骨質(zhì)疏松新指南ppt演示課件

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南新指南解讀,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年) 新指南更新內(nèi)容概述,1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.2.臨床診療指南：骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2006.,2011年新指南臨床意義,更強(qiáng)調(diào)篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群，并及早診斷，及時(shí)治療明確提出了骨質(zhì)疏松診斷流程，對臨床指導(dǎo)意義很大，具有可操作性、實(shí)用性新指南在舊指南的基礎(chǔ)上更詳細(xì)闡述了各類藥物的應(yīng)用和注意事項(xiàng)，特別增加了對每類藥物安全性問題的關(guān)注，以及聯(lián)合用藥的問題。,骨質(zhì)疏松癥概述定義,正常骨,骨質(zhì)疏松性骨,WHO 定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病” NIH 定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”,1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795.,骨質(zhì)疏松癥分類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型）老年骨質(zhì)疏松癥（型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,本指南僅涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)資料,按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。,女性20.7%,男性14.4%,50歲以上人群總患病率,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重危害,骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費(fèi)巨大,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn),疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評估工具跌倒及其危險(xiǎn)因素,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素,固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評估,如何篩查風(fēng)險(xiǎn)人群風(fēng)險(xiǎn)評估新指南推薦了幾種得到國際公認(rèn)的簡易風(fēng)險(xiǎn)評估工具推薦2種簡易評估方法作為初篩工具國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具 (FRAX)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題,（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用 “可的松、強(qiáng)的松” 等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過3 cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。,National Osteoporosis Foundation./sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1),此工具基于亞洲8個(gè)國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測定，通過最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）0.2 結(jié)果評定如下：,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2),結(jié)果判定也可以通過以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評估,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具 (FRAX)概述,骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具 (FRAX)可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率目前骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具FRAX可以通過以下網(wǎng)址獲得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的應(yīng)用方法該工具的計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險(xiǎn)因素在這種計(jì)算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測定條件時(shí)，F(xiàn)RAX也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估的計(jì)算方法,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具 (FRAX),The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具 (FRAX)危險(xiǎn)因素,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具 (FRAX)結(jié)果判定,由于我國目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，所以尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計(jì)算的治療閾值臨床上可參考其他國家的資料美國指南中提到FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%時(shí)，視為骨質(zhì)疏松性骨折高危患者歐洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率5%我們在應(yīng)用中可以根據(jù)個(gè)人情況酌情決定,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,跌倒及其危險(xiǎn)因素,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,診斷與鑒別診斷,骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢查項(xiàng)目骨質(zhì)疏松診斷流程,骨質(zhì)疏松癥診斷（1）,臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）,骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進(jìn)行測量。骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）,基于骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (測定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。,正常骨量低 骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥, 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折,診斷,T值,T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示： Z值= (測定值-同齡人骨密度均值)/ 同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,鑒別診斷,需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等,骨關(guān)節(jié)炎,骨轉(zhuǎn)移瘤,多發(fā)性骨髓瘤,骨軟化,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,檢查項(xiàng)目,基本檢查項(xiàng)目(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項(xiàng)目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查,骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物,骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等,國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦的敏感性相對較好指標(biāo)是：1型原膠原N-端前肽(PINP)血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松診斷流程,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,預(yù)防和治療目標(biāo),原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運(yùn)動、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療,藥物干預(yù)適應(yīng)癥,具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T-2.5）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%,抗骨質(zhì)疏松藥物分類,活性維生素D及其類似物雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽維生素K2（四烯甲萘醌）其他(中藥),同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。,療效監(jiān)測,依從性良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度每612個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價(jià)藥物的療效。在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮骨密度測量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果,康復(fù)治療,運(yùn)動可以從兩個(gè)方面預(yù)防脆性骨折：提高骨密度和預(yù)防跌倒運(yùn)動原則個(gè)體原則評定原則產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則運(yùn)動方式：負(fù)重運(yùn)動，抗阻運(yùn)動。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運(yùn)動，蹬踏運(yùn)動等。運(yùn)動頻率和強(qiáng)度建議：負(fù)重運(yùn)動每周45次，抗阻運(yùn)動每周23次。強(qiáng)度以每次運(yùn)動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。,小結(jié),骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，危害大通過推薦簡易骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評估工具，識別高風(fēng)險(xiǎn)人群，盡早預(yù)防和治療提出了適用于臨床應(yīng)用的骨質(zhì)疏松癥診斷流程骨質(zhì)疏松癥可以從基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)、康復(fù)治療多方面治療,.,36,中藥對骨質(zhì)疏松作用機(jī)制的研究,雌激素樣藥物,單藥研究,.,37,雌激素樣藥物,近來研究發(fā)現(xiàn)成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞和骨髓基質(zhì)細(xì)胞中均有雌激素受體(ER) 、表達(dá)，表明雌激素可以通過ER、ER直接作用于骨組織中多種細(xì)胞而調(diào)節(jié)骨代謝植物雌激素主要為雜環(huán)多酚類, 其化學(xué)結(jié)構(gòu)和雌二醇類似。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)的不同, 可分為 4 類:異黃酮類，如染料木黃酮、大豆苷元、黃豆黃素和生物禪寧A 等。木酚素類, 如開環(huán)異落葉松脂酚、羅漢松脂酚等。二苯乙烯類, 如白藜蘆醇等。香豆素類, 如香豆雌酚等。實(shí)驗(yàn)研究表明一些中藥含有植物雌激素, 如葛根、淡豆豉、五味子、三葉草、旱蓮草、秦皮、前胡、獨(dú)活、蛇床子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子、甘草、肉蓯蓉、女貞子、丹參、枸杞子、牛膝、紅花等。,.,38,單藥研究,淫羊藿為小檗科植物淫羊藿、箭葉淫羊藿、柔毛淫羊藿、巫山淫羊藿或朝鮮淫羊藿的干燥地上部分國內(nèi)對其進(jìn)行了大量治療骨質(zhì)疏松的研究，證實(shí)：淫羊藿水提取液能使去睪丸骨質(zhì)疏松大鼠骨吸收顯示下降趨勢,類骨質(zhì)周長減少, 提示有降低骨高轉(zhuǎn)化率的作用。淫羊藿總黃酮可通過保護(hù)性腺, 抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成等途徑, 使機(jī)體骨代謝處于骨形成大于骨吸收的正常平衡狀態(tài), 抑制骨量丟失, 防止骨質(zhì)