手術(shù)部位感染

手術(shù)部位感染,山西平順 段紅偉,1,目錄,手術(shù)部位感染（SSI）與手衛(wèi)生手術(shù)部位感染（SSI）與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施,2,一、手術(shù)部位感染 與手衛(wèi)生,3,概 述,4,SSI與手衛(wèi)生,手術(shù)部位感染（surgical site infection SSI）是最常見、最主要的醫(yī)院獲得性感染（hospital acquired infection HAI），也是醫(yī)生面臨的外科古老三大難題（感染、出血、疼痛）之一SSI將顯著延長住院時間、阻礙功能恢復(fù)、加重社會及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；美國疾控中心（CDC）及世界衛(wèi)生組織（WHO）均發(fā)布了相應(yīng)國際性指南，其中“手衛(wèi)生”（hand hygiene）作為防治SSI核心手段，受到重點推薦,5,SSI與手衛(wèi)生,“手衛(wèi)生”是常規(guī)洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的統(tǒng)稱，是控制醫(yī)院獲得性感染（ HAI）的一項重要措施HAI（包括SSI）的病原菌及其耐藥譜具有顯著的種族性和地域性差異；發(fā)達(dá)國家大型臨床研究所得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（指南）顯然不能準(zhǔn)確指導(dǎo)我國的臨床實踐我國至今缺乏大陸的原始病原學(xué)數(shù)據(jù),6,相關(guān)概念,7,SSI與手衛(wèi)生,SSI定義：參照WHO標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后30天內(nèi)手術(shù)部位發(fā)生的感染，如存在植入物，則是術(shù)后1年內(nèi)手術(shù)部位發(fā)生的感染據(jù)CDC分類標(biāo)準(zhǔn)：SSI包括3類感染，即淺表感染、深部感染、器官腔隙 僅累及皮膚或皮下組織的感染，且具備下列情況之一者切口淺層出現(xiàn)膿性分泌物切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌切口局部紅腫熱痛而開放切口外科醫(yī)師診斷為淺表感染,淺表感染,8,SSI與手衛(wèi)生,累及切口深部筋膜及肌層的感染，且以下情況之一 切口深部出現(xiàn)膿液 切口深部自行裂開，或由醫(yī)師主動打開，且體溫38 經(jīng)影像學(xué)、手術(shù)、病理學(xué)等檢查，證實切口深部存在膿腫 外科醫(yī)師診斷為深部感染,深部感染,9,SSI與手衛(wèi)生,累及手術(shù)涉及部位器官或腔隙的感染，經(jīng)手術(shù)處理后具備以下情況之一者 放置于器官或腔隙的引流管出現(xiàn)膿性分泌物 器官或腔隙的分泌物培養(yǎng)出致病菌 經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)等檢查，證實手術(shù)涉及器官或腔隙有膿腫存在 外科醫(yī)師診斷為器官或腔隙感染,器官腔隙感染,10,SSI與手衛(wèi)生,手衛(wèi)生實施原則參照WHO相關(guān)指南：當(dāng)手腕部存在肉眼可見的病人血跡或體液時，推薦使用洗手液洗手，并用擦手紙擦拭；手腕部不存在肉眼可見污染時，推薦使用免洗手消毒液（不需水沖洗，包括水劑、凝膠和泡沫型）常用手衛(wèi)生用品：3種類型，即含70%（w/w）乙醇的免洗手消毒液（速干手消毒劑）、含抗菌成分的消毒液、一次性高溫滅菌的擦手紙,11,SSI與手衛(wèi)生,SSI發(fā)生率：有研究顯示，SSI總發(fā)生率1.00%以科室分 普通外科：2.14%，病種多且涵蓋消化道 婦產(chǎn)科：1.93% 神經(jīng)外科：0.14% 心胸外科：0.15% 其它科室：0.3%0.5%,12,SSI與手衛(wèi)生,以切口類型分： 清潔切口（類）：0.78% 清潔-污染切口（類）：0.75% 污染切口（類）：9.27%、類切口中，SSI以淺表感染為主類切口則以深部感染為主,13,SSI與手衛(wèi)生,以致病菌分 大腸桿菌，最常見，35.8% 金黃色葡萄球菌，13.0% 糞腸球菌，7.84% 銅綠假單胞菌，5.89% 肺炎克雷伯菌，4.9% 陰溝腸桿菌，4.41%,14,SSI與手衛(wèi)生,總體耐藥率 鮑曼不動桿菌，50.0%（其它低于25.0%） 陰溝腸桿菌，22.0% 肺炎克雷伯菌，20.0% 大腸埃希菌，17.8% 金黃色葡萄球菌，11.0% 經(jīng)驗性抗感染藥物選擇，應(yīng)覆蓋常見陰性桿菌，并兼顧革蘭氏陽性桿菌（尤其金葡菌）；病原學(xué)培養(yǎng)靶向抗感染好！,提示,15,SSI與手衛(wèi)生,手術(shù)部位感染（SSI）是多因素共同作用的結(jié)果，包括疾病、病人基本狀況、無菌操作、手術(shù)種類與難度、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理等等手衛(wèi)生是無菌操作的第一步，無論手術(shù)科室或者非手術(shù)科室，無論醫(yī)生或是護(hù)士，手衛(wèi)生不同程度關(guān)系到病人的治療安全。輸液反應(yīng)、污染反應(yīng)、交叉感染、SSI等，均與手衛(wèi)生存在一定關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院各科室SSI發(fā)生率與3種手衛(wèi)生產(chǎn)品消耗量顯著負(fù)相關(guān)（尤其洗手液）,16,結(jié) 論,17,SSI與手衛(wèi)生,近年來，隨著手術(shù)種類與難度不斷增加、糖尿病等基礎(chǔ)疾病居高不下、免疫抑制劑廣泛應(yīng)用及抗生素的不合理應(yīng)用等，SSI日益嚴(yán)峻隨著微創(chuàng)外科、加速康復(fù)外科的普及與實施，SSI防治已成為目前亟待解決的問題圍繞術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后處理多層面的防治，有關(guān)SSI的國際指南包括：CDC、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、美國醫(yī)療保健流行病學(xué)會（SHEA）、2016年WHO新版國際指南等,18,SSI與手衛(wèi)生,HAI（包括SSI）的病原學(xué)與耐藥譜，存在地域性特點，而國際指南的修訂出臺，并非基于我國特色，僅供參考研究顯示，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，可顯著降低SSI的發(fā)生率應(yīng)全面考慮影響 SSI發(fā)生率的諸多因素，并綜合處理。包括：手衛(wèi)生依從性、術(shù)前術(shù)中氧供應(yīng)、血糖控制、手術(shù)種類、術(shù)前準(zhǔn)備（最大限度改善病人基礎(chǔ)狀態(tài)）、無菌觀念與操作技術(shù)、圍手術(shù)期抗生素策略等,19,附：外科手消毒,20,SSI與手衛(wèi)生,外科手消毒：包括手清潔和消毒兩部分 是指用皂液、流水或洗手液，按“七步洗手法”徹底消除手臂表面各種污漬，再用消毒劑作皮膚消毒 ：流水沖洗雙手臂，取洗手液45ml洗手。手掌相對手掌對手背雙手十指交叉雙手互握揉搓拇指指尖手臂至上臂下 1/3，兩側(cè)在同一平面上交替上升，不得回搓，重復(fù)2次，共5分鐘；應(yīng)擦干手臂再消毒 ：洗手前修剪指甲，特別注意甲緣、甲溝、指蹼、皮膚皺褶、毛囊等藏有細(xì)菌的地方清洗消毒；雙手應(yīng)始終高于肘部，雙前臂保持拱手姿勢；傳統(tǒng)的肥皂洗刷手方法已很少用,手清潔,七步洗手法,注意事項,21,22,SSI與手衛(wèi)生,人體表皮存在的微生物群落分兩類：暫居菌與常居菌落 ：存在與皮膚皺褶、毛孔等深部，主要有凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌類、不動桿菌等，不易被摩擦等方法消除；為防止這類細(xì)菌在手術(shù)過程中逐漸移至皮膚表面污染傷口，手臂消毒后，還需穿無菌手術(shù)衣戴消毒橡膠手套 ：存在于皮膚表面的暫居菌，多來自環(huán)境，松散附著于皮膚表面 凡皮膚存在破損、化膿感染或上呼吸道感染等醫(yī)護(hù)人員，不應(yīng)參加手術(shù)；術(shù)前不應(yīng)為感染傷口換藥，必要時，需認(rèn)真刷洗手，方能消毒,常居菌落,暫居菌落,注意點：,23,SSI與手衛(wèi)生,：包括刷洗法、沖洗法、免沖洗法，常用刷洗法；目前，常用消毒劑有乙醇、異丙醇、氯已定、碘伏等 ：取消毒劑810ml，按洗手法揉搓雙手、前臂至肘上6cm，待消毒液干燥，共3分鐘 ：強(qiáng)調(diào)先洗手后消毒；洗手后須用滅菌毛巾擦干，以免影響消毒效果；一定按順序進(jìn)行消毒；消毒與洗手一樣，手臂不得下垂，也不可觸碰美消毒滅菌的物品，否則重新洗手消毒 ：應(yīng)取得衛(wèi)計委衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用；消毒劑應(yīng)具備：能殺滅皮膚上各種微生物（包括真菌、芽孢）、不損害皮膚或經(jīng)皮膚吸收引起中毒、不引起過敏反應(yīng)、能在皮膚上停留一定時間,消 毒,方 法,注意點,消毒劑,24,SSI與手衛(wèi)生,手術(shù)區(qū)皮膚消毒劑的應(yīng)用,正常皮膚,10%原液碘伏涂擦0.5%氯已定涂擦、70%乙醇涂擦2.5%碘酊涂擦，70%乙醇涂擦0.5%氯已定浸泡70%乙醇浸泡或涂擦,損傷皮膚,0.05%氯已定涂擦或噴灑,新鮮創(chuàng)面,025%苯扎溴銨涂擦或噴灑,正常黏膜,5-,5-10%原液碘伏噴灑燒傷2.5-3.5%過氧化氫（厭氧菌）沖洗或濕敷,10%原液碘伏涂擦0.5%氯已定涂擦,損傷黏膜,0.05%苯扎溴銨沖洗（陰道）0.025%苯扎溴銨沖洗(結(jié)膜囊),注意點：皮膚暫居菌易消滅，但深處的常居菌不易清除消滅；碘伏能較長時間發(fā)揮作用，氯已定去油脂，能透皮脂腺管毛孔,25,二、SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施,26,SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施,SSI風(fēng)險因素分類多因素分類：內(nèi)在風(fēng)險因素（病人相關(guān)因素）、外在風(fēng)險因素 包括可變、不可改變 包括種族、性別、年齡、近期放化療等 包括肥胖、糖尿病、術(shù)前白蛋白3.5g/L等時間分類：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后時段風(fēng)險因素,內(nèi)在風(fēng)險因素,不可變因素,可改變因素,27,SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施,相關(guān)SSI預(yù)防措施的評估加強(qiáng)營養(yǎng)支持 對成人（非兒童）接受大手術(shù)者（腫瘤或心臟外科），強(qiáng)化多種營養(yǎng)素的配方，經(jīng)口服或腸內(nèi)途徑，對降低 SSI風(fēng)險較標(biāo)準(zhǔn)配方有益。推薦級別為條件推薦（即根據(jù)個體因素“考慮建議”），除外腸外途徑，因靜脈途徑有相關(guān)性感染的風(fēng)險。富含多種營養(yǎng)素配方指聯(lián)合添加精氨酸、谷氨酰胺、-3脂肪酸或核苷酸的配方；單一營養(yǎng)素使用未見有害或有益，配制時需遵循無菌原則 指南未建議使用時機(jī)；由于污染制劑潛在危害，不推薦為預(yù)防SSI在家中使用鼻飼或喂養(yǎng),WHO指南,28,SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施,加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖控制 目標(biāo)血糖控制值6.1mmol/L與血糖在6.18.3 mmol/L之間效果相似；研究采用靜脈給予胰島素方式，而非傳統(tǒng)皮下間斷給予或靜脈高糖胰島素泵；血糖控制時長18h到14d不等，直至腸內(nèi)營養(yǎng)恢復(fù) 嚴(yán)格控制血糖的相關(guān)危險因素是低血糖，研究方法不同，低血糖定義各異（2.2或4.4mmol/L） 即美國外科醫(yī)師學(xué)會/美國外科感染學(xué)會,手術(shù)部位感染指南（2016更新版）指出：短期血糖控制較長期糖化血紅蛋白（HbAIc）對降低SSI有效；短期血糖控制在6.18.3mmol/L之間，可降低SSI風(fēng)險,WHO指南,ACS/SIS,29,SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施,術(shù)前腸道準(zhǔn)備及抗生素應(yīng)用 ：僅為降低選擇性結(jié)直腸手術(shù)病人的SSI風(fēng)險，不推薦單獨使用（不口服抗生素）機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP），推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)：中等。 理念的提出，使得傳統(tǒng)MBP被棄用 又有證據(jù)（中等）顯示，除常規(guī)使用抗生素外，術(shù)前口服抗生素結(jié)合MBP可以降低SSI；但不統(tǒng)一推薦靜脈和口服預(yù)防性使用抗生素的選擇，只需根據(jù)本院狀況（手術(shù)量與耐藥譜）選擇兼性革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素 可選擇非吸收抗生素，同時強(qiáng)調(diào)口服抗生素結(jié)合MBP僅用于術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后不再使用,WHO全球SSI預(yù)防指南,加速康復(fù)外科（ERAS）,專家建議,30,SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施,： 病人不適、電解質(zhì)異常、麻醉和切除時存在潛在的脫水、使用食藥物少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性磷酸腎病等，因為導(dǎo)瀉劑常為聚乙二醇、磷酸鈉；研究顯示，結(jié)腸的不完全清潔較未做腸道準(zhǔn)備更成問題這種腸道準(zhǔn)備不能與重癥監(jiān)護(hù)室中預(yù)防吸入性肺炎的選擇性消化道清潔混淆 ：單獨使用抗生素或MBP，均無降低SSI風(fēng)險的最佳獲益，兩者結(jié)合可降低SSI發(fā)生率、減少吻合口漏及艱難梭菌和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，降低住院時長，和相關(guān)再入院率；抗生素推薦使用：術(shù)前1d口服用于腸道準(zhǔn)備，并緊鄰術(shù)前靜脈預(yù)防性使用，使SSI風(fēng)險降至最低,MBP潛在危害,ACS/SIS2016指南,31,SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）：圍手術(shù)期液體治療可增加心輸出量預(yù)防組織缺氧，從而改善動脈氧供，但容量負(fù)荷過重或不足均可增加并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率。 指參考心輸出量或相似參數(shù)并基于液體滴定法和正性肌力藥的血液動力學(xué)治療；WHO條件性推薦，并強(qiáng)調(diào)在手術(shù)期間（非術(shù)后）應(yīng)用，系出于支持心血管和腎臟功能等其他目的而非減少SSI的發(fā)生限制性液體管理：相較局部標(biāo)準(zhǔn)液體維持，減少大劑量和（或）超時液體量的應(yīng)用原則。WHO全球SSI預(yù)防指南，專家委員會同意推薦和強(qiáng)調(diào)的特殊液體管理策略，即包括限制性液體管理,GDFT,32,SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施,改善術(shù)前超重和肥胖：肥胖病人脂肪組織供血不足，及難以消滅的死腔等，均會增加手術(shù)感染的風(fēng)險體重過重增加切口感染、切口裂開等并發(fā)癥，是預(yù)后不良的重要因素國外研究認(rèn)為肥胖會增加 SSI的發(fā)生率，可能原因是手術(shù)部位皮下脂肪易形成死腔和血腫，且脂肪組織血管少，血供相對不足，增加感染危險性，從而可能增加吻合口瘺和切口裂開的發(fā)生率,33,SSI與營養(yǎng)支持及相關(guān)措施,國內(nèi)研究證實，體重指數(shù)（BMI）25的結(jié)直腸腫瘤手術(shù)病人的SSI發(fā)生率,明顯高于BMI低于此值者（20%vs6.9%）2016年ACS/SIS指南：超重和肥胖尤其是肥胖，被列為SSI的內(nèi)在性的與病人有關(guān)的可改變的風(fēng)險因素，同類風(fēng)險因素亦包括白蛋白35.0g/L，膽紅素17.1ummol/L外科醫(yī)師手術(shù)水平與技