常見(jiàn)急腹癥的診斷與鑒別診斷PPT演示課件

常見(jiàn)急腹癥的診斷與鑒別診斷,一、概述,急腹癥（acute abdomen）是一組以急性腹痛 為突出表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快、病情重，常需要以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。 （狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為 急腹癥。（廣義）,（一）、急腹癥定義,急性腹痛診治過(guò)程中面臨的困惑發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷。病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全 身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科疾病。常出現(xiàn)拖延診斷、檢查或治療不恰當(dāng)，造成貽 誤病情、人財(cái)浪費(fèi)。,一、概述,（二）、腹痛的分類與臨床特點(diǎn) 腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。 腹內(nèi)病變引起腹痛的幾類刺激： 腸道擴(kuò)張或收縮； 臟器牽拉、壓迫、扭轉(zhuǎn)； 化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）； 臟器缺血；,一、概述,1按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類： 、軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經(jīng)受刺激所致； 、內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激引起； 、感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺(jué)過(guò)敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶。,一、概述,、軀體性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較低、痛覺(jué)敏感； 疼痛常伴有腹膜刺激癥； 定位明確； 植物神經(jīng)反射缺如或少見(jiàn)； 體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。,一、概述,、內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎 癥、缺血、牽拉敏感； 疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊； 疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)； 疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)； 常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。,一、概述,、感應(yīng)性腹痛的特點(diǎn)： 內(nèi)臟痛不僅局部定位極不明確，而且局部標(biāo)識(shí)易混，因而有時(shí)被感受為皮膚痛。這被看作是因?yàn)閮?nèi)臟感覺(jué)纖維所產(chǎn)生的興奮，在脊髓中擴(kuò)散，波及到同節(jié)段皮膚傳來(lái)的通道，再由投射而使該皮膚部位感到疼痛，甚至導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏癥（發(fā)散投射說(shuō)）。,一、概述,、感應(yīng)性腹痛的特點(diǎn)： 與各個(gè)臟器相對(duì)應(yīng)的皮膚節(jié)段稱為海德氏帶（Heads band）或痛帶。如肝臟異常時(shí)，而第八和第九胸椎背根支配的那部分皮膚則感到疼痛。這樣的海德氏帶的疼痛稱為感應(yīng)痛或關(guān)連痛（r-eferrod pain），有助于內(nèi)臟疾病的診斷，同時(shí)對(duì)它的治療反過(guò)來(lái)有時(shí)會(huì)感應(yīng)到內(nèi)部。,一、概述,2按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）,一、概述,3、按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺(jué)不同分為： 陣發(fā)性腹痛 腹痛的性質(zhì) 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失腹痛的感覺(jué) 鈍痛、脹痛、脹痛腹痛的程度 隱痛、中等程度痛、劇痛,一、概述,12,鈍痛 是壁層腹膜受刺激所表現(xiàn)出來(lái)的腹痛。其特點(diǎn)是病人能講述疼痛的部位，定位較準(zhǔn)確。疼痛劇烈時(shí)采取側(cè)臥屈膝體位。例如：急性腹膜炎。脹痛 是臟層腹膜受牽拉、擴(kuò)張所表現(xiàn)出來(lái)的腹痛。其特點(diǎn)是不能很準(zhǔn)確指明腹痛部位。例如：麻痹性腸梗阻，肝臟腫瘤等。絞痛 是空腔臟器痙攣所表現(xiàn)出來(lái)的腹痛。其特點(diǎn)是不能準(zhǔn)確說(shuō)出疼痛的部位，往往難以忍受。例如：膽總管結(jié)石引起的膽絞痛，機(jī)械性腸梗阻，輸尿管結(jié)石的腎絞痛等。,一、概述,13,隱痛 常能忍受，能夠完成日常輕微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性潰瘍病、慢性闌尾炎。中等度疼痛 不能忍受，不能堅(jiān)持工作，能夠和醫(yī)生檢查配合。例如：急性闌尾炎、細(xì)菌性腹膜炎。劇痛 疼痛難忍，不能控制自己，可表現(xiàn)為大汗、呻吟，甚至休克。例如：絞窄性腸梗阻、化學(xué)性腹膜炎。,一、概述,二、急腹癥的臨床診斷思維及程序,培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手： 1、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷 2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群 3、定性、定位、定因診斷 所有診斷、鑒別診斷均建立在 詳細(xì)詢問(wèn)病史； 全面體格檢查；合理綜合分析的基礎(chǔ)上。,（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別1、外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無(wú)先驅(qū)癥狀；腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫；腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)；有腹膜刺激征；體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛；,二、急腹癥的臨床診斷思維及程序,2、內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀；腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定；腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)或階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)；無(wú)明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失；腹外病變的急性腹痛常有他部位陽(yáng)性體征；,（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,表3 急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別,（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,、通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？、與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別；、與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別；、與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別等。,（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,19,先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等癥狀，后出現(xiàn)腹痛的多為內(nèi)科性腹痛，而先出現(xiàn)腹痛后才出現(xiàn)其它癥狀的多為外科性腹痛。腹痛沒(méi)有固定部位，開(kāi)始時(shí)就感覺(jué)全腹都有腹痛的多為內(nèi)科疾病腹痛，如腹痛較為固定的多為外科性腹痛。腹痛出現(xiàn)后，喜歡按壓或者按壓腹部疼痛能緩解的多為內(nèi)科性腹痛，而腹痛發(fā)生后拒絕按壓或者按壓腹部后疼痛更明顯的多為外科性腹痛。,（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,20,腹痛能隨體位改變而減輕的多為內(nèi)科性腹痛，不能隨體位改變而減輕或者是固定為彎腰屈膝側(cè)臥位的多為外科性腹痛。腹痛的程度隨時(shí)間增加而減輕或者沒(méi)有明顯改變的可能是內(nèi)科疾病引起，而腹痛程度愈來(lái)愈明顯，逐漸加重的多為外科疾病性腹痛。走路等活動(dòng)對(duì)腹痛沒(méi)有影響的多為內(nèi)科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、震動(dòng)而明顯誘發(fā)或增加腹痛。,（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,與急性腹痛有關(guān)的常見(jiàn)內(nèi)科疾病的鑒別 肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心絞痛、主動(dòng)脈夾層、DKA、過(guò)敏性紫癜、帶狀皰疹、腹型癲癇等。,（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別 宮外孕、卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛經(jīng)、子宮腺肌癥等。,（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別 腎、輸尿管結(jié)石等。,（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診急性腹痛局限、壓痛固定且伴腹膜刺激征者；腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者；急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者；女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異常或陰道出血者；先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者；病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng) 內(nèi)科處理無(wú)好轉(zhuǎn)者等。,（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性,（二）、外科急腹癥的定性診斷,1、炎癥性 腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎 腹痛特點(diǎn)： 1、由模糊到明確，由輕到重； 2、持續(xù)性； 3、炎性病變所在處癥狀及體征最明顯； 4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯。,（二）、外科急腹癥的定性診斷,2、穿孔性 胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。 腹痛特點(diǎn)： 1、驟然起病、如刀割樣； 2、持續(xù)性； 3、腹膜炎強(qiáng)烈； 4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生； 5、X 線膈下游離氣體；,（二）、外科急腹癥的定性診斷,3、梗阻性 腸、膽、輸尿管 腹痛特點(diǎn)： 1、多急驟； 2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加； 3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀； 4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀。,（二）、外科急腹癥的定性診斷,4、內(nèi)臟破裂 外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體 ） 腹痛特點(diǎn)： 1、起病急驟（或有外傷史）； 2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯； 3、腹穿為血性液或消化液； 4、可出現(xiàn)休克（低血容量性、感染性等）。,（二）、外科急腹癥的定性診斷,5、缺血性 動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）腹痛特點(diǎn)： 1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史； 2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí)與腹部體征不符； 3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。,（二）、外科急腹癥的定性診斷,（三）外科急腹癥的診斷定位依腹痛和陽(yáng)性體征部位定位依腹痛的特征定位 如梗阻性病變： 梗阻性痛+腸鳴音亢進(jìn) 梗阻性痛+黃疸 梗阻性痛+血尿,二、急腹癥的臨床診斷思維及程序,確定病因、對(duì)急腹癥定性（炎癥、穿孔、梗阻、出血、缺血 ）、定位（腹膜、腸、胃十二指腸 ）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā) ？），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（潰瘍病？腫瘤？ NSAIDs？） 、初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué) ）及臨床各專業(yè)知識(shí)；、常需借助輔助檢查（甚或手術(shù) / 病理）確定病變?cè)?因。,（三）外科急腹癥的診斷,“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群 對(duì)疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則。包括二方面內(nèi)容：用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”，出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿/黃疸將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來(lái)解釋，以防“只見(jiàn)樹(shù)木、不見(jiàn)森林”，造成誤診。對(duì)急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如： 腹外疾?。杭毙愿雇?雙脛前淤血點(diǎn)+血便（量少） 單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體 腹部疾病：右下腹痛+發(fā)熱+血尿,（三）外科急腹癥的診斷,1、腹痛最先發(fā)生的部位腹痛最先發(fā)生的部位往往是病變發(fā)生的部位。了解腹痛最先發(fā)生的部位有利于建立診斷。2、腹痛最明顯的部位外科急腹癥腹痛最明顯的部位，往往是病變最嚴(yán)重的部位。腹腔內(nèi)的病變逐漸波及壁層腹膜，出現(xiàn)明顯的定位癥狀。如果腹部同時(shí)有兩個(gè)位置出現(xiàn)疼痛，則最明顯的部位仍然可能是病變的部位。,（三）外科急腹癥的診斷,3、伴隨腹痛出現(xiàn)的其它部位疼痛或者是其他疼痛時(shí)出現(xiàn)的腹痛 例如：膽囊炎的腹痛可以向右肩放射；輸尿管結(jié)石可以放射至右下腹、會(huì)陰部和大腿內(nèi)側(cè)；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。,（三）外科急腹癥的診斷,部位：,（三）外科急腹癥的診斷,37,（三）外科急腹癥的診斷,38,（三）外科急腹癥的診斷,39,40,三、常見(jiàn)外科急腹癥,41,（一）急性消化道穿孔,臨床上多見(jiàn)于2040歲的青年男性。癥狀：多為突發(fā)性的上腹部劇痛，在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)展至全腹，消化液沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，導(dǎo)致右下腹明顯的疼痛，容易誤診為闌尾炎。體格檢查：全腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛，反跳痛明顯，肝濁音界縮小或消失。輔助檢查：腹部透視可見(jiàn)膈下游離氣體。,三、常見(jiàn)外科急腹癥,42,43,44,45,（二）急性膽囊炎、膽道感染,急性膽囊炎多見(jiàn)于3060歲女性，膽道感染患者多伴有膽道結(jié)石病史。癥狀：腹痛發(fā)作呈持續(xù)性，并常陣發(fā)性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。有膽道梗阻時(shí)可伴有黃疸。體格檢查：右上腹壓痛，重者可出現(xiàn)肌緊張、壓痛、反跳痛。Murphy征陽(yáng)性。輔助檢查：B超是診斷該疾病最佳方法。,三、常見(jiàn)外科急腹癥,46,47,48,49,（三）急性胰腺炎,多見(jiàn)于3050歲的患者，可有膽道結(jié)石、慢性酒精中毒、暴飲暴食病史。癥狀：突發(fā)性的上腹部持續(xù)性劇痛，并陣發(fā)性加劇，常向左腰部及背部放射，伴有明顯的惡心及嘔吐，嘔吐后腹痛不減輕。體格檢查：中上腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音常減弱或消失。出血壞死性胰腺炎腹穿可抽出血性液體。輔助檢查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超對(duì)此病診斷有很大價(jià)值。,三、常見(jiàn)外科急腹癥,50,51,52,（四）急性腸梗阻腸梗阻按原因可分為機(jī)械性、麻痹性、血運(yùn)性腸梗阻。年輕人進(jìn)展很快的機(jī)械性腸梗阻需注意腸扭轉(zhuǎn)，老年人低位腸梗阻的病因考慮腫瘤及糞石，手術(shù)后病人最多見(jiàn)為粘連性腸梗阻。典型癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、自肛門停止排氣排便。體格檢查：腹部膨脹明顯，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)。輔助檢查：X線檢查見(jiàn)腹部有氣液平面。,三、常見(jiàn)外科急腹癥,53,54,55,56,57,以下癥狀應(yīng)警惕絞窄性腸梗阻：1.持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇；2.早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著；3.有明顯的腹膜刺激征，發(fā)熱，白細(xì)胞增多；4.腹部不對(duì)稱或局部出現(xiàn)有壓痛的腫塊；5.嘔吐物、肛門排出物、腹腔穿刺抽出液為血性液體；6.非手術(shù)治療癥狀體征改善不顯著；7.X線檢查示孤立、脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置，或出現(xiàn)“假腫瘤征”。,三、常見(jiàn)外科急腹癥,58,（五）急性闌尾炎發(fā)病率高，任何年齡均可發(fā)生。癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐，排便后疼痛不緩解，可伴有腹瀉或便秘。一般為中度熱，多于腹痛后出現(xiàn)。體格檢