梅毒的診斷與治療

梅 毒,佛山市南海區(qū)婦幼保健院 王欣 二零一四年三月,梅毒 syphilis,有意思的疾病-梅毒是人類最重要的疾病之一，不但在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上有其重要性，而且和許多歷史人物與事件相關(guān)；涉及多個(gè)學(xué)科的疾病-累及人體多個(gè)系統(tǒng)，涉及多個(gè)相關(guān)學(xué)科；危害嚴(yán)重的疾病-多臟器受累，而且可通過(guò)母嬰傳播影響胎兒，危害嚴(yán)重；撲朔迷離的疾病-梅毒一方面臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，極具迷惑性，另一方面又可以毫無(wú)癥狀而呈潛伏狀態(tài)，給臨床診斷帶來(lái)極大挑戰(zhàn)； Osler在1897年有一句名言“掌握了梅毒的全部表現(xiàn)及其聯(lián)系，你就掌握了疾病的臨床?！?主要內(nèi)容,定義病原體流行病學(xué)傳播途徑臨床表現(xiàn)、分期、分型實(shí)驗(yàn)室檢查治療疑難探討,定 義,梅毒是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性、經(jīng)典的性傳播疾病。,病 原 體,蒼白螺旋體 treponema pallidum 特性： 長(zhǎng)約1014um，直徑0.1 0.2um, 有612個(gè)螺旋。 一般染色不易著色。 體外不易生長(zhǎng)，在干燥條件下不易生存。肥皂水和一般消毒劑以及加溫42以上均極易將其殺滅。但在-78 以下可保持活性甚久。 繁殖方式：橫斷分裂繁殖。,流 行 病 學(xué),梅毒一詞出現(xiàn)于1530年，疫情最早流行于15世紀(jì)末的歐洲，適逢哥倫布從美洲大陸返回后，故被認(rèn)為該病由美洲傳入，有意思的是，哥倫布本人死于梅毒性主動(dòng)脈炎。20世紀(jì)上半葉，該病在全球相當(dāng)普遍，人群血清陽(yáng)性率可達(dá)5-10%，第二次世界大戰(zhàn)后由于抗生素廣泛應(yīng)用，梅毒急劇減少。20世紀(jì)80年代，因同性戀和吸毒，梅毒重新流行，1990年達(dá)到峰值后又穩(wěn)定下降，美國(guó)1999年甚至提出了消滅梅毒的國(guó)家目標(biāo)，然而2000年以后梅毒又呈復(fù)蘇趨勢(shì)。我國(guó)自20世紀(jì)80年代有新發(fā)梅毒報(bào)道以來(lái)，患者人數(shù)持續(xù)走高，2008年報(bào)道梅毒278215例，發(fā)病率21/10萬(wàn)，在傳報(bào)的5種性病中占37.5%。,傳 播 途 徑,梅毒患者是唯一的傳染源傳播途徑： 直接接觸傳染 性交及其它性行為（男性同性戀） 非性接觸：普通接吻、握手、婦檢、 哺乳、產(chǎn)道分娩 間接感染 輸血傳染 胎傳,臨床表現(xiàn)、分型、分期,根據(jù)傳播途徑分類： 后天梅毒（獲得性） 先天梅毒（胎傳） 依據(jù)感染時(shí)間2年為界分期： 早期梅毒 晚期梅毒,一、獲得性梅毒（后天梅毒） 1、一期梅毒(primary syphilis)： 在螺旋體侵入處出現(xiàn)初瘡，稱硬下疳(chancre)。 1）潛伏期：平均3周（1周2月）,2）皮疹特點(diǎn)： 多單發(fā)、質(zhì)地較硬、園形、淺潰瘍，基底平坦、肉紅色、表面 少許滲液。 3）主觀癥狀： 不痛不癢。4）好發(fā)部位：90%發(fā)生于生殖器,5）其它癥狀：近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大（ “橫痃”） 6）實(shí)驗(yàn)室：暗視野顯微鏡 梅毒血清反應(yīng)(下疳發(fā)生后 12周) 7）轉(zhuǎn)歸： 早期確診，正確治療，可完全治愈。 未治療經(jīng) 3-8w 自行消退 再經(jīng)3-4w二期,2.二期梅毒（scecondary syphilis）,潛伏期：下疳后34周1）全身癥狀：菌血癥引起。2）皮膚損害：二期梅毒疹多種多樣 “萬(wàn)能模仿者”, 斑疹：玫瑰疹占7080%。斑丘疹,丘疹：占二期疹40%,扁平濕疣,掌跖梅毒疹,丘膿皰疹、膿皰疹：占10%,少見(jiàn)。,3）粘膜損害：見(jiàn)于口腔、舌、喉或生殖器 紅斑糜爛性梅毒疹 粘膜斑和乳白斑 梅毒性舌炎 梅毒性咽峽炎,粘膜斑,4）二期梅毒疹特點(diǎn)： 皮疹廣泛對(duì)稱（但復(fù)發(fā)二期除外）； 不痛不癢 ； 全身淋巴結(jié)腫大； 梅毒血清反應(yīng)100%陽(yáng)性； 傳染性大、破壞性小、可自行消退，不留 疤痕。,5）除皮膚、粘膜疹外，其他表現(xiàn) 梅毒性脫發(fā) 全身淋巴結(jié)腫大 梅毒性骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、二期內(nèi)臟梅毒、神經(jīng)損害等.6）實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性 7）二期復(fù)發(fā)梅毒(recurrent secondary syphilis)： 數(shù)少，疹大，形態(tài)奇異，分布不對(duì)稱，破壞性大。,3、三期梅毒（晚期梅毒）tertiary or late syphilis 1）皮疹： 結(jié)節(jié)性梅毒疹 樹(shù)膠樣腫 2）粘膜損害:主要見(jiàn)于口腔、鼻、舌、唇等部位 3）心血管梅毒： 4）神經(jīng)梅毒：,5）三期梅毒特點(diǎn)： 病程緩慢 皮疹數(shù)目少、不對(duì)稱 傳染性小、破壞性大、愈后留疤 心血管、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)受累 梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性率低。,4、潛伏梅毒(latent syphilis)： 早期潛伏期梅毒(2年以內(nèi)) 晚期潛伏期梅毒(2年以上) 兩者共同特點(diǎn) -血清反應(yīng)陽(yáng)性； -臨床無(wú)癥狀或癥狀已消； -腦脊液檢查正常； -無(wú)陽(yáng)性體征。,二、 先天性梅毒(胎傳梅毒)： congenital syphilis 1、早期胎傳梅毒： 先天性梅毒患兒出生時(shí)66%無(wú)臨床癥狀，多在出生后48周出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為肝脾腫大、皮疹(膿皰疹、脫皮、斑丘疹)、黃疸、慢性鼻炎、腦膜炎、腸梗阻或出血、間質(zhì)性肺炎、肺膿腫、白內(nèi)障、腦積水等 2、晚期胎傳梅毒： 前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、胸鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚 實(shí)質(zhì)性角膜炎 赫秦生三聯(lián)征 神經(jīng)性耳聾 哈欽森牙 3、胎傳潛伏梅毒：,早期胎傳梅毒,哈欽森牙（Hutchinsonteeth）：切牙切緣呈半月?tīng)睿蠈捪抡?，牙體短而厚呈圓柱狀，牙間隙增寬。,馬鞍鼻,4、胎傳梅毒特點(diǎn)： 胚胎期血行感染; 無(wú)一期梅毒疹，直接進(jìn)入二期階段; 心血管受累少，感官系統(tǒng)（眼、耳、鼻)及骨 骼受累多見(jiàn); 影響發(fā)育。,三、 鑒別診斷一期梅毒要與下列疾病鑒別： 1、生殖器皰疹 2、軟下疳 3、固定性藥疹 4、下疳樣膿皮病,二期梅毒要與下列疾病鑒別 1、玫瑰糠疹 5、扁平苔蘚 2、藥物疹 6、尖銳濕疣 3、多形紅斑 7、膿皰瘡 4、銀屑病 8、脂溢性皮炎 9、瘤型麻風(fēng),三期梅毒與下列疾病鑒別： 1、慢性小腿潰瘍 2、瘰疬性皮膚結(jié)核 3、孢子絲菌病 4、基底細(xì)胞癌,實(shí)驗(yàn)室檢查,梅毒螺旋體暗視野檢查,梅毒血清學(xué)檢查USR、RPR、VDRL、TURST（非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)，用于梅毒篩查和療效觀察）TPHA、TPPA、FTA-ABS、ELISA試驗(yàn)（梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)，用于梅毒驗(yàn)證，不用于療效觀察）,治 療,梅毒治療：首選青霉素 1、原則： 明確診斷、及時(shí)治療。 必須早期足量、正規(guī)、按計(jì)劃完成療程，并 進(jìn)行療后追蹤。 血中有效濃度達(dá)到0.03u/ml，時(shí)間維持78 天 以上(青霉素)。 同時(shí)檢查、治療其性伴侶。,2、94年衛(wèi)生部編性病治療手冊(cè)方案：1）早期梅毒 芐星青霉素 120萬(wàn)u兩側(cè)臀各i.m.一支 共240萬(wàn)u qw23次 普魯卡因青霉素 80萬(wàn)u i.m. q.d 1015天青霉素過(guò)敏者用： 四環(huán)素或紅霉素 0.5 q.i.d 15天 總量30g。 孕婦、兒童、肝腎功障礙不用四環(huán)素。,2）晚期梅毒 芐星青霉素 240萬(wàn)u i.m. q.w3 次 普魯卡因青霉素 80萬(wàn)u i.m. q.d20天 青霉素過(guò)敏：四環(huán)素或紅霉素 0.5 q.d30天 (注意事項(xiàng)同前),3）心血管梅毒： 不用芐星青霉素 只用普魯卡因青霉素 80萬(wàn)u i. m. q.d15天， 共2個(gè)療程（療程間停藥2周） 過(guò)敏者服四環(huán)素或紅霉素0.5 q.d30天,4）神經(jīng)梅毒： 水劑青霉素200400萬(wàn)u i.v.drip. q4h10天 后繼用芐星240萬(wàn)u/周 i.m.3次普魯卡因青霉素 60萬(wàn)u i.m. 4次/日1014天 繼用芐星青霉素240萬(wàn)u/周 i.m. q.w3次,5）妊娠梅毒 芐星青霉素 120萬(wàn)u兩側(cè)臀各i.m.一支 共240萬(wàn)u qw 共3次 普魯卡因青霉素 80萬(wàn)u i.m. q.d 共15天青霉素過(guò)敏者用紅霉素 (禁用四環(huán)素）。妊娠初3個(gè)月及末3個(gè)月各一療程。注意：1、應(yīng)在妊娠3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行篩查和驅(qū)梅治療。如孕婦被確診感染了梅毒，最好是選擇流產(chǎn)；也可在醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行充分的驅(qū)梅治療。2、因?yàn)樵谌焉?6周前，胎兒的營(yíng)養(yǎng)是由絨毛膜供給的，絨毛膜由兩層細(xì)胞組成，梅毒螺旋體不易穿過(guò)；到懷孕16周后，由于胎盤(pán)中的滋養(yǎng)層細(xì)胞逐漸萎縮，胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給已由胎盤(pán)代替，此時(shí)梅毒螺旋體可以順利通過(guò)胎盤(pán)并進(jìn)入胎兒體內(nèi)。所以頭3個(gè)月及末3個(gè)月各一療程。3、無(wú)論妊娠前是否進(jìn)行過(guò)治療，為了確保孕婦體內(nèi)的梅毒螺旋體已無(wú)致病性，患者妊娠后均應(yīng)再次進(jìn)行充分的治療。,6）先天梅毒：腦脊液陽(yáng)性者： 水劑青霉素G 5萬(wàn)u/kg/d 分2次靜滴，共1014天，早期、晚期相同。如過(guò)敏只能服紅霉素。 大齡兒童用量不超過(guò)成人同期患者用量。 普魯卡因青霉素 5萬(wàn)u/kg/日 肌注10天腦脊液正常者：芐星青霉素 5萬(wàn)u/kg 肌注，一次。,隨 訪,（一）療后觀察 1、觀察時(shí)間： 第一年每三個(gè)月 第二年每半年復(fù)查1次 第三年末最后復(fù)查1次 觀察內(nèi)容： -臨床方面要詳細(xì)檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)及心臟透視。 -血清試驗(yàn)注意滴度變化。,處理方案 三年觀察，如一切正常則停止觀察。 如有復(fù)發(fā)，加倍劑量進(jìn)行復(fù)治。 如血清反應(yīng)固定，但臨床無(wú)復(fù)發(fā)者， 應(yīng)做腦脊液檢查，排除無(wú)癥狀神經(jīng)梅 毒，早期梅毒發(fā)現(xiàn)血清固定應(yīng)再做一 次驅(qū)梅治療。,2、心血管梅毒及神經(jīng)梅毒，應(yīng)由?？漆t(yī)師終 身隨訪。3、妊娠梅毒治療后，在分娩前應(yīng)每月檢查一 次梅毒血清反應(yīng)，分娩后按一般梅毒病例 進(jìn)行隨訪。4、經(jīng)充分治療的梅毒孕婦所生的嬰兒，要觀 察到梅毒血清轉(zhuǎn)陰為止，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀， 立即治療。5、未經(jīng)治療的梅毒孕婦所生的嬰兒，應(yīng)考慮 進(jìn) 行檢查治療。,（二）梅毒的治愈標(biāo)準(zhǔn)有： 臨床治愈：一三期梅毒損害愈合，癥狀消失。 血清學(xué)治愈：治療后2年以內(nèi)梅毒血清學(xué)反應(yīng)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性。,梅毒治療中特殊現(xiàn)象,1、前帶現(xiàn)象在不到l的二期梅毒患者中，用其未稀釋血清做RPR呈陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)，而血清高度稀釋后反而為陽(yáng)性，即前帶現(xiàn)象(prozone henomenon)，其產(chǎn)生與血清中反應(yīng)素濃度過(guò)高，從而抑制陽(yáng)性反應(yīng)有關(guān)。,2、血清固定現(xiàn)象梅毒血清固定是指經(jīng)抗梅毒治療后，非梅毒螺旋體特異性試驗(yàn)（RPR