胸痛的鑒別診斷和診斷流程課件

胸痛的鑒別診斷及診治流程,巨鹿縣醫(yī)院劉占偉,急性非創(chuàng)傷 性胸痛創(chuàng)傷性胸痛,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,胸痛的臨床意義,胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診科的患者十分常見超過30種疾病可有胸痛表現(xiàn),為急診就診的第二大原因.,林林總總的痛法,撕裂樣,發(fā)涼感,發(fā)酸,胸悶心慌,瀕死恐慌,撲朔迷離，危害極大,很多患者對(duì)胸痛認(rèn)識(shí)不足 麻痹大意有病不治自以為是隨便服藥耽誤時(shí)機(jī)懊悔莫及,胸痛常見的病因,1、胸壁病變 皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病 心絞痛；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等3、腹部臟器疾病 膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片等）、檢驗(yàn)等區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度,問診要點(diǎn),發(fā)病年齡誘因、起病緩急加重或緩解的方式胸痛部位、范圍、程度及持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀,2018/6/22 Shanghai Chest Hospital,了解胸痛特點(diǎn),部位、放射痛性質(zhì)、范圍時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往史和已做的處理,體格檢查,皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏,胸痛的特點(diǎn)與疾病,胸痛伴起病急劇：胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓和或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）,胸痛的特點(diǎn)與疾病,胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動(dòng)脈夾層,胸痛的特點(diǎn)與疾病,胸痛伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等胸痛伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位,胸痛的特點(diǎn)與疾病,胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌,輔助檢查,必查：心電圖 （有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等,重要的輔助檢查,心肌損傷標(biāo)記物 肌鈣蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常規(guī)、血?dú)狻⒛I功等,危及生命的胸痛,心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,心血管疾病所致胸痛特點(diǎn),多有高血壓、心臟病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于劍突下, 并可向左肩放射; 常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉(zhuǎn)或終止; 常有血壓改變(降低或增高); 心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變, 部分病人可聞及心臟雜音。 心電圖多有異常。,急性冠脈綜合癥ACS,胸痛常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖-可見ST段抬高、ST段壓低和T波改變。心肌酶學(xué)-TnI或CK-MB。,Red cells,Fibrin,Plaque rupture,Platelets,斑塊破裂，血栓形成,2018/6/22 Shanghai Chest Hospital,（年齡）多見于老年人（部位）多位于心前區(qū)（性質(zhì)）胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感（誘因）發(fā)作與體力勞動(dòng)和情緒有關(guān)（緩解）休息和含硝酸甘油后可緩解（時(shí)間）發(fā)作時(shí)間不超過30分鐘,心絞痛的疼痛特點(diǎn),2018/6/22 Shanghai Chest Hospital,部位與心絞痛相仿劇痛、時(shí)間長(zhǎng)、難緩解、嚴(yán)重伴隨癥狀 （疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解，常伴有呼吸困難、心力衰竭、休克、出汗 ）,心肌梗死的疼痛特點(diǎn),2018/6/22 Shanghai Chest Hospital,主動(dòng)脈夾層,急性主動(dòng)脈內(nèi)層剝離時(shí)，病人會(huì)產(chǎn)生突發(fā)性的胸部劇痛而類似撕裂或刀割的胸痛,而且疼痛可蔓延至肩頸、背、腹，甚至下肢，視主動(dòng)脈剝離范圍而定好發(fā)人群為高血壓患者，,2018/6/22 Shanghai Chest Hospital,起病突發(fā)、急起、劇烈而持久疼痛難以耐受常伴有蒼白、大汗、 皮膚濕冷、氣促、 脈速等表現(xiàn),主動(dòng)脈夾層的疼痛特點(diǎn),2018/6/22 Shanghai Chest Hospital,急性主動(dòng)脈夾層（AAD）,危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期高血壓、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征、脈搏缺失,AAD的輔助檢查,X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影,急性肺動(dòng)脈栓塞,常有誘因：心臟病、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷等原因體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。,2018/6/22 Shanghai Chest Hospital,急性肺動(dòng)脈栓塞,急性肺動(dòng)脈栓塞，絕大多數(shù)源自下肢深部靜脈血栓，血栓移行至右心后再阻塞肺動(dòng)脈造成胸痛或胸悶、呼吸困難、昏厥及休克的癥狀。大面積肺栓塞死亡率極高。,肺栓塞的疼痛特點(diǎn),2018/6/22 Shanghai Chest Hospital,肺栓塞（PE）,癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停等。危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。,PE的輔助檢查,胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。檢驗(yàn)：D-dimer螺旋CT：肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。,自發(fā)性氣胸,自發(fā)性氣胸，常會(huì)產(chǎn)生突發(fā)性胸側(cè)疼痛及伴隨呼吸困難；最常發(fā)生于20至30歲的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者。自發(fā)性氣胸診斷較無困難，通常照一張胸部X光即可診斷出來。,2018/6/22 Shanghai Chest Hospital,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)同側(cè)放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。,自發(fā)性氣胸的疼痛特點(diǎn),2018/6/22 Shanghai Chest Hospital,自發(fā)性氣胸,胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。,微血管性心絞痛,臨床上約20有胸痛癥狀者其冠狀動(dòng)脈造影正常，如果患者同時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)心電圖陽(yáng)性，則稱之為“x綜合征”。1967年Likoff等首先報(bào)道了一組病例，1973年Kemp將此癥候群命名為“x綜合征”。 1985年Cannon等將有胸痛癥狀、冠狀動(dòng)脈造影正常而冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低的患者稱為“微血管性心絞痛”，認(rèn)為其病變部位位于微血管。,冠脈造影未顯示任何壁外大的冠脈痙攣的征象，表明此類患者主要是由于小冠脈儲(chǔ)備功能下降而導(dǎo)致的心肌缺血。故推測(cè)病變的部位在目前造影技術(shù)尚不能顯示的直徑0.6cm以下的小冠脈血管，即冠脈微循環(huán)，因此，稱之為微血管性心絞痛。,微血管性心絞痛,特點(diǎn)：勞力性胸痛冠造正常鈣通道阻滯劑治療有效預(yù)后良好診斷：對(duì)于冠造陰性的患者應(yīng)該考慮該診但應(yīng)尋找可能的食管原因。有典型的勞力性胸痛運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性左室功能及冠脈造影正常麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性（排除大的冠脈痙攣）,微血管性心絞痛,治療：CCB也有人認(rèn)為68%使用硝酸鹽治療癥狀減輕或緩解,消化系統(tǒng),食管疾病消化性潰瘍膽心綜合征其他,食管性疾病,1892年Osler首先提出食管可能是發(fā)作性胸痛的原因。23一80%UCP的病人有食管的異常。也有人認(rèn)為，NCCP中最常見的原因是食管疾病，約占60%以上?？旅涝茖?duì)52例不明原因胸痛患者經(jīng)心血管造影及食管功能檢查表明，92.7%的胸痛是由于食管運(yùn)動(dòng)障礙引起。,食管性疾病,常見原因 1.胃食管反流（GERD）2.食管動(dòng)力障礙(EMDs)賁門失遲緩癥彌漫性食管痙攣胡桃夾食管非特異性食管動(dòng)力障礙,食管性疾病,原因食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時(shí),可引起心絞痛樣癥狀,食管性疾病,特點(diǎn)10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛為唯一癥狀.能產(chǎn)生擠壓樣、壓縮樣、燒灼樣胸骨下胸痛 可放射到頜、頸、臂、或背部 可用硝酸鹽類或鈣通道阻滯劑改善 可為勞累性 胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)所激發(fā),食管性疾病,診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)(診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”)疑診GERD者，可試用PPI疑診EMDs者，可考慮一些激發(fā)試驗(yàn)，如食管內(nèi)酸灌注試驗(yàn)、騰喜龍?jiān)囼?yàn)、食管氣囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)等。 可與冠心病同時(shí)存在,食管性疾病,Lee等對(duì)9例心絞痛的冠心病患者行食管測(cè)壓和（或）乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)食管壓力改變時(shí)患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛和心肌缺血性心電圖改變。Mellow 等對(duì)冠心病患者行食管酸灌注期間，心肌缺血與心電圖一致。,食管性疾病,治療 GERD生活方式改變避免使用CCB等制酸、促胃腸動(dòng)力EMDs平滑肌松弛劑：CCB、消心痛食管擴(kuò)張,食管性疾病,心理治療有作者指出，告知病人一個(gè)病因（是食管問題而不是心臟?。┘由习参縿┳饔每赡鼙人幬锉旧砀行А?消化性潰瘍,也有人稱之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作,膽心綜合征,1981年Schwarts等報(bào)道,在109例膽囊炎膽石癥患者中，63有冠心病癥狀，而同期無膽囊炎的對(duì)照組中僅41的病例出現(xiàn)冠心病癥狀、兩組病例的冠心病發(fā)生率有顯著性差異、提示膽囊炎可誘發(fā)冠心病的癥狀。,膽心綜合征,定義：膽道疾?。ò?、慢性膽囊炎，膽石癥）引起的酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變 。,膽心綜合征,機(jī)制： 由于心臟、膽囊感覺神經(jīng)在第四、第五胸神經(jīng)處發(fā)生交叉、在第五至第八胸神經(jīng)處相重疊、當(dāng)膽管內(nèi)壓力增高、膽管痙攣，或膽酸鹽刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)、通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射、由迷走神經(jīng)引起冠狀動(dòng)脈血管間接的收縮；冠狀動(dòng)脈血流量減少，心肌收縮受到一定的抑制，心搏血量減少，血壓下降可使冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步減少最終導(dǎo)致心肌缺氧，從而誘發(fā)心絞痛、心律失常等。,膽心綜合征,特點(diǎn)：可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和非特異性ST-T改變膽心綜合征的患者無心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。診斷：B超除外心血管疾病,膽心綜合征,治療： 原發(fā)病的治療內(nèi)科利膽抗炎解痙 CCB外科,精神障礙所致胸痛,有作者認(rèn)為非食管性NCCP中約有30-50%為精神障礙所致。大多數(shù)結(jié)果陰性的患者在導(dǎo)管檢查后癥狀自行消失或減輕。甚至有心臟學(xué)權(quán)威曾說“胸痛最常見的原因不是心血管疾病，而與焦慮有關(guān)”。,精神障礙所致胸痛,診斷：排除心源性、食管源性等器質(zhì)性疾病評(píng)估病人的精神狀態(tài)癥狀量表（問卷調(diào)查）癥狀量表診斷量表 自評(píng)量表Zung、Beck,精神障礙所致胸痛,診斷：抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)出悶悶不樂或悲痛欲絕，持續(xù)至少2周，伴有下列癥狀中的4項(xiàng)：對(duì)生活喪失興趣、無愉快感精力明顯減退、無原因的持續(xù)疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過低或自責(zé)、有內(nèi)疚感聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降失眠、或早醒、或睡眠過多食欲不振、或體重明顯減輕性欲明顯減退反復(fù)出現(xiàn)想死念頭、或有自殺行為Zung抑郁自評(píng)量表總分40分可考慮抗抑郁治療,精神障礙所致胸痛,治療：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗抑郁藥如百憂解、賽樂特等，宜從小劑量開始，適應(yīng)后再逐漸加量?？菇箲]藥可用多慮平、阿普唑侖。,精神障礙所致胸痛,有報(bào)道對(duì)包括20例冠心病在內(nèi)的55例主訴胸痛的焦慮患者抗焦慮治療28天，54例胸痛消失，焦慮評(píng)分平均下降10分以上。另一項(xiàng)研究也顯示小劑量阿普唑侖治療焦慮、抑郁所引起的胸痛有效率達(dá)到920，焦慮和抑郁評(píng)分也有明顯下降。,頸椎病,老年人常見的疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)約18.4