兒童喘息性疾病治療策略-專家幻燈

學(xué)齡前兒童喘息治療策略,僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考,審批編號(hào) 98706.022,提綱內(nèi)容,學(xué)齡前喘息診斷思路概述及定義學(xué)齡前喘息分型學(xué)齡前喘息的評(píng)價(jià)學(xué)齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略治療目標(biāo)指南推薦治療方案臨床應(yīng)用,提綱內(nèi)容,學(xué)齡前喘息診斷思路概述及定義學(xué)齡前喘息分型學(xué)齡前喘息的評(píng)價(jià)學(xué)齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略治療目標(biāo)指南推薦治療方案臨床應(yīng)用,學(xué)齡前喘息的診治現(xiàn)狀,ERJ Express. Published on February 13, 2014 as doi: 10.1183/09031936.00199913Francine M Ducharme, Sze M Tse, Bhupendrasinh Chauhan Lancet 2014; 383: 1593604 Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheezeEarly Human Development 89 (2013) S13S17；Wheezing in preschool children,學(xué)齡前喘息的診治現(xiàn)狀特點(diǎn),學(xué)齡前喘息的定義,學(xué)齡前喘息和哮喘的關(guān)系,喘息哮喘？（臨床診療量化指標(biāo)？）哮喘最常見臨床表現(xiàn)為發(fā)作性喘息喘息臨床上可表現(xiàn)為可逆性或固定的氣流受限學(xué)齡前喘息的炎癥反應(yīng)證據(jù)不強(qiáng)短暫、一過性喘息發(fā)作發(fā)展為哮喘風(fēng)險(xiǎn)小，可能與病毒感染相關(guān)持續(xù)性喘息反復(fù)急性發(fā)作兒童發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加,學(xué)齡前喘息和哮喘的關(guān)系,鑒別診斷核心問題：目前仍值得探討？哮喘是喘息在嬰幼兒期的不同表型？5歲兒童哮喘診斷具有主觀性？臨床醫(yī)患關(guān)注喘息急性發(fā)作的頻度和嚴(yán)重程度API指數(shù)的臨床價(jià)值及評(píng)估的可行性？抗哮喘藥物治療反應(yīng)評(píng)估的意義？變異性體質(zhì)的評(píng)估（個(gè)人及家族史）對(duì)哮喘診斷意義？排他診斷,學(xué)齡前喘息診斷及鑒別診斷,與哮喘鑒別包括以下癥狀：反復(fù)性氣道阻塞或固定氣流受限的癥狀支氣管高反應(yīng)的指征潛在的炎癥反應(yīng)過敏相關(guān)性因素誘發(fā)非典型病例或治療療效差的病人應(yīng)鑒別診斷鑒別診斷喘息的原因包括：先天性解剖異常（支氣管軟化），異物，其他肺部疾病(如肺囊性纖維化、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙)，胃食管反流，免疫缺乏癥，心臟異常，感染后閉塞性細(xì)支氣管炎；PBB,早期一過性喘息患兒6歲后不再喘息,Figure 1. Study flow chart. Definitions of the preschool wheeze phenotypeswere previously published (5) and are defined as follows: no wheeze from birth to age 6 yr (never wheeze), wheezing lower respiratory illness (LRI) before age 3 yr only (transient early wheeze), wheeze at age 6 yr only (late-onset wheeze), and wheezing LRI before age 3 yr and wheeze at age 6 yr (persistent wheeze). FEF2575 forced expiratory flow between 25 and 75% of the FVC; V maxFRC maximal expired flow at functional residual capacity.,Morgan.WJ. Am J Respir Crit Care Med. Nov 15, 2005; 172(10): 12531258,嬰幼兒哮喘預(yù)測(cè)（API）指數(shù)-高危因素評(píng)估,預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為哮喘的危險(xiǎn)性 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去1年喘息4次加以下任一個(gè) 加以下任二個(gè) 主要危險(xiǎn)因素包括： 次要危險(xiǎn)因素包括：（1）父母有哮喘病史； （1）食物變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性；（2）經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎 （2）外周血嗜酸性粒細(xì)胞4%；（3）吸入變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。 （3）與感冒無(wú)關(guān)的喘息。,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008,API可預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn),哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)陽(yáng)性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3-9.8倍哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)特異度均高于95%，即95%的嚴(yán)格指標(biāo)陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘,Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.,提綱內(nèi)容,學(xué)齡前喘息診斷思路概述及定義學(xué)齡前喘息分型學(xué)齡前喘息的評(píng)價(jià)學(xué)齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略治療目標(biāo)指南推薦治療方案臨床應(yīng)用,5歲以下兒童喘息分型（2014GINA和ERS）,癥狀分型,病毒誘發(fā)性喘息（EVW）,多因性喘息（MTW）,5歲常見在呼吸道感染期間或后氣道高反應(yīng)狀態(tài)，1年6-8次發(fā)作，發(fā)作間歇正常,有明顯的誘發(fā)因素（接觸過敏原、運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧等）發(fā)作間歇有/無(wú)喘息的癥狀，咳嗽、痰鳴和間歇性輕度發(fā)作和、/或自行緩解喘鳴,發(fā)作時(shí)間分型,早發(fā)短暫的喘息,早發(fā)持續(xù)喘息, 3歲前開始，無(wú)其他伴隨的癥狀；起病和消失在3歲左右，發(fā)作間歇正常,3歲前開始，持續(xù)至6歲，喘息發(fā)作癥狀明顯，與病毒感染（如：RSV等）相關(guān)，不全發(fā)展為哮喘,遲發(fā)喘息（哮喘）,3歲以后起病，過敏體質(zhì)等，典型的哮喘表現(xiàn),學(xué)齡前喘息分型按臨床癥狀及持續(xù)時(shí)間分型,早期一過性喘息：1m-3y發(fā)病，6y緩解；病毒感染相關(guān)，無(wú)家族或過敏史；關(guān)注出生史（早產(chǎn)）和孕期環(huán)境（吸煙）非過敏性喘息：3y前常見，喘息發(fā)作后第1年較頻繁出現(xiàn)喘息，與RSV感染后相關(guān)，肺功能可低或正常過敏性喘息/哮喘：3-6y發(fā)病，早期食物或吸入性過敏原過敏。早發(fā)性哮喘患者肺功能改變,Francine M Ducharme, Sze M Tse, Bhupendrasinh Chauhan Lancet 2014; 383: 1593604 Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheezeEarly Human Development 89 (2013) S13S17；Wheezing in preschool children,學(xué)齡前喘息分型的新認(rèn)識(shí),持續(xù)性喘息有惡化的高氣道阻力肺功能比間歇喘息兒童高-關(guān)注相應(yīng)的肺功能評(píng)估特應(yīng)性皮炎，遺傳性過敏癥與關(guān)聯(lián)持續(xù)、遲發(fā)性和變異性喘息；中間型關(guān)聯(lián)于早發(fā)性和遲發(fā)性喘息之間-變異性體質(zhì)診斷意義喘息表型和遺傳變異之間的17q21位點(diǎn)相關(guān)-臨床應(yīng)用前景關(guān)注6歲喘息關(guān)注鼻病毒，提示哮喘基因環(huán)境相互作用,提綱內(nèi)容,學(xué)齡前喘息診斷思路概述及定義學(xué)齡前喘息分型學(xué)齡前喘息的評(píng)價(jià)學(xué)齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略治療目標(biāo)指南推薦治療方案臨床應(yīng)用,學(xué)齡前喘息的綜合評(píng)價(jià),病史和體格檢查確定喘息癥狀的頻率和嚴(yán)重程度；動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)評(píng)估相關(guān)環(huán)境因素家族史、濕疹史、EOS計(jì)數(shù)、過敏性鼻炎過敏原測(cè)定：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)/總 IgE和特異性IgE測(cè)定肺功能檢查呼出氣一氧化氮強(qiáng)迫脈沖振蕩,Any asthma preventer,Prediction of asthma preventer 哮喘預(yù)測(cè) Odd ratioPPV=28.74% 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 OR=2.33(95% Cl:1.67,3.25)NPV=85.24% 陰性預(yù)測(cè)值 p-value0.0001API=Asthma Predictive Indices 預(yù)測(cè)哮喘指數(shù)PPV=51% 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 Ng, unpublished dataNPV=84% 陰性預(yù)測(cè)值,Ng,unpublished data,學(xué)齡前喘息急性發(fā)作的評(píng)價(jià)臨床新認(rèn)識(shí),喘息表型分類每個(gè)都有其局限性學(xué)齡前兒童盡量選擇非侵入性的肺功能測(cè)試診斷標(biāo)準(zhǔn)是找到可逆的氣道阻塞（受限）Diagnostic criteria remains the fi nding of reversible variable airway obstruction that can be confi rmed by a therapeutic trial with inhaled bronchodilators or corticosteroids as suggested by the Global Initiative for Asthma（GINA建議吸入支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素的試驗(yàn)性治療）評(píng)估的可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)治療方法有效的證據(jù)（早期干預(yù)或預(yù)防性治療）,學(xué)齡前喘息診斷思路概述及定義學(xué)齡前喘息分型學(xué)齡前喘息的評(píng)價(jià)學(xué)齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略治療目標(biāo)指南推薦治療方案臨床應(yīng)用,學(xué)齡前兒童喘息的治療管理目標(biāo),提綱內(nèi)容,學(xué)齡前喘息診斷思路概述及定義學(xué)齡前喘息分型學(xué)齡前喘息的評(píng)價(jià)學(xué)齡前兒童喘息急性發(fā)作的治療策略治療目標(biāo)指南推薦治療方案臨床應(yīng)用,2014年ERS學(xué)齡前兒童喘息的推薦治療,學(xué)齡前喘息的診治建議,Consensus Report on Management of Wheezing in Preschool Children, Hong Kong Society of Paediatric Respirology ， Journal of Paediatric Respirology and Critical Care ，Volume 7 No. 4, December 2011,學(xué)齡前兒童反復(fù)發(fā)作喘息,呼吸困難，咳嗽，呼吸短促等暗示支氣管受限如：喘息,至少次醫(yī)生確認(rèn)的喘息發(fā)作,典型性喘息,是,否,胸片兒科呼吸門診,如果每年3次發(fā)作,兒童哮喘/喘息急性發(fā)作治療目標(biāo)及原則,治療目標(biāo)盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。首要治療包括反復(fù)使用速效吸入型支氣管舒張劑，早期使用激素和氧療。需要制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。長(zhǎng)期持續(xù)治療可使急性發(fā)作最小化需要給予高度重視具有哮喘相關(guān)死亡高危因素患者，及時(shí)評(píng)估及盡早到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-532014年GINA,2013 Elsevier學(xué)齡前兒童喘息的推薦治療,對(duì)2-受體激動(dòng)劑的作用效應(yīng)評(píng)估：急性喘息發(fā)作的治療，無(wú)論是基于什么表型對(duì)其有效，提示有支氣管擴(kuò)張和解除支氣管阻塞作用異丙托溴銨輔助治療受體激動(dòng)劑在急性期，在中重度喘息療效明顯糖皮質(zhì)激素治療急性發(fā)作性喘鳴：口服潑尼松治療兒童輕度至中度病毒誘導(dǎo)的哮喘的喘息癥狀沒有改善中度至重度病毒誘發(fā)的喘息，預(yù)防用高劑量ICS減少OCS的時(shí)間和量多因性喘息ICS維持治療，早期干預(yù)處于危險(xiǎn)中的兒童預(yù)防持續(xù)性喘息/哮喘發(fā)生。孟魯司特或/和聯(lián)合吸入治療在頻繁發(fā)作減少OCS使用,* PRACTALL共識(shí)：由“歐洲過敏與臨床免疫學(xué)會(huì)”與“美國(guó)過敏、哮喘和免疫學(xué)會(huì)”聯(lián)合制定。,Diagnosis and treatment of asthma in children: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008,63:5-34,GINA指南：,GINA 2009 -2014( ),PRACTALL共識(shí)：,急診及住院喘息/哮喘患者：首選霧化吸入SABA作為緩解治療。,兒童哮喘/喘息發(fā)作GINA及PRACTALL共識(shí)*推薦,5歲及以下兒童哮喘/喘息急性發(fā)作急診的初始管理,2014年GINA,聯(lián)合霧化治療哮喘/喘息急性發(fā)作的理念,吸入短效2受體激動(dòng)劑+糖皮質(zhì)激素+膽堿能受體阻斷劑：癥狀較輕時(shí)，可給予ICS+SABA聯(lián)合霧化中重度發(fā)作時(shí)可添加SAMA聯(lián)合霧化嬰幼兒以霧化吸入為主4-6歲以上兒童急性發(fā)作時(shí)可考慮裝置互換；快速有效緩解癥狀及預(yù)防惡化呼吸道感染期間或高危狀態(tài)預(yù)防干預(yù)治療家庭霧化干預(yù)理念應(yīng)用臨床,呼吸道腎上腺素能受體固有活性的特征,常用SABA心血管副反應(yīng)的比較,1李明華, 等. 哮喘病學(xué). 第二版. 人民衛(wèi)生出版社. 2005: 330.2 王志強(qiáng). 等. 選擇性2受體激動(dòng)劑的研究進(jìn)展. 兒科藥學(xué)雜志, 2012, 18(2): 47-50.,吸入激素的療效（經(jīng)典+非經(jīng)典相結(jié)合） 高劑量啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效,與胞內(nèi)受體啟動(dòng)的經(jīng)典途徑比較，通過膜受體啟動(dòng)的非經(jīng)典途徑，能快速起效1。膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑2-3。非經(jīng)典激素吸入療效起效時(shí)間為數(shù)秒-5分鐘；30-60分鐘高峰；90-120分鐘療效消失。經(jīng)典激素吸入療效時(shí)間3-5天，1周左右達(dá)高峰。,Powell,et al,1999 Endocrine,兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較,分 布 成熟細(xì)胞 未成熟細(xì)胞,定 位 細(xì)胞漿 細(xì)胞膜,分子量 7097KD 97150KD,數(shù) 量 75%90% 10%25%,解離常數(shù)* 19.5nM 239nM,*解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)一半時(shí)的劑量；1/ KD：親和力,細(xì)胞漿激素受體 細(xì)胞膜激素受體,劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè).2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,2受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用具有協(xié)同作用,糖皮質(zhì)激素可增加2受體的表達(dá)及增強(qiáng)其效應(yīng)：能抑制受體內(nèi)在化，增加細(xì)胞表面受體的數(shù)目增加受體與腺苷酸環(huán)化酶的結(jié)合，增強(qiáng)其效應(yīng)2受體激動(dòng)劑可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182191.,激素,激素受體,抗炎作用,支氣管擴(kuò)張作用,2-受體激動(dòng)劑,2-受體,特布他林聯(lián)合吸入型糖皮質(zhì)激素霧化吸入有效改善毛細(xì)支氣管炎的血氧飽和度,吳珍珠等.硫酸特布他林加溴化異丙托品霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué). 2002:14(5):257,該研究共入組毛細(xì)支氣管炎患兒120例，對(duì)照組60例，給予吸氧、抗感染、止咳、平喘、祛痰治療。 觀察組60例，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用硫酸特布他林（2.5mg）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（0.5mg）霧化吸入。BID 1周。觀察兩組患者治療前后的SpO2差異。,SpO2（%）,P0.05,P0.05,P0.05,結(jié)論：觀察組比對(duì)照組的治療后SpO2明顯升高（P0.05）,兒童哮喘/喘息常用支氣管擴(kuò)