.地理環(huán)境和氣候：尿石癥發(fā)病有明顯的地區(qū)性差別，山區(qū)、沙漠、熱帶地區(qū)尿石癥發(fā)病率高，在我國南方，4.飲食和營養(yǎng)：飲食成分和結構對尿結石形成有重要影響。飲食中大量攝入動物蛋白、精制糖，可增加上尿路結石形成的危險，容易形成腎結石；營養(yǎng)狀況差，動物蛋白攝入少容易形成膀胱結石；熱帶、沙漠水質中含鈣高,3,病因 流行病學因素,5.水分攝入：任何破壞水的攝入量與損失量平衡的因素如出汗過多，會使尿液中鈣和鹽的過飽度增加，利于結石形成。反之，大量飲水使尿液稀釋，減少尿中晶體形成6.疾病 甲亢、痛風；甲狀旁腺功能亢進使尿鈣增加；痛風病人、使用抗結核和抗腫瘤藥物使尿酸增加；7長期臥床？長期臥床使骨質脫鈣8用藥服維生素過多草酸增加尿液濃縮,4,尿液因素1.尿液中形成結石的物質過多： Ca 草酸 尿酸2.尿PH： PH增加（堿性）- 磷酸鹽結石 PH降低（酸性）- 尿酸 、胱氨酸結石3.尿濃縮： 鹽和有機物濃度增加4.尿中抑制晶體形成的物質不足：,5,尿結石成分及特性,90%以上尿石含鈣，95%尿石X線可顯影,6,各類結石的特點,7,8,9,10,11,病理生理,結石在腎或膀胱內形成絕大多數(shù)輸尿管和尿道結石是結石排出過程中停留在該處形成的輸尿管結石易停留在生理性狹窄處,12,13,病理生理,直接損傷：尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結石長期的慢性刺激可癌變。梗阻：尿流梗阻導致腎積水及輸尿管擴張。梗阻致平滑肌痙攣出現(xiàn)腎絞痛。膀胱和尿道結石可引起排尿困難或尿潴留。感染：尿石梗阻感染，感染嚴重者可導致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。結石梗阻感染感染促成結石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。,14,病理生理,15,上尿路結石-臨床表現(xiàn),腎和輸尿管結石的主要臨床表現(xiàn)是與活動有關的血尿和疼痛. 多見于青壯年,單側多見,16,1 .疼痛 疼痛可分為鈍痛和絞痛兩類鈍痛 由于尿路不全梗阻引起，常位于肋角、腰部和腹部?；顒踊騽趧涌纱偈固弁窗l(fā)作或加重.腎絞痛 是輸尿管急性完全性梗阻表現(xiàn)，為陣發(fā)性劇烈絞痛，多在深夜或凌晨發(fā)作,伴惡心嘔吐？ 當輸尿管中段梗阻時，疼痛放射至中下腹部，右側極易與急性闌尾炎相混淆. 腎絞痛伴有膀胱刺激征及尿道或陰莖頭部放射痛時，說明結石位于輸尿管膀胱壁間段或輸尿管開口處.,17,臨床表現(xiàn),2 血尿：病人活動或絞痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，有時活動后鏡下血尿，是上尿路結石唯一臨床表現(xiàn) 3 惡心、嘔吐：輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配當輸尿管結石引起完全梗阻時可致惡心、嘔吐 4 并發(fā)癥：繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿，腎積水；雙側上尿路完全梗阻時可致無尿，甚至尿毒癥。,18,下尿路結石-臨床表現(xiàn),膀胱結石：主要是膀胱刺激癥狀，典型癥狀為排尿突然中段，疼痛放射至遠端尿道和陰莖頭部，變換體位又能繼續(xù)排尿，常有終末血尿，合并感染時可有膿尿尿道結石：典型癥狀為排尿困難，點滴狀排尿及尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留及會陰部劇痛,19,診斷,病史和體檢：現(xiàn)病史、既往史，體檢主要是排除其它可引起腹部疼痛的疾病,20,輔助檢查,實驗室檢查尿常規(guī)檢查可見肉眼或鏡下血尿，合并感染時有膿尿必要時測定血、尿的血鈣、磷、尿酸、草酸等,21,輔助檢查,影像學檢查 1. X線平片：能發(fā)現(xiàn)95%以上的尿路結石 2.排泄性尿路造影：可顯示結石所致的尿路形態(tài)和腎功能改變是診斷的最重要手段3.CT 對X不顯影的尿酸結石可以確診 4.B超 能顯示結石的特殊聲影。評價腎積水引起的腎萎縮的 情況，適用于平片和尿路造影的禁忌癥。,22,輔助檢查,內鏡檢查 輸尿管腎鏡、膀胱鏡，通常用于泌尿系平片未顯示的結石，可明確診斷和進行治療,23,24,尿石癥X線平片,25,尿石癥 B超,26,病因治療：治療原發(fā)病非手術治療適用于：結石直徑0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻、無感染，純尿酸或胱氨酸結石的病人措施：1.大量飲水：保持每日尿量大于2000ml，大量飲水配合利尿解痙藥利于結石排出2. 加強運動：跳躍運動 3. 調整飲食：根據(jù)結石成分、生活習慣調整飲食 4. 藥物治療：根據(jù)已排出結石或手術取出結石所做結石成分 分析，決定藥物治療方案。調節(jié)尿pH值、調節(jié)代謝藥物、解痙止痛藥物、抗感染藥物；中醫(yī)治療，通過中 草藥解痙、止痛，促進結石排出,處理原則,27,處理原則,5.外沖擊波碎石（ESWL)： 原理 在X線、B超定位下，高能沖擊波聚焦后作用于結石使之粉碎，隨尿流排出，是無痛、安全、有效的非侵入性治療。 適應癥：適用于直徑小于2.5cm、結石以下輸尿管通暢、腎功能良好、未發(fā)生感染的上尿路結石病人，間隔時間不少于7日。 禁忌癥：結石遠端梗阻、嚴重心腦血管病、急性尿路感染、妊娠者。 并發(fā)癥：肉眼血尿、腎周血腫、感染、石街、腎絞痛,28,29,30,體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖,31,32,石街：巨大腎結石碎石后可因短時間內大量碎石突然充添輸尿管而發(fā)生堵塞，引起“石街”,34,手術治療,內鏡取石或碎石術經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術：適用于2.5cm的腎盂結石、部分腎盞結石及鹿角形結石經(jīng)尿道輸尿管鏡取石或碎石術：適用于中、下段輸尿管結石，用ESWL困難者，或ESWL治療后所致的“石街”的處理腹腔鏡輸尿管取石：適用于直徑 2cm的輸尿管結石，或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術失敗者經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：適用于結石23cm者。,35,經(jīng)皮腎鏡碎石術示意圖,輸尿管鏡碎石術示意圖,36,經(jīng)尿道膀胱鏡取石術,37,處理原則,開放手術適用于結石遠端存在梗阻、部分泌尿系畸形、結石嵌頓緊密、其他治療無效，腎積水感染嚴重或病腎功能喪失的尿石癥病人。僅少數(shù)病人需用開放手術,38,雙側上尿路結石手術治療原則雙側輸尿管結石 先處理梗阻嚴重側。條件許可，可同時取出雙側結石.一側輸尿管結石，對側腎結石 先處理輸尿管結石.雙側腎結石 根據(jù)結石情況及腎功能決定。原則上應盡可能保留腎.,39,40,41,護理評估,（一）術前評估1.健康史評估有無引起尿路結石各種因素，如：從事的職業(yè)，飲食、飲水習慣，有無泌尿系疾病等2.身體狀況：評估目前排尿情況、疼痛的部位和程度，觀察尿液情況。評估輔助檢查結果（實驗室、影像學等）3.心理-社會狀況 是否擔心預后，是否了解治療方法是否知曉預防方法,42,護理評估,（二）術后評估結石排出情況尿路梗阻解除程度，腎功能恢復情況切口愈合情況有無發(fā)生尿路感染、“石街”形成等并發(fā)癥,43,常見護理診斷/問題,疼痛 與結石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關潛在并發(fā)癥 感染、“石街”形成知識缺乏 缺乏預防尿石癥的知識,44,護理措施,（一）非手術治療的護理緩解疼痛：休息、局部熱敷，作深呼吸、放松，遵醫(yī)囑應用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解情況鼓勵病人大量飲水、多活動觀察尿液的顏色與性狀、監(jiān)測體溫、尿中白細胞數(shù)，及早發(fā)現(xiàn)感染征象；觀察結石排出情況,45,護理措施,（二）體外沖擊波碎石的護理術前護理心理護理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除其顧慮；囑病人術中配合體位固定，不隨意變換體位，以確保碎石定位的準確性術前3日忌進食產(chǎn)氣食物，術前1日口服緩瀉藥，術晨禁飲食。術晨行KUB平片復查，了解結石是否移位或排出,46,護理措施,（二）體外沖擊波碎石的護理術后護理一般護理：臥床休息6小時鼓勵病人多飲水采取有效運動和體位結石位于中腎盞、腎盂、輸尿管上段者，碎石后取頭高腳低位，上半身抬高結石位于腎下盞者取頭低位腎結石碎石后，一般取健側臥位，同時叩擊患側腎區(qū)，利于碎石由腎盞排入腎盂、輸尿管巨大腎結石碎石后宜取患側臥位，以利結石隨尿液緩慢排出,47,護理措施,（二）體外沖擊波碎石的護理術后護理觀察碎石排出情況：收集結石碎渣,碎石后復查腹部平片,48,護理措施,（二）體外沖擊波碎石的護理術后護理并發(fā)癥的觀察與護理血尿：多有暫時性肉眼血尿，無須特殊處理發(fā)熱：遵醫(yī)囑應用抗生素，高熱者采用降溫措施疼痛：結石碎片或顆粒排出可引起腎絞痛，應給予解痙止痛等處理“石街”形成：ESWL后碎石過多地積聚于輸尿管內，可引起“石街”。可行輸尿管鏡取石或碎石,49,護理措施,（三）內鏡碎石術的護理術前護理 心理護理：解釋內鏡碎石術的方法與優(yōu)點，術中配合及注意事項。解除病人的顧慮術前準備：協(xié)助做好術前檢查體位訓練：截石位或俯臥位備皮、配血，腸道清潔,50,護理措施,（三）內鏡碎石術的護理術后護理 病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀腎造瘺管護理：妥善固定；保持引流通暢；觀察記錄引流液的量、顏色和性狀，并做好記錄；術后35日若引流尿液轉清、體溫正常，則可考慮拔管,51,護理措施,（三）內鏡碎石術的護理術后護理雙“J”管護理盡早取半臥位，多飲水、勤排尿鼓勵病人早期下床活動，但避免活動不當（如劇烈活動、過度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位留置46周，在膀胱鏡下取出,52,雙J管：防止石街形成，4-6周后拔出,輸尿管內安置妥之雙豬尾支架管示意圖,53,護理措施,（四）健康教育雙“J”管的自我觀察與護理 留置雙“J”管期間若出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿時，多為雙“J”管膀胱端刺激所致，一般經(jīng)多飲水和對癥處理后均能緩解。術后4周回院復查并拔除雙“J”管,54,護理措施,（三）內鏡碎石術的護理術后護理并發(fā)癥的觀察與護理出血：若術后短時間內造瘺管引出大量鮮紅色血性液，須警惕為出血。除應用止血藥、抗感染等處理外，可再次夾閉造瘺管13小時不等，使腎盂內壓力增高，達到壓迫性止血的目的,55,護理措施,（三）內鏡碎石術的護理術后護理并發(fā)癥的觀察與護理感染：術后應密切觀察病人體溫變化；遵醫(yī)囑應用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置導尿管者做好尿道口與會陰清潔,56,腎盂造口管護理要點,（1）引流不暢需要沖洗時，每次液量不得超過5ml，注入時壓力要低，病人有腰部脹感時，即應停止沖洗。（2）導管留置應10天以上，拔管前需夾管觀察23天，并經(jīng)造瘺管行腎盂造影，保證尿液引流通暢時，才可拔管。（3）拔管后造瘺口覆蓋無菌敷料，囑病人向健側臥位，以防漏尿，一般約1周后瘺口即可愈合。,57,護理措施,（四）健康教育尿石癥的預防囑病人大量飲水 飲食指導 含鈣結石：適當減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等含鈣量高的食物草酸鹽結石：限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物尿酸結石：不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內臟、豆制品、啤酒；避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪,58,（四）健康教育,對于體內初有結石者，堅持每天吃上1-2次黑木耳，因為黑木耳含有一種特殊物質，能促進消化道與泌尿道各種腺體的分泌，使結石排出。 經(jīng)常作跳躍活動，或對腎盞內結石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結石的排出。,59,健康教育,藥物治療 最常見的草酸鈣結石，最簡單的化解方法就是拿檸檬酸來和草酸競爭，與鈣結合后就不會形成沉淀。維生素B6可以促使檸檬酸在尿液中與鈣結合，用來預防草酸鈣結石。,60,護理措施,（四）健康教育定期行X線或B超檢查，觀察有無殘余結石或結石復發(fā)。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，及時就診,61,單選,1下列哪種結石易在酸性尿中形成A、胱氨酸結石 B、磷酸鈣結石 C、磷酸鎂銨結石 D、草酸鹽結石E、黃嘌呤結石2下列哪種血尿應考慮為上尿路結石A、終末血尿 B、初期血尿 C、活動后血尿 D、無痛性血尿 E、血尿伴見血塊4左腎結石0.5cm，光滑，腎輕度積水，應采用下列何種方法治療A、體外沖擊波碎石 B