氣胸的診治PPT課件

2018/6/14,1,氣胸的診斷治療,主講人：馬吉賢,2018/6/14,2,1、氣胸（pneumothorax）,定義：氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。,2、胸膜腔（pleural cavity）,定義：胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個(gè)密閉的潛在的腔隙，由緊貼于肺表面的胸膜臟層和緊貼于胸廓內(nèi)壁的胸膜壁層所構(gòu)成，左右各一，互不相通，腔內(nèi)沒(méi)有氣體，僅有少量漿液，可減少呼吸時(shí)的摩擦，腔內(nèi)為負(fù)壓，有利于肺的擴(kuò)張，有利于靜脈血與淋巴液回流。,2018/6/14,3,2018/6/14,4,2018/6/14,5,2、氣胸的分類,（1）自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。（2）外傷性氣胸：由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱為外傷性氣胸。（3）醫(yī)源性氣胸：醫(yī)療操作不當(dāng)；,2018/6/14,6,自發(fā)性氣胸分為：原發(fā)性氣胸（特發(fā)性氣胸） 又稱特發(fā)性氣胸。它是指肺部常規(guī)X線檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，好發(fā)于青年人，特別是男性瘦長(zhǎng)者；繼發(fā)性氣胸 是在其他肺部疾病的基礎(chǔ)上，形成肺大皰或直接損傷胸膜所致。常為慢性阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維病灶（如矽肺、慢性肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、囊性肺纖維化等）的基礎(chǔ)上，細(xì)支氣管炎癥狹窄、扭曲，產(chǎn)生活瓣機(jī)制而形成肺大皰。,2018/6/14,7,3、病因和發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性氣胸：好發(fā)于30-40歲、體型瘦長(zhǎng)男性。發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。身高和吸煙是兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素B。,2018/6/14,8,繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)生機(jī)制是在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。 常見(jiàn)COPD和肺結(jié)核，其次見(jiàn)于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。,2018/6/14,9,4、臨床類型,根據(jù)胸膜破裂及胸腔內(nèi)壓力的變化情況可分為：閉合性氣胸、交通性氣胸、張力性氣胸,2018/6/14,10,閉合性（單純性）氣胸氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時(shí)均無(wú)氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。,2018/6/14,11,張力性（高壓性）氣胸,破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)活瓣開啟，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。,2018/6/14,12,開放性（交通性）氣胸,破裂口較大，吸氣與呼氣時(shí)空氣可自由進(jìn)出胸膜腔，抽氣后壓力無(wú)變化。,2018/6/14,13,5、臨床癥狀體征,誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等。癥狀的輕重與氣胸的類型有關(guān)、與肺功 能狀態(tài)有關(guān)、與年齡有關(guān)。無(wú)癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭氣胸量小、癥狀重：見(jiàn)于COPD,2018/6/14,14,少量氣胸?zé)o體征典型體征望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動(dòng)度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音減弱或消失,2018/6/14,15,6、影像學(xué)評(píng)估,對(duì)于懷疑氣胸患者首先應(yīng)行胸部正位片，一般可明確診斷，必要時(shí)行胸部CT平掃；對(duì)于臨床高度懷疑氣胸,而普通胸部后前位片正常的，應(yīng)進(jìn)行胸部側(cè)位片或側(cè)臥位片。,2018/6/14,16,6、影像學(xué)評(píng)估,當(dāng)存在嚴(yán)重、復(fù)雜的肺大泡或外科性氣腫使胸部X片鑒別困難，或氣胸導(dǎo)管引流后懷疑導(dǎo)管移位的，才推薦進(jìn)行CT掃描。,2018/6/14,17,6、影像學(xué)評(píng)估,6.胸片是目前診斷氣胸最經(jīng)濟(jì)、可靠的方法。能顯示肺被壓縮的程度、有無(wú)縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。,2018/6/14,18,典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以為為無(wú)肺紋理的胸腔氣體，可見(jiàn)明顯的氣胸線。小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部液氣胸：液平面縱隔氣腫：縱隔旁透光帶局限性氣胸,2018/6/14,19,2018/6/14,20,2018/6/14,21,2018/6/14,22,6.2 CT scanningCT診斷氣胸得敏感性明顯高于X片，能發(fā)現(xiàn)少量氣胸或包裹性、局限性氣胸。對(duì)于患嚴(yán)重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的診斷優(yōu)勢(shì)更為明顯。其敏感性幾乎達(dá)100%。,2018/6/14,23,2018/6/14,24,2018/6/14,25,2018/6/14,26,2018/6/14,27,6.3 氣胸量的評(píng)估 過(guò)去對(duì)氣胸量的估計(jì)往往存在過(guò)低估計(jì)的傾向。在新的指南中對(duì)氣胸量進(jìn)行了重新分類：將肺邊緣到胸廓的距離大于2cm的定為大量，小于2cm的定為少量。,四等分法氣胸線由外向內(nèi)回縮至四分之一肺野時(shí)實(shí)際容積約減少50%，至1/2時(shí)已達(dá)75%以上。及至內(nèi)1/4時(shí)，肺容積只有原來(lái)的1/16左右。就功能而言，已全部喪失。考慮氣體分布特點(diǎn)、結(jié)合肺萎陷程度將氣胸分為四度。1度：新月形氣體位于肺尖和上肺野外帶，肺尖部發(fā)線不低于鎖骨上線。2度：發(fā)線影位于肺野中外1/3處。肺尖低于鎖骨下緣。3度：無(wú)肺紋區(qū)達(dá)1/3至2/3部分。4度：超過(guò)3度，無(wú)肺紋區(qū)超過(guò)肺2/3以上。,28,2018/6/14,29,鑒別診斷,支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫急性心肌梗死急性肺栓塞肺大皰其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝,2018/6/14,30,7、治療,治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病 因及減少?gòu)?fù)發(fā)。治療具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、 外科手術(shù)。治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治 療并發(fā)癥、防止和減少?gòu)?fù)發(fā),2018/6/14,31,一般治療,臥床休息吸氧對(duì)癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳抗感染、抗結(jié)核觀察,2018/6/14,32,排氣療法：,胸腔穿刺排氣 緊急排氣方法 胸腔閉式水封瓶引流 胸腔閉式引流+負(fù)壓吸引,2018/6/14,33,7.1 觀察,對(duì)于沒(méi)有明顯呼吸困難癥狀的少量閉合性氣胸可以選擇單純觀察治療。對(duì)于沒(méi)有呼吸困難的少量原發(fā)性氣胸（2cm）可以考慮出院觀察，但要及時(shí)門診隨診。對(duì)于這些患者應(yīng)該給予清晰的書面建議：當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難立即再就診（注意環(huán)境等實(shí)際情況）,2018/6/14,34,如果氣胸患者需要入院觀察過(guò)夜，應(yīng)該給予高流量吸氧（10L/min），但對(duì)于患有COPD的患者其對(duì)高濃度氧氣較敏感，應(yīng)更加注意高流量吸氧的副作用。對(duì)于存在呼吸困難的氣胸患者，無(wú)論其胸片上氣胸體積是多還是少，在沒(méi)有治療的情況下均不能離院。,2018/6/14,35,7.1.1 癥狀輕微的原發(fā)性氣胸,對(duì)于少量閉合性、癥狀輕微得原發(fā)性氣胸建議單純觀察治療。癥狀輕微的原發(fā)性氣胸不需要住院。離院前必須強(qiáng)調(diào)如有呼吸困難進(jìn)行性加重，應(yīng)立即直接返回醫(yī)院。7080%的少于15%的氣胸患者沒(méi)有持續(xù)的漏氣，而單純觀察治療的患者再發(fā)氣胸的可能性也較安置閉式引流治療的患者低。,2018/6/14,36,7.1.2 癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸,建議都入院治療。只有對(duì)氣胸帶小于1cm或單純肺尖氣胸而無(wú)明顯癥狀的患者可以采取單純觀察治療。上述情況以外的繼發(fā)性氣胸，即使癥狀輕微也建議進(jìn)行積極干預(yù)，包括抽氣或閉式引流等。,2018/6/14,37,7.1.3 癥狀明顯的氣胸（原發(fā)、繼發(fā)）,建議都入院治療。單純觀察不適合。積極采取干預(yù)措施（抽吸、引流）。給予高流量的吸氧（10L/分）。氣胸每天吸收約1.251.8%，高流量吸氧后吸收速度會(huì)增加4倍。,2018/6/14,38,7.2 單純抽氣治療,單純抽氣治療是所有需要進(jìn)一步處理的原發(fā)性氣胸首選方法。A,2018/6/14,39,單純抽氣治療繼發(fā)性氣胸成功的可能性較小。因此只有年齡小于50歲、僅有輕微呼吸困難的少量繼發(fā)性氣胸患者（2 cm),尤其是年齡超過(guò)50歲的患者，應(yīng)充分考慮到單純抽氣治療很難有效和復(fù)發(fā)可能性高的危險(xiǎn)，因此置管引流才是最恰當(dāng)?shù)某跏贾委煼椒?。胸腔閉式引流術(shù)常采取穿刺部位：患側(cè)鎖骨中線第二肋間，或腋中線三、四肋間，應(yīng)從下一肋骨的上緣進(jìn)穿刺針；,2018/6/14,41,對(duì)繼發(fā)性氣胸患者，都推薦進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，除非患者無(wú)呼吸困難癥狀并且氣胸量非常小(1 cm或僅肺尖氣胸）。閉式引流管內(nèi)還有氣體溢出時(shí)不能夾管。即使胸管內(nèi)沒(méi)有氣體溢出了通常也不需夾閉引流管。,2018/6/14,42,引流管拔管前是否需要夾管觀察目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。有部分人認(rèn)為拔管前夾管數(shù)小時(shí)再?gòu)?fù)查胸片常能發(fā)現(xiàn)是否還存在細(xì)小的尚未愈合的破口，以減少再置管的可能。因此指南對(duì)夾管并不絕對(duì)反對(duì)。,2018/6/14,43,7.5 胸外科專科治療,對(duì)于治療后仍持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不良的患者，主管的呼吸科醫(yī)生應(yīng)盡早(35 days)請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診。,2018/6/14,44,7.5.1 外科處理策略,外科處理的兩個(gè)目的：1、切除肺大泡或縫合胸膜破口；2、使胸膜融合來(lái)防止復(fù)發(fā)。對(duì)第二個(gè)目的的措施目前還有很大爭(zhēng)議。一部分建議行外科胸膜剝脫術(shù)或胸膜摩擦法（復(fù)發(fā)2.3%），另一部分建議行胸膜部分或全部切除術(shù)（復(fù)發(fā)0.4%）。,2018/6/14,45,7.5.1 外科處理策略,開胸手術(shù)外科藥物胸膜固定術(shù)經(jīng)腋下小切口開胸術(shù)電視輔助胸腔鏡手術(shù),2018/6/14,46,7.6 出院和隨訪,對(duì)沒(méi)有干預(yù)治療出院的患者均應(yīng)避免空中旅行，直至胸片檢查確定氣胸已完全吸收恢復(fù)（6 weeks）。C所有發(fā)生過(guò)氣胸的患者均應(yīng)永久性避免跳水和潛水，除非進(jìn)行了雙側(cè)胸膜切除術(shù)。,2018/6/14,47,單純抽氣治療的原發(fā)性氣胸患者必須觀察到臨床癥狀已經(jīng)穩(wěn)定后才能離院。而單純抽氣治療成功的繼發(fā)性氣胸患者應(yīng)該觀察24h并確定未復(fù)發(fā)后才能離院。C,2018/6/14,48,7 張力性氣胸,一旦發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸，應(yīng)立即從鎖骨中線第二肋間插入一個(gè)足夠長(zhǎng)的套管進(jìn)入胸膜腔，并