華西醫(yī)院臨床教學(xué)抗菌藥物及其合理應(yīng)用PPT課件

呂曉菊教授,四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心 博士、教授、博導(dǎo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì) 細(xì)菌與真菌病學(xué)組 委員中國(guó)藥學(xué)會(huì)抗生素專(zhuān)委會(huì)委員、臨床藥理學(xué)專(zhuān)委會(huì) 委員國(guó)家基本藥物目錄制定專(zhuān)家?guī)斐蓡T四川省感染病分會(huì)委員、省感染病醫(yī)師協(xié)會(huì)常委美國(guó)微生物學(xué)會(huì)(ASM)會(huì)員中國(guó)抗生素雜志 編委中國(guó)感染與化療雜志編委中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志編委中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編審專(zhuān)家 國(guó)家自然科學(xué)基金、國(guó)家新藥、衛(wèi)生部重大項(xiàng)目評(píng)審專(zhuān)家,1,抗菌藥物及其合理應(yīng)用Antimicrobial agents and its rational use,四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心 呂曉菊,2,目 標(biāo), safety 安全 efficacy 有效 economic 經(jīng)濟(jì) Convenience 方便,3,抗菌藥物應(yīng)用原則,A. 熟悉抗菌藥物B.了解國(guó)家相關(guān)規(guī)定C.確定是否病原菌感染D.重視病原學(xué)診斷E.關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀F.了解感染部位、特點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)用藥,G.依患者生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥H.給藥方案、劑量、療程適當(dāng)I.避免違規(guī)J.注意特殊病原菌感染K.關(guān)注抗菌藥物的毒副作用L.加強(qiáng)綜合治療措施,4,實(shí)用抗菌藥物學(xué),A. 熟悉抗菌藥物,5,抗感染藥物, 抗菌藥物： 支原體、 立克次體、 衣原體、 細(xì) 菌、 螺 旋 體、 放線(xiàn)菌 抗真菌藥物 抗病毒藥物 抗原蟲(chóng)藥物 抗蠕蟲(chóng)藥物,6,關(guān)注焦點(diǎn),1. 抗菌活性：廣窄譜 殺抑菌 2. PK/PD特性：時(shí)間依賴(lài) 濃度依賴(lài) 3. 適應(yīng)證： 感染菌種 感染病種 4. 不良反應(yīng)：毒性、過(guò)敏、二重感染,7,抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)Pharmacokenetics, PK,吸收 A 分布 D 代謝 M 排泄 E,8,抗菌藥物的藥效學(xué)Pharmacodynamics, PD,體外抗菌活性測(cè)定抑菌環(huán) ： mmMIC ： ug/mlMBC ： ug/ml,9,PK與PD關(guān)系圖,10,PK/PD特性,時(shí)間依賴(lài)性 濃度依賴(lài)性抗菌活性 血濃度 MIC 血濃度 2-10 MIC TMIC 40% AUC/MIC 30 ; 125 Cmax/MIC用藥次數(shù) 3-4次 1-2次代表種類(lèi) -lactam 氨基糖苷類(lèi) 萬(wàn)古霉素 氟喹諾酮類(lèi) 阿奇霉素,11,依據(jù)PK/PD抗菌藥物分三類(lèi),濃度依賴(lài)性,時(shí)間依賴(lài)性,與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),時(shí)間依賴(lài)且PAE或T1/2較長(zhǎng),氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、酮類(lèi)酯類(lèi)、兩性霉素B daptomycin、甲硝唑,多數(shù)-內(nèi)酰胺類(lèi)、林可霉素類(lèi)、惡唑烷酮類(lèi)、氟胞嘧啶,鏈陽(yáng)菌素、四環(huán)素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥,濃度依賴(lài)性AUC0-24/MIC(AUIC),時(shí)間依賴(lài)性TMIC 和 AUC/MIC,時(shí)間-濃度依賴(lài)性TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC,12,抗細(xì)菌藥物分類(lèi)與命名,1. 廣譜 窄譜2. 殺菌劑 抑菌劑3. 時(shí)間依賴(lài)性 濃度依賴(lài)性4. 細(xì)胞壁 細(xì)胞膜 蛋白質(zhì) 核酸,種類(lèi) 通用名 商品名喹諾酮類(lèi) 左氧氟沙星 可樂(lè)必妥 恒孚 左克 格朗特,13,藥物種類(lèi) 作用機(jī)理 抗菌活力-內(nèi)酰胺類(lèi) 抑制菌細(xì)胞壁后期合成 繁殖期殺菌劑糖肽類(lèi) 中期合成 同上 磷霉素類(lèi) 早期合成 同上氨基糖苷類(lèi) 抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成 靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 同上 快效抑菌劑四環(huán)素類(lèi) 同上 快效抑菌劑林可霉素類(lèi) 同上 抑菌劑氯霉素類(lèi) 同上 廣譜抑菌劑惡唑烷酮類(lèi)（oxazolidinine） 同上 低-抑，高-殺 鏈陽(yáng)菌素類(lèi)（Streptogramins) 同上 低-抑，高-殺 利福霉素類(lèi) 抑制細(xì)菌RNA合成 靜止期殺菌劑喹諾酮類(lèi) 抑制細(xì)菌DNA合成 靜止期殺菌劑硝基咪唑類(lèi) 抑制細(xì)菌DNA合成 靜止期殺菌劑磺胺類(lèi) 抑制細(xì)菌葉酸、DNA合成 靜止期抑菌劑多粘菌素類(lèi) 損害細(xì)胞膜 抑菌劑環(huán)酯肽類(lèi) 損害細(xì)胞膜 抑菌劑,14,B. 了解國(guó)家相關(guān)規(guī)定,2004 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2009年國(guó)家基本藥物目錄 2010 中國(guó)國(guó)家處方集 2010 衛(wèi)生部產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科 細(xì)菌感染診療指南（試行版） 各類(lèi)專(zhuān)業(yè)指南,15,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知,要點(diǎn)一 以嚴(yán)格控制類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí),16,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,注：1. 類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。,17,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知,要點(diǎn)二 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類(lèi)經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類(lèi)藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題,18,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知,要點(diǎn)三 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 非限制使用 限制使用 特殊使用,19,特殊使用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類(lèi)別抗菌藥物品種 1.第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等； 2.碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 3.多肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； 4.抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。,20,特殊使用,“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、 具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家會(huì)診同意， 具高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用 2.醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 藥師要嚴(yán)格審核處方3.緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò) 1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄,21,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知,要點(diǎn)4 加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室,22,重視耐藥率,1.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員2. 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥3. 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用4. 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用,23,C. 確定是否病原菌感染,1.定性： 是否病原菌感染2.定位： 有或無(wú)系統(tǒng)癥狀3.定因： 感染病原菌種類(lèi),24,定性：是否感染感染中毒癥狀 寒戰(zhàn)、高熱； 譫妄癥候群、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠； 呼吸增快、呼吸衰竭； 心率加快、心音減弱、外周循環(huán)衰竭； 惡心、嘔吐、腹瀉、臌腸。定位：感染部位癥狀與體征“開(kāi)放系統(tǒng)、閉合系統(tǒng)” 局部感染灶的查找； 全身性感染的確定： 明顯的感染中毒癥狀； 未發(fā)現(xiàn)局部癥狀體征； 發(fā)現(xiàn)的局部癥狀體征很輕微、 與嚴(yán)重全身癥狀不一致； 發(fā)現(xiàn)多部位感染癥狀體征。3. 定因：感染病原經(jīng)驗(yàn)推測(cè)+分離培養(yǎng) 常有例外 確診依據(jù)、選藥依據(jù),25,仔細(xì)查體,26,D. 重視病原學(xué)診斷,1. 及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌涂片、培養(yǎng)2. 標(biāo)本合格3. 多次送檢4. 分離菌鑒定到種5. 進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn),27,臨床確定病原菌感染最主要問(wèn)題,1. 很多醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查2. 病原分離培養(yǎng)的陽(yáng)性率不高3. 雜菌污染問(wèn)題（痰、小便） 非典型細(xì)菌（立克次體、支原體、衣原體）感染5. 病毒感染的干擾,28,E.關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀,了解細(xì)菌天然耐藥 2. 據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選藥3. 及時(shí)了解科室、醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況4. 關(guān)注細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài),29,耐藥性模式,交叉耐藥（Cross drug resistance CDR） 對(duì)作用機(jī)制相同的抗菌藥物同時(shí)耐藥 如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星耐藥多重耐藥（Multi-drug resistance，MDR） 對(duì)作用機(jī)制不同的抗菌藥物同時(shí)耐藥 如：青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)耐藥泛耐藥 （Pan drug resistance， PDR） 對(duì)臨床常用藥物基本耐藥,30,天然耐藥菌,支原體 衣原體 立克次體 : 作用于細(xì)胞壁藥物 耐藥 腸桿菌科細(xì)菌： 青霉素G 肺炎鏈球菌: 丁氨卡那 耐藥 腸球菌屬: 頭孢菌素類(lèi)耐藥 產(chǎn)單核李斯特菌: 頭孢菌素類(lèi) 耐藥 沙門(mén)菌、志賀菌： 氨基糖苷類(lèi)、1，2代頭孢耐藥 嗜麥芽窄食單胞菌： 碳青霉烯類(lèi),31,經(jīng)驗(yàn)治療： 第三代頭孢 菌素？病原學(xué)： 血培養(yǎng)2次： （+） 產(chǎn)單核李斯特菌 腦脊液2次: (+) 產(chǎn)單核李斯特菌 氨芐西林 2g ivgtt q4h +氨基糖苷類(lèi) 氨芐西林 2g ivgtt q4h +磺胺 美羅培南 2g ivgtt q8h 利奈唑胺+ 利福平,病例 1,32,熱點(diǎn)-革蘭陽(yáng)性耐藥菌,MRS耐甲氧西林葡萄球菌 Methicillin Resistant StaphylococciVRSA耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌 Vancomycin Resistant S.aureusPRSP耐青霉素肺炎鏈球菌 Penicillin Resistant Streptococcus pneumococci VRE耐萬(wàn)古霉素腸球菌 Vancomycin Resistant Enterococcus,33,CLSI標(biāo)準(zhǔn)： 用苯唑西林篩查 10 mm MRSA 17 mm MR CoNS 用頭孢西丁篩查 19 mm MRSA 20 mm MSSA 凡MRS菌: 不管其 MIC值或抑菌環(huán)大小如何，均應(yīng)報(bào)告 該細(xì)菌對(duì)所有-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥，以免誤導(dǎo)臨床。,Methicillin Resistant Staphylococci， MRS的確定,34,99株MRSA耐藥性 （2009 成都）,35,CASE 2,女性 21歲 發(fā)熱、貧血1月余 2008年3月11日入院 風(fēng)心病二尖瓣換瓣術(shù)后1年 院外用多種抗菌藥物(青霉素、克林霉素、唑林等) 我院血培養(yǎng)示金葡菌（苯唑西林耐藥-MRSA）人工瓣膜贅生物 用去甲萬(wàn)古霉素3周后出院，繼續(xù)用藥至2月療程 隨訪(fǎng)情況良好,36,Case 316歲 女性 地震傷員昏迷肺部感染用過(guò)頭孢夫辛 莫西沙星 哌拉西林/他唑巴坦 泰能+氟康唑 ？,37,熱點(diǎn) G- 耐藥菌,超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL) Extended-spectrum -lactamases頭孢菌素酶(AmpC)多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） Multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB） Multi-drug resistant Acinetobacter baumannii,38,-內(nèi)酰胺酶,金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。,非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA (D類(lèi))、KPC（C類(lèi)）代表酶。,39,CASE 4 男性 58歲,40,CASE 5,男 56歲 破傷風(fēng),41,42,產(chǎn)NDM-1酶菌感染的治療,輕中度感染： 氨基糖苷類(lèi) 、氟喹諾酮類(lèi)、磷霉素類(lèi) 單用或聯(lián)合 無(wú)效者 選替加環(huán)素、多粘菌素B 或（E）重度感染 據(jù)體外藥敏及療效及時(shí)調(diào)整 替加環(huán)素 聯(lián)合多粘菌素 磷霉素類(lèi) 氨基糖苷類(lèi) 碳青霉烯類(lèi) 聯(lián)合多粘菌素 氨基糖苷類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi),43,銅綠假單胞菌 耐藥,青霉素類(lèi): 青霉素、苯唑西林(新青)、 氨芐、阿莫西林頭孢菌素類(lèi): 一代 二代； 噻肟 曲松（差）氟喹諾酮: 諾氟沙星 紅霉素類(lèi)林可霉素類(lèi)四環(huán)素類(lèi)糖肽類(lèi) 厄他培南 替加環(huán)素 利奈唑胺 達(dá)托霉素,44,1.多處刀砍傷2.肺部感染 10月10日痰MDR不動(dòng)桿菌3.化膿性顱內(nèi)感染 10月13日 CSF 有核細(xì)胞20000 x 106/L,多核99% 蛋白2.9 G/L 糖0.08mM/L 氯化物 107.5mM/L 培養(yǎng)MDR不動(dòng)桿菌 舒普深+可樂(lè)必妥+米諾環(huán)素4. 菌群失調(diào)性腸炎 制霉菌素 100MU Tid 3d 無(wú)效 去甲萬(wàn)古霉素 0.1qid 7d 痊愈,病例6 男性 61歲,45,衛(wèi)生部要求報(bào)告的多重耐藥菌,對(duì)三種以上不同類(lèi)別的抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 VRE 產(chǎn)超廣譜酶細(xì)菌 ESBL 多重耐藥銅綠假單胞菌 MDR-PA 多重耐藥不動(dòng)感菌 MDR-AB,46,F. 了解感染部位、特點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)用藥,1. 感染部位2. 臨床特點(diǎn)3. 前期經(jīng)驗(yàn)治療效果4. 社區(qū)感染與醫(yī)院感染,47,經(jīng)驗(yàn)治療 + 目標(biāo)治療 empirical therapy + evidence-based therapy,感染發(fā)生基礎(chǔ) 感染發(fā)生基礎(chǔ) 感染病情程度 感染病情程度疑診細(xì)菌感染 肯定細(xì)菌感染可能病原菌 已知病原菌當(dāng)前耐藥狀況 分離菌耐藥情況,48,2007年成人CAP 診治指南美國(guó)感染病/胸科協(xié)會(huì),I組： 無(wú)耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）、革蘭陰性腸道細(xì)菌和銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，無(wú)心肺疾病的門(mén)診病人II組：有心肺疾病和/或上述三類(lèi)細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素的門(mén)診病人IIIA組：輕中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三類(lèi)細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素IIIB組：輕中度住院病人，無(wú)心肺疾病，無(wú)上述三類(lèi)細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素A組：重度住院病人，無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素B組：重度住院病人，有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,49,I組：門(mén)診病人，無(wú)心肺疾病史，無(wú)修正因子,常見(jiàn)病原治療肺炎鏈球菌新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎支原體 阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原體（單獨(dú)或混合） 或多西環(huán)素流感嗜血桿菌 或前3月用過(guò)抗菌藥物呼吸道病毒 阿奇或克拉+ AMO其他病原體 阿奇或克拉+ AM/CLA 軍團(tuán)菌 呼吸 FQNS結(jié)核桿菌地方性真菌 療程： 肺鏈 退熱后3d 菌血癥 10-14d 非典型 21d,50,IVb組：ICU病人，有綠膿桿菌危險(xiǎn)因素,常見(jiàn)病原 治療綠膿桿菌肺炎鏈球菌(包括DRSP)軍團(tuán)菌腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體呼吸道病毒其他肺炎衣原體 結(jié)核桿菌 地方性真菌,靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/三唑巴坦）靜脈用抗假單胞菌的氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星）或靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類(lèi)靜脈用氨基糖苷類(lèi)靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素）（或靜脈用不抗假單胞菌的氟喹諾酮類(lèi)）,51,CAP治療指南推薦建議,52,G.依患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥,1. 新生兒、幼兒 2. 老 年3. 孕婦、乳婦4. 肝功能減退5. 腎功能減退6.免疫缺陷者,53,老人感染特點(diǎn),易發(fā)生細(xì)菌感染常見(jiàn)肺炎、尿感、膽道感染、敗血癥常見(jiàn)菌:G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌,老人抗菌藥藥理,腎功減退，半減期長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多,老人抗菌治療,宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退劑量宜低、分次給藥注意全身狀態(tài)心功能、水鹽平衡,54,小兒抗菌藥藥理,藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢與血漿蛋白結(jié)合松，游離藥物多,小兒抗菌治療,劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注,血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對(duì)藥物毒性敏感藥物通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒,孕婦抗菌藥藥理,藥物可自乳汁分泌，無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳乳汁中含量較高喹諾酮、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異菸肼、乳汁含量較低青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi),哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,55,抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi) A B C D X,FDA分類(lèi) 抗微生物藥,A. 在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性,B. 動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類(lèi) 研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有 毒性，但人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性,青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)青霉抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南,紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素,兩性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因,C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究 資料不充分，但用藥時(shí)可能患 者的受益大于危險(xiǎn)性,亞胺培南氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素,氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶,磺胺藥氟喹諾酮利奈唑胺,乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺,D. 已證實(shí)對(duì)人類(lèi)有危險(xiǎn)性，但仍 可能受益多,氨基糖苷類(lèi) 四環(huán)素類(lèi),X. 對(duì)人類(lèi)致畸，危險(xiǎn)性大于受益 奎寧 乙酰異煙胺 利巴韋林,56,腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全,肝功嚴(yán)重不全：將肝排泄抗生素減量50 換用以腎臟失活或者排泄為主的藥物腎 功 不 全：CCr40-69ml/min-減少腎排泄藥物劑量50，間隔不變 CCr10-40ml/min-減少腎排泄藥物劑量50，雙倍間隔 換用肝臟失活或者排泄的藥物聯(lián) 合 不 全：無(wú)合宜建議。平衡兩者病變的程度,注意:老年人血肌酐正常不代表腎功能正常！,57,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,藥物對(duì)肝臟的作用肝病時(shí)應(yīng)用原則大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用，酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物林可類(lèi)半減期延長(zhǎng)，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用氯霉素在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng)高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用兩性B肝毒性、黃疸禁用四，土嚴(yán)重肝脂肪變性避免使用磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合， 避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時(shí)滅活減少避免使用，或監(jiān)測(cè)血藥濃度慎用哌拉、阿洛腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少?lài)?yán)重肝病時(shí)間減量慎用噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少?lài)?yán)重肝病時(shí)間減量使用,58,肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥,-內(nèi)酰胺類(lèi)多粘菌類(lèi)氨基糖苷類(lèi)磷霉素萬(wàn)古霉素類(lèi) 莫西沙星（child A/B）,59,腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用,可選用，按原治療量或略減量 莫西沙星，紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類(lèi)*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用*除多西環(huán)素外,60,H.給藥方案、劑量、療程適當(dāng),能口服，不肌注或靜滴，不主張靜推2. 掌握聯(lián)合用藥指征3. 提倡：序貫治療、降階梯治療、策略性換藥 4. 據(jù)藥物的 T1/2、PAE、TMIC、 Cmax/MIC、MPC等參數(shù)決定給藥次數(shù)5. 劑量、療程適當(dāng),61,聯(lián)合用藥適應(yīng)證, (1)病原未明的嚴(yán)重感染 (2)單一藥不能控制的嚴(yán)重感染和嚴(yán)重混合感染 (3)需要長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥者 (4)減輕藥物的毒副作用 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用必需是累加和協(xié)同。,62,聯(lián)合用藥,聯(lián)合 效應(yīng) 模式1+2 協(xié)同 1+1 21+3 拮抗 1+121+4 累加 1+1=22+3 累加or協(xié)同3+4 累加,種類(lèi) 1. 繁殖期殺菌劑 2. 靜止期殺菌劑3. 快效抑菌劑4. 慢效抑菌劑,63,I. 避免違規(guī),1. 不合理聯(lián)合用藥 忽視病灶處理忽視醫(yī)院感染預(yù)防措施 有條件不作病原菌檢查 非感染患者用抗菌藥物,64,J.注意特殊病原菌感染,結(jié)核 真菌3. 原蟲(chóng)4. 蠕蟲(chóng),65,病例 8,66,病例 9,67,68,K. 關(guān)注抗菌藥物的毒副作用 Adverse Drug Reaction, ADR,1、毒性反應(yīng) 2、變態(tài)反應(yīng) 3、二重感染,69,毒性反應(yīng),1.消化系統(tǒng)：最常見(jiàn)2.皮膚軟組織：3.腎 氨基糖苷類(lèi)，多粘、兩性霉素B、萬(wàn)古、 青霉素、一代頭孢等。4.肝 INH, 利福平, 紅霉素脂化物, 四環(huán)素, 氯霉素,兩性B,磺胺,-內(nèi)酰胺類(lèi)