肺栓塞診斷與治療指南ppt課件

肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南,肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中絕大多數(shù)。,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。 PTE為DVT的并發(fā)癥。 PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE），為VTE的二種類別。,危險因素,靜脈血液瘀滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài),原發(fā)性危險因素：由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。常以反復靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。 繼發(fā)性危險因素：指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡可作為獨立的危險因素，隨著年齡的增長，VTE的發(fā)病率逐漸增高。,癥狀,PTE的臨床癥狀缺乏特異性呼吸困難及氣促（80-90%）：是最常見的癥狀，尤其以活動后明顯。 胸痛：包括胸膜炎性痛（40-70%）和心絞痛樣痛（4-12%） 暈厥（11-20%）：可作為PTE的唯一或首發(fā)癥狀 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%） 咯血（11-30%）：常為小量咯血，大咯血少見 咳嗽（20-37%） 心悸（10-18%）而臨床上出現(xiàn)PI三聯(lián)癥（呼吸困難、胸痛及咯血）不足30%,體征：,呼吸急促（70%）：R20次/min，是最常見的體征心動過速（30-40%）血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克紫紺（11-16%）發(fā)熱（43%）：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱（7%）頸靜脈充盈或搏動（12%）肺部可聞及哮鳴音（5%）和細濕性啰音（18-51%），偶可聞及血管雜音胸腔積液的相應(yīng)體征（24-30%）肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（23%），P2A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,深靜脈血栓的癥狀與體征,在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE的同時，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。,動脈血氣分析,常表現(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大。部分患者的結(jié)果可以正常。,心電圖,大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1-V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SQT征（I導S波加深，III導出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）；其它有完全或不完全右束支傳導阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位。觀察到心電圖的動態(tài)改變較靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義。,胸部X線平片,多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。可表現(xiàn)為：區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨隆以及右心室擴大；患側(cè)橫膈抬高；少-中量胸腔積液征等。,超聲心動圖,在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。對于嚴重的PTE病例，超聲心動圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度降低；右心室或右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。以上征象說明肺動脈高壓、右室高負荷和肺源性心臟病，提示或高度懷疑PTE,但不能作為PTE的確定診斷標準。檢查時同時注意右心室壁的厚度，如果增厚提示慢性肺源性心臟病，對于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者臨床表現(xiàn)負荷PTE，可以做出診斷。,D-dimer,在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高，對急性PTE有較大的排除診斷價值，若其含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE。,核素肺通氣/灌注掃描,典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般將掃描結(jié)果分為三類：高度可能（其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常）；正?；蚪咏＃环窃\斷性異常（其征象介于高度可能與正常之間）,CT肺血管造影,能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。直接征象為：肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。CT對亞段PTE的診斷價值有限。,MRI,對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷敏感性與特異性均較高，避免了注射碘造影劑過敏的缺點。,肺動脈造影,為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。間接征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲若缺乏直接征象，不能診斷PTE。肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性分別為0.1-1.5%，應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)癥。,DVT的輔助檢查,超聲技術(shù)，MRI，肢體阻抗容積圖，放射性核素靜脈造影，靜脈造影,注：當存在休克或低血壓時無需檢測右心室功能及心肌損傷指標即歸類為高危,基于肺栓塞相關(guān)早期病死率的危險分層,診斷,危險分層：肺栓塞相關(guān)早期死亡風險的預(yù)期水平代替以往大面積、次大面積、非大面積。右心功能不全指標：超聲心動圖示右室擴大、運動減弱或壓力負荷過重；螺旋CT示右室擴大；BNP升高；右心導管檢查右心壓力增高 由于心肌損傷標志物（肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I）陽性與急性肺栓塞患者短期病死率有關(guān)，因此新指南引入心肌損傷標志物作為危險分層指標。,臨床患病概率評估,聯(lián)合運用臨床癥狀、體征、常規(guī)檢查等評價患者患病概率 運用最多的是Wells建立的加拿大評分系統(tǒng)（三分類法低、中、高度患病概率，二分類法很可能、不太可能存在肺栓塞）,DVT的臨床體征3分肺栓塞以外其他診斷可能性小3分既往DVT或肺栓塞1.5分近期手術(shù)或制動1.5分心率100次/分1.5分癌癥1分咯血1分三分類法中0-1分為低度，2-6分為中度，=7分為高度二分類法中0-4分為不太可能，=4分為很可能,診斷策略：,疑似高?；颊撸罕憩F(xiàn)出休克、低血壓等顯著的臨床問題，需與心源性休克、急性瓣膜功能不全、心包填塞和主動脈夾層等疾病鑒別。超聲心動圖是有效的檢查，但是只有在患者病情高度不穩(wěn)定或不能提供其他檢查尤其是CT檢查時，方可憑借相對間接的超聲檢查結(jié)果作出肺栓塞診斷并給予PTE的特異性治療。經(jīng)過支持治療，待患者病情穩(wěn)定后，則需進一步明確診斷，CT血管造影?？梢源_診?；颊卟∏榉€(wěn)定仍需首先進行CT檢查，確診后再進行特異性治療,能否立即行CT檢查,可行CT檢查且患者病情穩(wěn)定,否,陰性,是,CT檢查,不能提供其他檢查或患者病情不穩(wěn)定,疑似高危肺栓塞（休克或低血壓）,超聲心動右心室超負荷,陽性,是,否,尋找其他原因不宜行溶栓及血栓清除術(shù)治療,肺栓塞特異性治療考慮溶栓或血栓清除術(shù)治療,尋找其他原因不宜行溶栓及血栓清除術(shù)治療,疑似非高危肺栓塞患者：先進行臨床患病概率評估對低、中度臨床患病概率者先D-dimer增高CT血管造影對高度臨床患病概率者首選CT血管造影使用單排螺旋CT時，必做加壓靜脈超聲，當CT相對禁忌癥（腎衰、造影劑過敏）時，可選擇加壓靜脈超聲，當D-dimer增高，而CT檢查有相對禁忌時，可行肺通氣灌注顯像對于疑似非高危肺栓塞患者，超聲心動圖主要用于預(yù)后分層。,關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓,對于證實存在肺動脈內(nèi)血栓栓塞的病例，尚不能即確認其屬于急性PTE，因其中部分病例可能為慢性栓塞性肺動脈高壓或慢性栓塞性肺動脈高壓的急性加重。此時需注意追溯該例有無呈慢性、進行性病程經(jīng)過的肺動脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)，如進行性的呼吸困難、雙下肢水腫、反復暈厥、胸痛和紫紺、低氧血癥，并能除外慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)性肺動脈高壓、間質(zhì)性肺疾病、結(jié)締組織病、左心功能不全等。在此類病例?？砂l(fā)現(xiàn)DVT存在。,治療：急性PTE的治療,一般處理：對高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進行嚴密監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化，對高?；颊呖墒杖隝CU病房；為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予以安慰并可適當使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛則可予以止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療。,呼吸循環(huán)支持治療：對有低氧血癥患者，采用能夠經(jīng)鼻導管或面罩吸氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應(yīng)用機械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。對于出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺或多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等。對于液體負荷療法需持審慎態(tài)度，因過大的液體負荷可能會加重右室擴張并進而影響心排血量，一般所予負荷量限于500ml之內(nèi)。,溶栓治療：溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能，減少嚴重PTE患者病死率和復發(fā)率。對于有心源性休克和持續(xù)低血壓表現(xiàn)的高危肺栓塞患者，為一線治療 。,非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療中危患者：全面考慮出血風險后，可給予溶栓治療低危患者：不用溶栓治療,溶栓治療的并發(fā)癥為出血，用藥前應(yīng)充分評估出血風險，必要時應(yīng)配血，做好輸血準備，溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血檢測，避免反復穿刺血管。,絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對禁忌癥：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性中風；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）；近期曾行心肺復蘇；血小板計數(shù)低于100109/l；妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等。對于高危PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌癥應(yīng)被視為相對禁忌癥,溶栓藥物尿激酶（UK）；負荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12h；另可考慮2h溶栓方案：20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2h。鏈激酶（SK）：負荷量250000IU，靜脈注射30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜脈滴注24h。用藥前肌注苯海拉明或地塞米松，防止過敏反應(yīng)。 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：50mg持續(xù)靜脈滴注2h。,注：使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA溶栓時是否需停用肝素無特殊要求。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2-4h測定1次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），當其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。溶栓治療后應(yīng)注意對臨床及相關(guān)輔助檢查情況進行動態(tài)觀察，評估溶栓療效。溶栓的時間窗式14天以內(nèi)。對有溶栓指征的病例盡早開始溶栓治療。,抗凝治療：確診肺栓塞及診斷過程中高、中度患病概率的患者立即抗凝治療。目前臨床上應(yīng)用能夠的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素、磺達肝葵鈉、華法林。除伴有出血或嚴重腎功能不全的高危患者外，低分子肝素或磺達肝葵鈉優(yōu)于普通肝素。對血液動力學不穩(wěn)定的患者不推薦使用低分子肝素。一般認為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE和DVT的抗凝要求。,應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝的禁忌癥，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌癥屬相對禁忌癥。,肝素的推薦用法：予2000-5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療的最初24h內(nèi)每4-6h測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達到并維持正常值的1.5-2.5倍。達穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測定APTT1次。使用肝素抗凝務(wù)必達有效水平。若抗凝不充分將嚴重影響療效并可導致血栓復發(fā)率的顯著增高，可調(diào)整肝素劑量。,根據(jù)APTT檢測結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法,肝素亦可用皮下注射方式給藥，一般先予靜脈注射負荷量2000-5000IU，然后按250IU/kg劑量每12h皮下注射1次。調(diào)節(jié)注射劑量使注射后6-8h的APTT達到治療水平。因肝素可能會引起血小板減少癥（HIT），在使用肝素的第3-5天必須復查血小板計數(shù)。若較長時間使用肝素，尚應(yīng)在第7-10天和14天復查。HIT很少出現(xiàn)于肝素治療的2周后。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達30%以上，或血小板計數(shù)100109/L，應(yīng)停用肝素。一般在停用肝素后10天內(nèi)血小板開始逐漸恢復。,低分子肝素的推薦用法 Alteparin鈉：200IU/kg SC qd，單次劑量不超過18000IU。Enoxaparin鈉：1mg/kg SC q12h，或1.5mg/kg SC qd，單次劑量不超過180mg。Nadroparin鈣：86IU/kg SC q12h，連用10天，或171IU/kg SC qd，單次劑量不超過17100IU。Tinzaparin鈉：175IU/kg SC qd。,在應(yīng)用低分子肝素前5-7天內(nèi)無需檢測血小板數(shù)量，但療程長于7天時，需開始每隔2-3天檢查血小板計數(shù)。低分子肝素由腎臟清除，對于腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30ml/min的病例需慎用。若應(yīng)用需減量并檢測血漿抗Xa因子活性。肝素或低分子肝素需至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對高危或髂股靜脈血栓，肝素約使用至10天或更長。,黃達肝葵鈉用法：體重100kg，10mg qd不必檢測血小板計數(shù)禁忌癥為肌酐清除率20ml/min的嚴重腎功能衰竭,重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑：對合并有血小板減少的VTE和HIT的病例，可使用重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑抗凝。一般先予重組水蛭素抗凝，直到血小板數(shù)升至100109/L時再予華法林治療。,華法林：可以在肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后的第1-3天加華法林，初始劑量為3-5mg/d。華法林與肝素/低分子肝素需至少重疊應(yīng)用4-5天，當連續(xù)2天測定的INR值達到2.5時，或PT延長至1.5-2.5倍時，即可停止使用肝素/低分子肝素，單獨口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量，在達到治療水平前，應(yīng)每日測定INR，其后2周每周檢測2-3次，以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周檢測1次或更少。若行長期治療，約每4周測定INR并調(diào)整華法林劑量1次。,抗凝療程：一般口服華法林的療程至少為3-6個月。部分病例的危險因素短期可以清除，例如服雌激素或臨時制動，療程可能為3個月。對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6月的抗凝對復發(fā)性VTE、合并肺心病或危險因素長期存在者，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合癥、抗凝血酶III缺乏、易栓癥等，抗凝治療的時間應(yīng)更為延長，達12個月或以上，甚至終生抗凝。妊