慢性膿胸課件

慢性膿胸,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,chronic pyothorax,別名,chronic empyema；慢性積膿,類別,呼吸科/胸膜疾病/胸膜炎/膿胸,ICD號,J86,概述,急性膿胸病程在6周以上，膿液中的纖維素物沉積于臟、壁層胸膜，并逐漸機化增厚，形成堅厚的纖維板，使肺不能擴張，膿腔不能縮小，導致慢性膿胸的開成。隨時間的推移，增厚機化的纖維板層因瘢痕組織收縮可導致胸廓脊柱畸形、縱隔移位及呼吸功能障礙。,流行病學,多因治療不及時和處理不當發(fā)展為慢性。尚無詳細流行病學資料。,病因,形成慢性膿胸的主要病因是： 急性膿胸治療不及時或治療不當，是慢性膿胸最主要的病因，如早期使用抗生素不當，膿胸引流不及時，或閉式引流的切口不在膿腔的最低點，引流管置入太深或引流管太細以至膿腔引流不暢。胸腔毗鄰處有慢性化膿性病變，如肝及膈下膿腫、肋骨化膿性骨髓炎、支氣管胸膜瘺、食管胸膜瘺，原發(fā)感染病灶未得到徹底清除和引流，污染物和細菌不斷進入胸腔。胸腔內(nèi)有異物存留，如碎骨片、彈片、滑入胸腔內(nèi)的引流管等，可導致感染遷延不愈。,病因,特異性感染如結(jié)核性膿胸、真菌性膿胸等。其他原因如放線菌、阿米巴、耐藥菌的感染等，均可使病程遷延。,發(fā)病機制,慢性膿胸的特征是胸膜增厚。大量纖維素沉積在胸膜表面，隨著成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞的侵入，纖維素層逐漸增厚、機化及鈣化，厚達數(shù)厘米。臟層胸膜緊裹于肺，嚴重影響肺的呼吸運動。胸廓也因壁層胸膜增厚、纖維瘢痕組織的收縮而內(nèi)陷，肋骨聚攏、肋間隙縮窄，脊柱側(cè)彎，縱隔牽向患側(cè)，膈肌固定，從而嚴重限制呼吸功能。長期肺萎縮可致支氣管變形，排痰不暢，繼發(fā)感染可以并發(fā)支氣管擴張和肺纖維化，喪失再膨脹能力和氣體交換能力，導致呼吸功能減退和缺氧。,發(fā)病機制,膿胸也可能侵犯鄰近的肺組織，產(chǎn)生支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺。當大量膿液進入支氣管內(nèi)，患者可窒息死亡。長期的慢性感染，肝、脾、腎等臟器偶可發(fā)生淀粉樣變，表現(xiàn)為肝脾腫大、肝腎功能衰竭。有時出現(xiàn)杵狀指(趾)。,臨床表現(xiàn),由于長期感染和慢性消耗，患者有慢性中毒癥狀，如低熱、極度消瘦、乏力、食欲不振、貧血和低蛋白血癥等，并有咳嗽、咳膿痰、氣促等癥狀。體格檢查患側(cè)胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄，呼吸運動減弱或消失。叩診實音。聽診呼吸音減弱或消失。縱隔、氣管移向患側(cè)。脊柱側(cè)彎。部分患者有杵狀指(趾)。,并發(fā)癥,可并發(fā)胸壁下陷，肺萎縮或支氣管胸膜瘺。,實驗室檢查,血常規(guī)： 正細胞正色素性貧血，白細胞總數(shù)輕度偏高，低蛋白血癥。中性粒細胞增高。晚期病人常因肝、腎臟的淀粉樣變而有肝腎功能減退。胸腔穿刺了解膿液的性質(zhì)，并作各種菌的培養(yǎng)，以利選擇正確的抗生素。高度疑有支氣管胸膜瘺時，可在抽液后將1%亞甲藍2ml注入膿腔，觀察咳出的痰液，如痰液呈藍色，即證明支氣管胸膜瘺的存在。膿液應行抗酸菌涂片，結(jié)核菌及真菌培養(yǎng)，仔細尋找阿米巴滋養(yǎng)體。,其他輔助檢查,胸部X線檢查可見胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移位、膈肌抬高。膿腔造影可顯示膿腔的部位、大小及有無支氣管-胸膜瘺。胸部CT及MRI檢查有助于明確胸內(nèi)有無其他病變存在。,診斷,依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學征象，慢性膿胸診斷并不困難，但重要的是根據(jù)臨床資料分析與檢查，須進一步明確形成慢性膿胸的原因和病理性質(zhì)，以利徹底治療。,鑒別診斷,可能合并膿氣胸。,治療,慢性膿胸的治療原則是全身支持療法，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高抗病能力；去除造成慢性膿胸的因素；消滅膿腔，恢復肺功能。 1.改進原有膿腔的引流 原有引流不暢的患者應先經(jīng)膿腔造影術后，更換較粗的引流管，調(diào)整引流管的位置，如仍不暢應另造口引流，或行開窗引流，使膿液排除干凈。 2.手術治療 (1)胸膜纖維層剝脫術： 適用于病程不長，肺能復張的病例。剝除壁層和臟層胸膜上的纖維層，使肺組織從纖維層的束縛中游離出來，重新擴張，胸壁也可恢復呼吸運動，既能改善肺功能，又能免除胸廓畸形，是最理想的手術。,治療,若伴支氣管胸膜瘺時，必須同時行足夠范圍的肺切除術。禁忌證為： 慢性膿胸病程太久膿腔壁機化，纖維組織已經(jīng)侵入胸膜下使膿腔壁不能從胸膜上剝除。強行剝除創(chuàng)傷大、出血多、危險大、效果差。肺組織繼發(fā)纖維性變時，術后肺仍不能復張，手術達不到預期效果。 (2)胸膜肺切除術： 適用于慢性膿胸伴廣泛、嚴重、不可逆的肺內(nèi)病變，如慢性肺膿腫、支氣管擴張、肺結(jié)核伴支氣管擴張、頑固性胸膜瘺時只能作胸膜和肺切除術。,治療,為了避免術后殘留膿腔，必須完全切除整個膿腔囊。 (3)胸廓成形術： 適用于病程長的慢性膿胸，病側(cè)肺已不能復張，或慢性結(jié)核性膿胸并支氣管胸膜瘺，肺葉切除或全肺切除并發(fā)殘腔感染者。首先切除患部肋骨，使胸壁塌陷，消滅膿腔。目前多使用胸膜內(nèi)胸廓成形術，將膿腔壁層堅厚的纖維板以及肋骨一并切除。清除臟層纖維板上的膿塊和肉芽組織后，用塌陷的胸壁軟組織(包括肋骨膜、肋間肌、肋間神經(jīng)血管)填入膿腔，固定在臟層胸膜纖維板上，從而消除膿腔，并保持胸壁穩(wěn)定性，減少反常呼吸。,治療,近年來國內(nèi)外學者對不適于行胸膜剝脫術者，尤其年老體弱者選用帶蒂的大網(wǎng)膜或帶蒂的胸大肌或腹直肌來充填膿腔及修補支氣管瘺，均已獲得滿意的效果。尤其是帶蒂的網(wǎng)