急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)ppt演示課件

1,.,急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒,.,2,有機(jī)磷殺藥分類(lèi),類(lèi)型 半數(shù)致死量 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥劇毒類(lèi) 10mg/Kg 甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、 對(duì) 硫磷（1605）高毒類(lèi) 10100mg /kg 敵敵畏、氧樂(lè)果中度毒類(lèi) 0.11g /kg 樂(lè)果、敵百蟲(chóng)低毒類(lèi) 15g /kg 馬拉硫磷（4049）,.,3,病因,1.生產(chǎn)性中毒（1）生產(chǎn)過(guò)程中（2）使用過(guò)程中2.生活性中毒（1）誤服：（2）自服：自殺（3）濫用：治療皮膚病或驅(qū)蟲(chóng)。,.,4,發(fā)病機(jī)理,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后能與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，失去分解乙酰膽堿能力，從而使體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，產(chǎn)生先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,.,5,臨床表現(xiàn),1.急性中毒 膽堿能危象： 發(fā)生時(shí)間與毒物種類(lèi)、劑量和侵入途徑密切相關(guān)?？诜卸菊叨嘣?0分鐘2小時(shí)內(nèi)發(fā)?。晃胫卸菊?0分鐘內(nèi)發(fā)??；皮膚吸收中毒者常在接觸后26小時(shí)發(fā)病。（1）毒蕈堿樣癥狀：又稱(chēng)M樣癥狀，副交感神經(jīng)末梢興奮，引起平滑肌痙攣和腺體分泌增加，平滑?。何改c道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；膀胱：尿頻，尿失禁；呼吸道：支氣管痙攣；眼：瞳孔呈針尖樣縮小。腺體：汗腺：多汗；淚腺：流淚；唾液腺：流涎；呼吸道腺體：氣道分泌物增多；消化道腺體：腹瀉。心臟：心率減慢,.,6,臨床表現(xiàn),2.煙堿樣癥狀：又稱(chēng)N樣癥狀，由于乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積，持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體所致。表現(xiàn)為顏面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，甚至強(qiáng)直痙攣，后期出現(xiàn)肌無(wú)力和癱瘓，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)呼吸肌麻痹，引起周?chē)院粑ソ摺Ｒ阴Ｄ憠A還可刺激交感神經(jīng)節(jié)，使節(jié)后纖維末梢釋放兒茶酚胺，引起血壓升高、心跳加快和心律失常3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。,.,7,臨床表現(xiàn),2.反跳 是指急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒，特別是樂(lè)果口服中毒者，經(jīng)積極搶救臨床癥狀好轉(zhuǎn)，達(dá)到穩(wěn)定期數(shù)天至一周后病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象，甚至發(fā)生昏迷、肺水腫或突然死亡?？赡芘c皮膚、毛發(fā)和胃腸道內(nèi)殘留的有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥被重新吸收以及解毒藥減量或停用過(guò)早等因素有關(guān)。,.,8,臨床表現(xiàn),3.中間型綜合征 是指急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒所引起的一組以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征。因其發(fā)生時(shí)間介于膽堿能危象與遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱(chēng)為“中間綜合征”。表現(xiàn)為屈頸肌、四肢近端肌肉以及第37對(duì)和第912對(duì)腦神經(jīng)所支配的部分肌肉肌力減退。病變累及呼吸肌時(shí)，常引起呼吸肌麻痹，并迅速發(fā)展為呼吸衰竭。可能與膽堿酯酶老化有關(guān)。乙酰膽堿持續(xù)刺激突觸后膜上的煙堿受體并使之失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞失效。,.,9,臨床表現(xiàn),4.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 少數(shù)病人在急性重度中毒癥狀消失后23周可發(fā)生感覺(jué)型和運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為肢體末端燒灼、疼痛、麻木以及下肢無(wú)力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等異常。目前認(rèn)為此種病變不是膽堿酯酶受抑制的結(jié)果，而是有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶并使之老化所致。,.,10,實(shí)驗(yàn)室檢查,血膽堿酯酶活力測(cè)定血膽堿酯酶活力不僅是診斷有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的特異性指標(biāo)，還能用來(lái)判斷中毒程度輕重，評(píng)估療效和預(yù)后。正常人100%。,.,11,診斷,根據(jù)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥接觸史，結(jié)合特征性臨床表現(xiàn)，如呼出氣有大蒜味，瞳孔針尖大小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等，一般可作出診斷。如發(fā)現(xiàn)全血膽堿酯酶活力降低，則可確診。中毒程度分級(jí)：（1）輕度中毒：以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力5070%（2）中度中毒：以M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力3050%。（3）重度中毒：除M、N樣癥狀外，還合并呼吸困難、肺水腫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，膽堿酯酶活力小于30%。,.,12,鑒別診斷,臨床上接觸史不明，癥狀不典型者，在確診有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒前，尚應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等相鑒別。對(duì)神志清醒，疑為有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的患者，可作阿托品實(shí)驗(yàn)：靜注阿托品12mg后，如未出現(xiàn)阿托品作用（顏面潮紅、瞳孔擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)速、口干）則提示有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒；若出現(xiàn)阿托品作用，則表明對(duì)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的診斷可疑，,.,13,判斷中毒,1.病史2.可出現(xiàn)M受體癥狀3.可出現(xiàn)N受體癥狀4.可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5.膽堿酯酶活力降低,.,14,搶救流程,流程,監(jiān)測(cè)并穩(wěn)定生命體征,生命體征穩(wěn)定,生命體征不穩(wěn)定,保持呼吸道通暢，建立靜脈通道,皮膚接觸,消化道接觸,呼吸道接觸,清除各種途徑進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑,靜脈注射阿托品，保持阿托品化，使用復(fù)能劑,實(shí)施每日治療，隨時(shí)評(píng)估病人病情,維持阿托品化，臨床情況好轉(zhuǎn),不能達(dá)到或維持阿托品化或臨床情況惡化,阿托品減量，至停藥,臨床癥狀消失，膽堿酯酶活力恢復(fù) 正常,出院,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院,.,15,31.1監(jiān)測(cè)并穩(wěn)定生命體征以維持生命基本功能,1.監(jiān)測(cè)生命體征 包括血壓、呼吸、脈搏、體溫。2.一項(xiàng)或多項(xiàng)生命體征不穩(wěn)定，視為危重。3.對(duì)病人生命體征不穩(wěn)定者應(yīng)：（1）保持氣道通暢，以維持病人自主呼吸。（2）吸氧，以保持機(jī)體的氧供。（3）建立靜脈通道 準(zhǔn)備生理鹽水注射；選擇頸外靜脈、肘靜脈等外周大靜脈為通道；血壓不穩(wěn)定，應(yīng)建立多條靜脈通道，并選用晶體或膠體輸注，保證臟器血液灌注；病情危重，不能順利完成靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行靜脈切開(kāi)，建立靜脈通道，以保證有效血容量，穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)。,.,16,31.2 保持呼吸道通暢以維持病人呼吸,1.生命體征不穩(wěn)定的病人極易發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)保持呼吸道通暢。如發(fā)現(xiàn)病人呼吸窘迫或呼吸微弱，應(yīng)采取下列方法之一保持呼吸道通暢：（1）仰面抬頸法 一手放在病人頸后向上抬起頸部，另一手放在病人前額，向下按壓使其頭部后仰。（2）托下頜法 病人平臥；搶救者站在病人的頭部方向；用兩手從兩側(cè)抓住病人的下頜角并向上托起，使頭略后仰，下頜骨前移，氣道開(kāi)放。（3）仰面舉頜法 病人平臥；搶救者一手放在病人前額，用力向后壓以使其頭后仰；另一手的手指放于頦部的下頜骨的下方，將頦部向前抬起，使氣道開(kāi)放。2.清除口腔及鼻腔嘔吐物 如病人出現(xiàn)嘔吐應(yīng)及時(shí)用手或相應(yīng)器具徹底將口腔及鼻腔嘔吐物清除干凈。,.,17,31.3清除各種途徑進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑以排除未吸收的毒物,1、經(jīng)消化道中毒的病人要給予及時(shí)洗胃（1）準(zhǔn)備洗胃所需用品。（2）讓病人處于左側(cè)臥位。（3）用胃管測(cè)量自門(mén)齒-耳垂-劍突下的距離，并作標(biāo)記，此為防止胃管的深度。（4）將胃管經(jīng)口順力緩慢內(nèi)送，同時(shí)囑病人配合吞咽動(dòng)作，使胃管經(jīng)食道進(jìn)入胃內(nèi)至測(cè)定的深度。（5）檢查并判定胃管是否在胃內(nèi) 用注射器向胃內(nèi)注射氣體，同時(shí)聽(tīng)診器在上腹部聽(tīng)診。若聽(tīng)到“咕?！钡穆曇?，便可確定胃管在胃內(nèi)；將胃管的外口端放于水中，觀(guān)察有無(wú)氣泡出現(xiàn)，無(wú)氣泡出現(xiàn)，認(rèn)為胃管在胃內(nèi)；胃管外口有胃內(nèi)容物流出。（6）確定胃管在胃內(nèi)后，開(kāi)始進(jìn)行洗胃。（7）將開(kāi)水與涼水兌在一起作為洗胃液，水溫控制在3234（手試水溫，不涼即可）（8）洗胃機(jī)洗胃：在放置胃管后，將進(jìn)水管與出水管準(zhǔn)確連接；打開(kāi)電源，調(diào)節(jié)壓力（按說(shuō)明要求進(jìn)行）；啟動(dòng)洗胃機(jī)。洗止出液無(wú)色、無(wú)味，與洗胃液相同；記錄液體的容量及病人的反應(yīng)。,.,18,（9）漏斗法洗胃：用注射器抽吸，或?qū)⑽腹艿耐舛酥糜谳^低的位置，使胃內(nèi)容物盡可能排出；將漏斗部分與胃管連接；用量水杯或其他干凈容器盛300ml左右的水，從較高的位置將水自漏斗緩慢灌入胃管；顛倒漏斗，并擠壓球囊，加快液體排出；記錄液體的容量；重復(fù)以上操作，累記洗出液的液體總量。2.經(jīng)皮膚中毒病人要及時(shí)清洗皮膚、毛發(fā)，更換衣服。（1）用肥皂水清洗皮膚和毛發(fā)。（2）更換所有衣物，包括床單被褥等。,.,19,3.導(dǎo)瀉洗胃后常用硫酸鎂2040g，溶于20ml水中，一次性口服，30分鐘后可追加用藥。4.血液凈化治療 血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效清除血液中的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。,.,20,31.4應(yīng)用阿托品和復(fù)能劑以進(jìn)行特異性解毒治療,1.依據(jù)中毒程度使用阿托品及復(fù)能劑解磷定及氯磷定。（1）阿托品開(kāi)始劑量 輕度中毒 中度中毒 重度中毒 12mg 靜注 24mg 靜注 510mg靜注 12h/次 0.51h/次 2030m/次維持阿托品化 輕度中毒 中度中毒 重度中毒0.51mg 靜注 12mg 靜注 15mg靜注46h/次 12h/次 12h/次,.,21,（2）解磷定輕度中毒 中度中毒 重度中毒0.4g靜注 0.81.2g靜注 1.21.6g靜注0.4g必要時(shí)2h重復(fù) 0.4g，46h重復(fù) 0.4g，46h重復(fù)（3）氯磷定輕度中毒 中度中毒 重度中毒0.250.5g肌注 0.50.75g肌注 0.751g靜注0.25g必要時(shí)2h重復(fù) 0.5g，46h重復(fù) 0.75g1g，0.5h重復(fù) 以后46h重復(fù),.,22,2.阿托品化指標(biāo)（1）瞳孔擴(kuò)大。（2）心率加快（3）肺部啰音減少或消失（4）顏面潮紅，皮膚干燥、無(wú)汗。（5）輕微煩躁。3.阿托品中毒（1）瞳孔明顯擴(kuò)大（2）神志模糊、煩躁不安、譫妄、昏迷。（3）尿潴留,.,23,31.5實(shí)施每日治療與隨時(shí)評(píng)估病人情況以掌握病情進(jìn)展,1.每日治療的內(nèi)容（1）每日洗胃，清洗皮膚、毛發(fā)，更換衣服等（2）保持呼吸道通暢，吸氧。（3）使用脫水劑、皮質(zhì)激素以處理腦水腫。（4）保護(hù)心肌，抗心律失常。（5）維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。2.病人評(píng)估內(nèi)容（1）臨床癥狀（2）阿托品化狀況（3）膽堿酯酶活力,.,24,31.6決定病人轉(zhuǎn)歸以提高搶救成功率,1.病情穩(wěn)定（1）阿托品減量，至停藥