初學(xué)室性心動(dòng)過速PPT課件

室性心動(dòng)過速,1,心電圖的形成向量,心肌形態(tài)，前后厚度不均,2,心肌除極程序,3,4,心肌除極程序,5,橫面向量,6,室速發(fā)生機(jī)制,折返：浦肯野纖維或局部心肌傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期差異觸發(fā)活動(dòng)：早期后除極發(fā)生于動(dòng)作電位2相或3相（長(zhǎng)QT），延遲后除極發(fā)生于4相（洋地黃）心室異位灶自律性增高,7,8,室速分類,連續(xù)3個(gè)以上室性早搏形成的異位心律30秒：持續(xù)性室速形態(tài)單一：?jiǎn)涡涡允宜傩螒B(tài)多種：多形性室速,9,兔耳 房室分離,心室融合波,QRS寬大畸形房室分離心室奪獲或融合波,10,室性融合波,室性融合波是由于兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的沖動(dòng)同時(shí)激動(dòng)心室的一部分形成的心室綜合波，是心律失常的干擾現(xiàn)象范疇。引起融合波的兩個(gè)沖動(dòng)的節(jié)律點(diǎn)，往往可分為主節(jié)律點(diǎn)和從節(jié)律點(diǎn)。前者多為竇房結(jié)，后者多為異位節(jié)律點(diǎn)。,11,室速,QRS寬大畸形房室分離心室律不規(guī)則,12,反復(fù)性室速,13,加速性自主心律,14,加速性自主心律,心室固有頻率40bpm室性快速心律非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（也稱為加速性自主心律）：心率一般為55-110次/分，發(fā)作短暫，預(yù)后較好，極少發(fā)展為心室顫動(dòng)，是一種良性心律失常。可見于AMI再灌注心律失常。,15,房顫伴差傳,較快心室率長(zhǎng)-短心動(dòng)周期現(xiàn)象（阿什曼現(xiàn)象）,16,Ashman現(xiàn)象,Ashman現(xiàn)象常因“心室不應(yīng)期的頻率自適性”引起。心臟不同組織的不應(yīng)期以房室結(jié)最長(zhǎng)，其次為心室肌和心房肌。心肌組織的不應(yīng)期受多種因素影響，以心率的影響作用最大。具體而言，心率越快房室結(jié)的不應(yīng)期越長(zhǎng)，心房肌和心室肌的不應(yīng)期越短，這種不應(yīng)期隨心率而變化的特征稱為頻率自適應(yīng)性。此外，不應(yīng)期的這種調(diào)整很快，當(dāng)一個(gè)心動(dòng)周期結(jié)束時(shí)，就已決定了下一周期中各部位不應(yīng)期的長(zhǎng)短。Ashman現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，前心動(dòng)周期都比較長(zhǎng)，這將引起下一個(gè)心動(dòng)周期心室肌的不應(yīng)期延長(zhǎng)，結(jié)果當(dāng)室上性激動(dòng)再次下傳激動(dòng)心室時(shí)，則能引起心室內(nèi)的傳導(dǎo)發(fā)生異常，使心室除極的QRS波出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,17,并行心律,18,并行心律,并行心律又稱并行收縮(Parasystole)，不言而喻，并行心律的意思是指心臟內(nèi)存在著二個(gè)或二個(gè)以上的起搏點(diǎn)，而且兩個(gè)起搏點(diǎn)互不干擾，即其中一個(gè)異位起搏點(diǎn)不受另一個(gè)起搏點(diǎn)的影響，二者以其各自的固有的頻率自動(dòng)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心房或心室，這樣在心電圖上看到兩種不同的波形。由于起搏點(diǎn)部位的不同，可將并行心律分為房性、交接處性和室性。并行心律的基本心律可分為竇性和異位心律。后者以室性最為常見。心電圖特征是過早搏動(dòng)與前一次心搏無(wú)固定配對(duì)周期，不同過早搏動(dòng)間距之間有公倍數(shù)，常見到融合波。其發(fā)病機(jī)理尚不清楚，通常認(rèn)為異位起搏點(diǎn)受單向阻滯(傳入阻滯)保護(hù)，因而基本心律的沖動(dòng)不能侵入，而異位起搏點(diǎn)按著自身頻率自動(dòng)除極，形成一個(gè)與基本心律并存的控制心房或心室的節(jié)律。若基本心律與異位心律的沖動(dòng)同時(shí)到達(dá)心房或心室，則形成心房或心室融合波。異位起搏點(diǎn)周圍可存在傳出阻滯，可使并行的異位心律頻率變慢，甚至使異位激動(dòng)傳不出來(lái)，此時(shí)心電圖表現(xiàn)為正常竇性心電圖。如果傳出阻滯消失，并行心律的頻率顯著快于基本竇性心律，這時(shí)并行心律將取代基本心律而控制心房或心室，并形成短陣心動(dòng)過速。并行心律的頻率范圍為20400次分，但以3050次分為最常見。,19,雙向性室性心動(dòng)過速,20,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,21,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,22,室速心電圖特征,室房分離：70無(wú)1:1室房逆?zhèn)鱍RS波寬度140ms室上性?shī)Z獲或室性融合波心電軸在90180胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向RBBB型室速：V1導(dǎo)聯(lián)單相、雙相或兔耳波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波R波LBBB型室速：V1導(dǎo)聯(lián) r30ms、S波切跡、RS間期60ms，V6導(dǎo)聯(lián)Q或 q波,23,RBBB型室速：起源于左室。V1導(dǎo)聯(lián)單相、雙相或兔耳波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波R波,24,25,LBBB型室速：起源于右室。V1導(dǎo)聯(lián) r30ms、S波切跡、RS間期60ms，V6導(dǎo)聯(lián)Q或 q波,26,27,當(dāng)V1、V2和V6導(dǎo)聯(lián)心電圖有一個(gè)陽(yáng)性表現(xiàn)時(shí)則能診斷室速。,28,I、aVF主波向下，幾乎可以肯定VT,29,胸導(dǎo)主波一致，幾乎可以肯定VT,30,Brugada的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)（任一項(xiàng)）,胸導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS波胸導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)RS間期100ms房室分離：竇P、心室奪獲或心室融合波V1（V2）和V5（V6）導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)符合室速,31,Brugada診斷要點(diǎn),所有胸導(dǎo)無(wú)RS波,是VT,胸導(dǎo)R波起始到S波最低點(diǎn)100ms,否,是VT,否,房室分離（QRS多于P波）,是VT,否,V1和/或V6有無(wú)符合VT的圖形,是VT,否,SVT伴束支阻滯,32,所有胸導(dǎo)無(wú)RS波，主波一致向上,RS間距100ms,33,aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷流程,34,起始R波，支持VT,35,起始r波時(shí)限超過40ms，支持VT,36,起始為q波，時(shí)限40ms，支持VT,37,aVR導(dǎo)聯(lián)QS型QRS波起始部分（下降支）有頓挫，支持VT,38,Vi：心室初始除極40ms的電壓振幅Vt：心室終末除極40ms的電壓振幅,39,Wellens的室速診斷標(biāo)準(zhǔn),QRS寬大畸形0.14s房室分離（室速節(jié)律規(guī)則。不規(guī)則考慮房顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或房顫旁道下傳）心室奪獲或融合波電軸左偏（額面）V1呈“兔耳”形左束支阻滯圖形，v6呈QR,QSV1V6導(dǎo)聯(lián)QRS波一致性向上或向下,40,寬QRS波心動(dòng)過速的臨床鑒別,41,室速與室上速伴差傳的鑒別（一）,42,室速與室上速伴差傳的鑒別（二）,43,室速與預(yù)激伴房顫的鑒別,44,胺碘酮靜注治療室速,適應(yīng)癥：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速、不伴QT延長(zhǎng)的多形室速、未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速靜注胺碘酮應(yīng)使用負(fù)荷量，首劑150mg（3-5mg/kg）加5葡萄糖20ml靜推（10分鐘），15分鐘后不見復(fù)律可重復(fù)追加150mg靜注，室速終止后在初始6小時(shí)內(nèi)1mg/min，隨后18小時(shí)0.5mg/min靜滴維持，第一天總量控制在2000mg以內(nèi)，使用不超過34天應(yīng)用劑量及方法個(gè)體差異性大,45,胺碘酮治療室速作用,胺碘酮屬類抗心律失常藥，實(shí)際上其作用較廣泛（補(bǔ)充）靜脈注射急性作用主要為類效應(yīng)，但無(wú)類的促心律失常作用，不影響室內(nèi)傳導(dǎo)口服慢性作用主要為類效應(yīng)，使QT間期均勻性延長(zhǎng)，在通常情況下不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速有L型鈣流阻滯及-受體阻滯作用，但無(wú)明顯負(fù)性肌力的副反應(yīng),46,抗心律失常藥物分類,類藥抑制0相除極，鈉通道阻滯劑，曾被稱為膜抑制劑，按抑制程度強(qiáng)弱及對(duì)不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度的不同影響，再分為a、b和c亞類，分別以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作為代表性藥物。類為腎上腺素能受體阻滯劑；如普萘洛爾。類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 抑制多種鉀電流（外流），延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，但對(duì)動(dòng)作電位幅度和去極化速率影響很小。本類藥有胺碘酮等。類為鈣內(nèi)流阻滯劑，以維拉帕米為代表性藥物。,47,終止室速發(fā)作其他靜注藥物,利多卡因普魯卡因胺心律平（普羅帕酮）：c類，與普奈洛爾結(jié)構(gòu)相似溴芐胺：對(duì)室速、室顫有效，常用于利多卡因無(wú)效者異搏定：特發(fā)性室速苯妥英鈉：洋地黃中毒-受體阻滯劑：兒茶酚胺敏感室速,48,室速的同步直流電復(fù)律,首選電復(fù)律：室速伴昏厥、休克、心力衰竭藥物治療無(wú)效的室速應(yīng)電復(fù)律首次給以100200J同步電復(fù)律 首次電復(fù)律無(wú)效時(shí)可逐漸增加能量,49,胺碘酮預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā),室速?gòu)?fù)律后預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)，胺碘酮為優(yōu)選藥物之一口服負(fù)荷量200mg tid，1周后改為200mg bid，再1周后改為200mg qd維持（達(dá)到負(fù)荷量10g）。維持量不超過400mg/d，現(xiàn)多用100300mg/d維持。靜注過渡到口服的方法：靜脈維持量720mg/24h，不足一周者，停用時(shí)口服負(fù)荷量600mg/d，2周后改為200mg/d。鑒于靜脈使用胺碘酮的時(shí)間不宜太長(zhǎng)，可考慮靜脈使用的當(dāng)天就開始口服（上述常規(guī)負(fù)荷量）,50,胺碘酮的不良反應(yīng),51,-受體阻滯劑預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā),常用：倍他樂克、比索洛爾及卡維地洛適應(yīng)癥：心絞痛、急性心梗、陳舊性心梗、慢性心衰、心肌病及二尖瓣脫垂等預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)與多種機(jī)制有關(guān)：抗心絞痛、抗心肌缺血、抗心律失常、抗交感神經(jīng)及RAS的持續(xù)激活、防治心肌肥厚、降血壓及提高心室致顫閾值等可與胺碘酮合用,52,埋藏式心臟復(fù)律除顫器,ICD（Implantable Cardioverter Defibrillator）可有效防治嚴(yán)重室速和/或室顫引起的心臟性猝死。ICD有抗室速、室顫和按需起搏兩大功能適用于各種原因引起的嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病并發(fā)致命性室速、室顫ICD可與抗心律失常藥（胺碘酮和/或-受體阻滯劑）合用,53,室