髓系肉瘤PPT課件

LOREM IPSUM DOLOR,髓 系 肉 瘤,1,髓系肉瘤概述,髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是由髓系原始細(xì)胞或未成熟髓系細(xì)胞在髓外增生和浸潤(rùn)所形成的局限性腫瘤包塊。早在1811年Burns首次報(bào)道了該腫瘤，1835年King將其命名為綠色瘤（chloroma），1904年Dock和Warthin將綠色瘤和白血病聯(lián)系起來。此后也曾被稱為綠髓瘤、綠髓肉瘤、粒細(xì)胞肉瘤（gramulocytic sarcoma，GS）、髓母瘤以及髓外髓樣腫瘤等。,2,髓系肉瘤概述,2001年WHO正式將其命名為髓系肉瘤（MS）。2008年WHO將髓系肉瘤（MS）單獨(dú)劃分為一類歸入急性髓系白血病（AML）及其有關(guān)前體細(xì)胞惡性腫瘤中，其發(fā)病率僅占急性髓細(xì)胞性白血病（AML）的12%。MS是一種罕見腫瘤，常伴隨各種骨髓增生性疾病而發(fā)生，但也可作為首發(fā)癥狀。,3,髓系肉瘤概述,MS 大部分診斷時(shí)伴有髓系疾病，如急性髓系白血病（AML）、骨髓增生異常綜合、慢性粒細(xì)胞白血病或骨髓增殖性疾病。小部分出現(xiàn)在髓系疾病之前，也可出現(xiàn)在疾病緩解或復(fù)發(fā)時(shí)。同時(shí)伴髓系疾病的稱為白血病髓外浸潤(rùn)（白血病性 MS）。確診 MS 后 30 天內(nèi)骨髓涂片及活檢無髓系疾病證據(jù)，僅表現(xiàn)為局部孤立腫塊，且體檢、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)髓外是惟一的腫瘤部位，稱為孤立性髓系肉瘤（非白血病性 MS），也稱原發(fā)性 MS，此種情況少見，很可能短期內(nèi)進(jìn)展為白血病，只有少數(shù)不轉(zhuǎn)化。,4,髓系肉瘤概述,由于MS發(fā)生時(shí)常累及全身各部位，在形態(tài)學(xué)上難以和其他小細(xì)胞腫瘤鑒別，因此需要病理診斷。MS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，還需進(jìn)一步研究。,5,髓系肉瘤臨床表現(xiàn),髓系肉瘤可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，多見于兒童及青年人，且男性發(fā)生率多于女性。 MS 可出現(xiàn)在任何部位，臨床表現(xiàn)無特異性，癥狀根據(jù)累及的部位及程度不同而不同。還與鄰近結(jié)構(gòu)是否受壓及受壓程度受壓有關(guān)MS可單發(fā)或與急性髓細(xì)胞性白血病（AML）、骨髓增殖性疾病（MPD）及骨髓增生異常綜合癥（MDS）伴發(fā)。,6,髓系肉瘤臨床表現(xiàn),常表現(xiàn)為不同組織或器官的單個(gè)腫塊或是大小不均一的多發(fā)結(jié)節(jié)，而主要臨床表現(xiàn)也因發(fā)病部位的不同而各異。如MS可侵犯眼眶、消化道、硬膜外甚至中樞系統(tǒng)而導(dǎo)致不同程度的突眼、消化道出血、黃疸、小腸梗阻、息肉、包塊、胃腸壁增厚或潰瘍、截癱、及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。有時(shí)浸潤(rùn)部位可繼發(fā)感染出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。常見的發(fā)生骨質(zhì)部位有顱骨及眼眶最多見、鼻旁竇、胸骨、椎骨、骨盆，除此以外還有臟器和腺體，如肝、腎、脾、乳腺、淋巴結(jié)及皮膚，肌肉也偶有累及。,7,髓系肉瘤臨床表現(xiàn),MS侵犯眼眶時(shí)，可引起突眼，以不對(duì)稱的一側(cè)或雙側(cè)突眼為典型癥狀，嚴(yán)重時(shí)有眼瞼水腫，結(jié)膜外翻、發(fā)炎，角膜干燥、潰瘍，眼肌癱瘓，視覺銳減甚至失明。MS侵犯皮膚及肌肉，可出現(xiàn)皮下包塊。MS侵犯顳骨，可引起眩暈、聽力減退、面神經(jīng)麻痹等。胸骨亦是MS的好發(fā)部位。乳腺常因偶然發(fā)現(xiàn)乳腺無痛性腫塊就診，初一般無乳頭溢液和乳頭凹陷等表現(xiàn)。,8,髓系肉瘤臨床表現(xiàn),MS一般在下面三種情況下出現(xiàn)：（1）做為AML的全身表現(xiàn)之一出現(xiàn)；（2）慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）進(jìn)入加速期或其他慢性骨髓增生性疾病向急性白血病轉(zhuǎn)化的一個(gè)信號(hào)；（3）無任何白血病征象，以髓外MS浸潤(rùn)單發(fā)為首發(fā)表現(xiàn)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為在診斷后30天內(nèi)骨髓活檢未見異常。如AML患者發(fā)生基因異常改變、腫瘤細(xì)胞向原始細(xì)胞分化并缺乏Auer小體、外周血常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞總數(shù)升高、細(xì)胞免疫功能低下及CD4/CD8淋巴細(xì)胞的比值降低等現(xiàn)象時(shí)，容易導(dǎo)致AML患者的并發(fā)MS發(fā)生率增加。,9,髓系肉瘤實(shí)驗(yàn)室檢查,血液及骨髓常規(guī)檢查原發(fā)MS一般無骨髓及血常規(guī)檢查異常。如腫瘤侵犯臟器造成出血、黃疸時(shí)，則可見血液常規(guī)檢查出現(xiàn)相關(guān)改變。如MS并發(fā)AML、MPD及MDS時(shí)，骨髓形態(tài)學(xué)檢查將會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)病理改變。腫瘤原始粒細(xì)胞一般形態(tài)單一，細(xì)胞中等到偏大，胞漿少或中量，淺藍(lán)色至灰藍(lán)色，細(xì)胞核圓形或橢圓形，核染色質(zhì)疏松細(xì)致，核仁清晰或模糊。如為原始巨核細(xì)胞則細(xì)胞大小不等，胞核不規(guī)則多小葉，染色質(zhì)致密，有切跡狀。細(xì)胞化學(xué)染色顯示原始粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞髓過氧化物酶（MPO）與氯乙酸萘酚酯酶（ASD）陽(yáng)性，原始單核細(xì)胞非特異性酯酶陽(yáng)性。,10,髓系肉瘤實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查隨著 CT、MRI 檢查的普及，這些檢查手段也廣泛應(yīng)用于 MS。但目前一致認(rèn)為影像學(xué)檢查表現(xiàn)無特異性，并沒有建立影像學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)檢查本身對(duì)確診意義不大，CT 及 MRI 的主要作用是鑒別膿腫和血腫，尤其是伴 AML 的患者，有 CNS、脊髓和骨骼肌肉病變的，應(yīng)用到增強(qiáng)磁共振。影像學(xué)檢查主要是確定腫瘤的位置及大小。,11,髓系肉瘤實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液檢查腦脊液檢查是 CNSL 的重要診斷手段，CSF 中找到白血病細(xì)胞即可確診 CNSL。白血病浸潤(rùn)軟腦膜時(shí)常可在腦脊液中找到白血病細(xì)胞。但形成顱內(nèi) MS 者，腦脊液檢查可呈陰性，故腦脊液檢查對(duì)顱內(nèi) MS 的作用不如軟腦膜浸潤(rùn)大。,12,髓系肉瘤實(shí)驗(yàn)室檢查,組織病理學(xué)檢查：腫塊病理學(xué)檢查成為了唯一確診的方法。在器官浸潤(rùn)上，髓外浸潤(rùn)的位置以顱骨、眼眶等部位多見，也可見于乳腺、肝、腎或肌肉等處，MS也可發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)外。如果是粒細(xì)胞肉瘤，由于粒細(xì)胞內(nèi)含較多的髓過氧化物酶（MPO），使瘤體切片在空氣中易被氧化而呈綠色，此時(shí)又稱綠色瘤。,13,髓系肉瘤實(shí)驗(yàn)室檢查,在組織上，MS廣泛侵犯正常組織并與正常組織共存，并形成小塊局限浸潤(rùn)灶，聚集在組織血管周圍，有時(shí)也會(huì)有血管壁的侵犯。腫瘤較大時(shí)，可見出血及壞死。MS是由原始或者非成熟細(xì)胞組成，因此可觀察到較成熟的早幼粒細(xì)胞或中幼粒細(xì)胞，甚至也有成熟的粒細(xì)胞，大多數(shù)為嗜酸性細(xì)胞，少數(shù)情況下也可見到分散的反應(yīng)性巨噬細(xì)胞。,14,髓系肉瘤實(shí)驗(yàn)室檢查,WHO 將 MS 分為 3 種病理類型：粒細(xì)胞肉瘤，來源于不成熟粒細(xì)胞，常見，MS 多屬于粒細(xì)胞肉瘤；原始單核細(xì)胞肉瘤，來源于原始單核細(xì)胞，少見，常與單核細(xì)胞白血病相關(guān)；由三系造血細(xì)胞，或主要由紅系或巨核系前體細(xì)胞所組成的腫瘤，極少見，常與慢性骨髓增殖性疾病的急性轉(zhuǎn)化期有關(guān)。,15,髓系肉瘤實(shí)驗(yàn)室檢查,鏡檢：MS侵犯骨質(zhì)，破壞周圍骨組織，伴死骨形成；累及淋巴結(jié)時(shí)，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或完全破壞，腫瘤細(xì)胞主要在淋巴竇內(nèi)和副皮質(zhì)區(qū)彌漫浸潤(rùn)，可見殘存的淋巴組織或淋巴濾泡。發(fā)生于結(jié)外的MS，腫瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤(rùn)并可破壞周圍組織，腫瘤組織可有壞死并有浸潤(rùn)血管現(xiàn)象；累及皮膚時(shí)，腫瘤細(xì)胞在真皮中圍繞血管和皮膚附件浸潤(rùn)并累及皮下脂肪組織，也可為聚灶性浸潤(rùn)；發(fā)生于軟組織時(shí)與周圍組織分界不清，腫瘤細(xì)胞在脂肪組織及肌束間彌漫浸潤(rùn)。,16,髓系肉瘤實(shí)驗(yàn)室檢查,免疫表型分析細(xì)胞化學(xué)染色和免疫表型檢測(cè)是MS診斷和分型的重要手段。免疫表型檢測(cè)顯示大部分髓系肉瘤CD43陽(yáng)性。原始粒細(xì)胞表達(dá)髓系相關(guān)抗原CD13、CD33、CD117、MPO。原始單核細(xì)胞CD14、CD116、CD11C陽(yáng)性，溶菌酶及CD68也可陽(yáng)性。MS除了表達(dá)粒系或單核系的標(biāo)記物，有時(shí)也可見一些異?？乖磉_(dá)如B細(xì)胞相關(guān)抗原CD20、CD79a，或者NK/T細(xì)胞相關(guān)抗原如CD7、CD2、CD4。,17,髓系肉瘤實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗(yàn)根據(jù)MS分類，具體遺傳學(xué)改變列舉如下：粒細(xì)胞肉瘤可檢測(cè)到的遺傳學(xué)改變有 t(9;11)(q34;q11)、t(8;21)(q22;q22)、inv (16)(p13;q22)、t(9;11)(p13;q23)、+8、+9、+22、del(16q)、t(12；13)(p12；q12)、+G、-Y、-11q、t(8;21)(-q;+q)、-3、+der3、+13、+der13、-14、+der14、+22、-10、-11、-5、+19、+20、t(17;18)(p11;q11)、del(20)。其中在孤立性粒細(xì)胞肉瘤中檢測(cè)的遺傳學(xué)異常有t(8;21)(q22;q22）、+22、t(12;13)(p12;q12)。單核母細(xì)胞肉瘤的遺傳學(xué)異常11q23、del(10p)、t(9;11)(p22;q23)、inv(16)(p13;q22)、t(8;16)(p11;p13)、t(1;4)(p34;q31)、del(1)(p13)、t(2;11)(p12；q23)、t(6;6)(p25;q15)、+8。三系造血細(xì)胞組成的腫瘤中，有報(bào)道由巨核細(xì)胞組成的腫瘤可查見der(5;11) (q11;q13)， 亦可查見+der(1）、del(1) (p13)。,18,鑒別診斷,MS屬于彌散性小聚灶性腫瘤類型，因此應(yīng)于機(jī)體各器官的小細(xì)胞腫瘤相鑒別，如應(yīng)于淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤/急性淋巴細(xì)胞白血病、Burkitt淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、Ewing肉瘤、未分化癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等進(jìn)行鑒別。免疫組化染色有助于它們的診斷和鑒別診斷。在出現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞時(shí)，要與過敏性疾病及寄生蟲感染相區(qū)別。若MS伴發(fā)AML、骨髓增殖性疾病（MPD）及MDS時(shí)診斷則相對(duì)容易。,19,髓系肉瘤的治療與預(yù)后,孤立性 MS 如果不治療，88%患者會(huì)在 1 年內(nèi)進(jìn)展為 AMLMS的治療目前還沒有明確的治療方案。治療主要取決于 MS 的位置、是初診還是復(fù)發(fā)、臨床表現(xiàn)及年齡。全身化療對(duì)于 MS的治療有至關(guān)重要的作用，并不提倡放療及手術(shù)。以單獨(dú)的實(shí)體瘤形式發(fā)病者，即使發(fā)病時(shí)沒有骨髓病變，也應(yīng)當(dāng)按照全身病變進(jìn)行治療，進(jìn)行全身化療。對(duì)于髓