單純皰疹病毒腦膜腦炎PPT演示課件

單純皰疹病毒性腦炎,.,1,病例資料,一般情況：李，女，49歲住院日期：2012-09-29至2012-11-13主訴：發(fā)熱13天，意識障礙4天，發(fā)作肢體抽 搐一次。既往：結(jié)腸下段切除吻合術(shù)及扁桃體切除術(shù)。,.,2,神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志昏迷，壓眶及疼痛刺激有反應(yīng)，查體不配合。左側(cè)肢體活動較少，病理征未引出，頸部抵抗，克氏征陽性。,病例資料,.,3,輔助檢查,腹部彩超、胸部CT、心臟彩超：正常。 心電圖：竇性心動過速。 血常規(guī)（2012-9-26）：白細胞計數(shù)13.36109/L、粒細胞計數(shù)8.57109/L、淋巴細胞計數(shù)3.52109/L。 頭顱CT、胸片（2012-9-27）：大致正常。,.,4,輔助檢查,腦電圖 2012-9-27 彌漫的高波 幅的慢波。,.,5,輔助檢查,CT頭顱+增強（2012-9-28） ：雙側(cè)顳葉及眶底低密度影，腦膜強化較明顯。,.,6,輔助檢查,CSF-2012-9-28：壓力：210mmH2OGlu：5.23mmol/LPro：1234.30mg/LCl：122.40mmol/L,.,7,輔助檢查,顱腦MRI+增強+DWI （2012-9-30） ：雙側(cè)大腦半球多發(fā)異常信號。,.,8,診斷分析,定位診斷：腦實質(zhì)、腦膜依據(jù)：1、癇性發(fā)作-定位于皮層；2、意識障礙-定位于廣泛大腦皮層或者腦干上行 網(wǎng)狀激活系統(tǒng)；3、頸部抵抗、克氏征陽性-定位于腦膜綜合定位：腦實質(zhì)、腦膜。,.,9,診斷分析,定性診斷：顱內(nèi)感染，單純皰疹病毒性腦炎可能性大依據(jù)： 1、病程中有前驅(qū)上呼吸道感染史 2、臨床表現(xiàn)有腦實質(zhì)及腦膜受累的證據(jù) 3、腦脊液提示壓力高，炎性改變，并見較多RBC 4、影像學(xué)見以顳葉內(nèi)側(cè)面為主的廣泛皮層損害， 增強可見腦膜強化,.,10,治療,抗病毒：阿昔洛韋500mg1/8h/更昔洛韋 0.25g1/12h激素：甲強龍500mg 1/日沖擊5天后減量，漸 改口服抗癲癇：奧卡西平300mg 2/日脫水：甘露醇125ml 1/12h，白蛋白10g 1/日抗菌：美羅培南、利福霉素、氟康唑等綜合對癥處理,.,11,病情轉(zhuǎn)歸,臨床癥狀：體溫漸正常，無再發(fā)癇性發(fā)作， 神志漸轉(zhuǎn)清，言語清晰，高級皮 層功減退，四肢肌力及肌張力正 常，病理征未引出，腦膜刺激征 陰性。,.,12,病情轉(zhuǎn)歸-MRI,復(fù)查顱腦MRI+增強+DWI （2012-10-25） ：原單純皰疹病毒性腦膜腦炎復(fù)查，現(xiàn)右側(cè)顳葉軟灶形成，余較前片稍好轉(zhuǎn)。,2012-09-30,2012-10-25,.,13,病情轉(zhuǎn)歸-EEG,腦電圖2012-10-9 輕-中度異常腦電圖及腦電地形圖。2. 腦電圖2012-11-7 輕度異常。,.,14,病情轉(zhuǎn)歸-CSF,CSF-2012-10-1：壓力：145mmH2OGlu：5.34mmol/LPro：1113.7mg/LCl：126.69mmol/LWBC:48103/LRBC:43106/L小淋巴細胞90%轉(zhuǎn)化型淋巴細胞2%漿細胞1%單核樣細胞5%激活活型單核細胞2%潘氏球蛋白定量+,.,15,單純皰疹病毒性腦炎,單純皰疹病毒性腦炎(herpesimplex virus，HSE)是由單純皰疹病毒引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病變主要侵犯顳葉、額葉和邊緣葉腦組織?？砂l(fā)于任何年齡，無季節(jié)性。途徑有：血行感染：病原體經(jīng)呼吸道或皮膚粘膜進入血液后，隨血液入顱；直接感染：病原體通過頭面部外傷或感染向顱內(nèi)蔓延； 逆行感染：病原體沿神經(jīng)干逆行進入顱內(nèi)。,.,16,病因,HSV是DNA類病毒，有兩個血清型 HSV-I：感染人群多為成年人 HSV-II：多為新生兒和青少年，對宮內(nèi)的胎兒和產(chǎn)道類的新生兒威脅最大，成年人通過性傳播經(jīng)血行播散入顱。新生兒的感染多因分娩時母親生殖道內(nèi)分泌物中的病毒與胎兒接觸。,.,17,發(fā)病機制,HSV-I先引起23周的口腔和呼吸道原發(fā)性感染，然后沿三叉神經(jīng)分支經(jīng)軸突逆行至三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)或脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，并在此潛伏，當機體免疫功能下降，再活化，病毒由嗅球和嗅束直接侵入腦葉，或口腔感染病毒后沿神經(jīng)軸突進入腦部而引起腦炎 。顳葉底部和額葉底部先被侵犯，其次可累及腦島、邊緣系統(tǒng)等部位引起腦組織出血性壞死或變態(tài)反應(yīng)性腦損害。,.,18,發(fā)病機制,HSV-II的原發(fā)感染主要在生殖系統(tǒng)及會陰部皮膚粘膜，可通過骶神經(jīng)潛伏在骶神經(jīng)節(jié)內(nèi)，后沿神經(jīng)上行感染腦實質(zhì)引發(fā)病變。新生兒于產(chǎn)道中感染后，病毒經(jīng)血行入顱。,.,19,病理,發(fā)病初期：主要是不對稱性的額葉、顳葉腦實質(zhì)炎性反應(yīng)、水腫，病變部位表面的腦回增寬，腦溝變窄，腦膜可見充血、滲出，壞死軟化，此期一般在一周內(nèi)；壞死出血期：主要為額葉和顳葉腦實質(zhì)的出血、壞死。,.,20,HSV-I臨床表現(xiàn),急性起病，病程長短不一，1/4有口唇皰疹病史；前驅(qū)有上呼吸道感染癥狀及頭痛、乏力；首發(fā)為精神和行為異常；不同程度的神經(jīng)功能受損表現(xiàn)；不同程度的意識障礙；常見不同形式的癲癇發(fā)作，甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)；肌張力增高、腱反射亢進，可有輕度的腦膜刺激征，嚴重者去腦強直發(fā)作或去皮層狀態(tài)；顱高壓，甚至腦疝。,.,21,HSV-II臨床表現(xiàn),急性爆發(fā)性起病，主要表現(xiàn)為肝臟、肺臟等廣泛的內(nèi)臟壞死和彌漫性的腦損害?；純撼霈F(xiàn)難喂養(yǎng)、易激惹、嗜睡、局灶性或者全身性抽搐等；子宮內(nèi)胎兒感染可造成胎兒先天性畸形，發(fā)病后的死亡率高。,.,22,腦脊液檢查,腦脊液壓力輕至中度增高，一般均勻無色透明，白細胞數(shù)(50500)X106L，以淋巴細胞為主，可見大量紅細胞，蛋白含量輕度增高，多低于1.5g/L，偶有高于10g/L，糖和氯化物都正常。CSF中可以黃變或有紅細胞有助于診斷。個別患者早期CSF常規(guī)正常。,.,23,腦電圖,早期即可出現(xiàn)局灶性或者廣泛性異常，在慢波基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性、周期性棘慢綜合波。最有診斷價值的是雙側(cè)腦電波不對稱和以顳葉為中心的局灶性腦電波異常。,.,24,頭顱CT表現(xiàn),顳葉或以顳葉為中心的低密度病灶是HSE的特征性改變，邊界不清，有占位效應(yīng)，其中可見不規(guī)則的高密度點、片狀出血。CT增強掃描病變不強化或線樣、腦回樣強化。,.,25,頭顱MRI表現(xiàn),具有長T1和T2的特點，尤以T2加權(quán)像病變最為清楚，表現(xiàn)為病變區(qū)呈高信號改變。MRI表現(xiàn)異常先于CT。,.,26,腦脊液免疫學(xué)檢查,PCR檢測HSV或HSV抗原，用于早期快速診斷及監(jiān)測對抗病毒藥物的反應(yīng)。 ELISA測定HSV抗體，適用于起病4天后的患者。,.,27,診斷,有口唇或生殖道皰疹史 ，或此次有黏膜、皮膚皰疹；起病急，病情重，有前驅(qū)上呼吸道感染；腦實質(zhì)損害：意識障礙、精神癥狀、癲癇和肢體癱；CSF常規(guī)檢查符合病毒感染特點；腦電圖提示有局灶性慢波及癲癇樣放電；影像學(xué)顯示額、顳葉軟化灶；雙份血清和腦脊液抗體檢查有顯著變化趨勢；病毒學(xué)檢查陽性。通常前5項改變即可診斷，后3項更支持。,.,28,鑒別診斷,1.顳葉腦梗死：主要依靠病史，梗死灶一般同血管分布一致。2.化膿性腦炎：腦脊液混濁或呈膿性，白細胞(100010000)X 106L，甚至更高，以中性粒細胞主，糖和氯 化物降低；且很快有膿腫形成。3.急性脫髓鞘腦?。篊T影像是大腦白質(zhì)低密度陰影 。4.顱內(nèi)腫瘤：HSE占位效應(yīng)較輕，腦回普遍腫大，并非腫瘤推 壓移為變形。5.其他病毒性腦炎：乙型病毒腦炎、腮腺炎病毒腦炎、麻疹病 毒腦炎等。,.,29,治療,抗病毒：阿昔洛韋，噴昔洛韋，膦甲酸鈉腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松，甲潑尼龍抗菌藥物對癥支持治療,.,30,治療中的探討,1、阿昔洛韋：首選，早期，療程為2-3周。 2、更昔洛韋：阿昔洛韋無效或耐藥時。 3、膦甲酸鈉：對阿昔洛韋耐藥菌株。,一、抗病毒藥物的選擇,Clin Infect Dis，2008，47：303-327Eur J Neurol，2010，17：999,.,31,治療中的探討,時機：目前為止尚無大型臨床前瞻性隨機對照試驗，且目前的臨床指南和系統(tǒng)評價中亦未將其作為單皰腦炎治療的推薦。劑量：為5001000 mg靜脈滴注，1次d，連續(xù)3-5