《自身免疫性腦炎中國專家共識》解讀

自身免疫性腦炎中國專家共識2017解讀,2007年之后，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受體為代表的被發(fā)現(xiàn)，一系列抗神經(jīng)元細胞表面或者突觸蛋白(neuronal cell-surface or synaptic protein)的自身抗體被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。經(jīng)典的副腫瘤性邊緣性腦炎，其自身抗體針對神經(jīng)元細胞內(nèi)抗原，主要介導(dǎo)細胞免疫反應(yīng)，常引起不可逆的神經(jīng)元損害。廣義而言，急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)與Bickerstaff腦干腦炎(Bickerstaffs brainstem encephalitis)也屬于AE的范疇。,邊緣性腦炎(limbic encephalitis),邊緣性腦炎（limbic encephalitis，LE）系指可累及海馬、杏仁核、島葉及扣帶回皮質(zhì)等邊緣結(jié)構(gòu)，急性或亞急性起病，臨床以近記憶缺失、精神行為異常和癲癇發(fā)作等為特點的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性疾病。,LE的臨床類型,對邊緣性腦炎的再認識.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué).2011.6(18):391-395,2 AMLE,中國實用內(nèi)科雜志 2012年11月第32卷第11期,本共識主要對抗神經(jīng)元細胞表面或者突觸蛋白抗體相關(guān)的AE予以討論。,自身免疫性腦炎相關(guān)的抗神經(jīng)細胞抗體,1 臨床分類,2 臨床表現(xiàn),推薦意見,3 診斷流程與診斷標準,3.1 AE的診斷流程 AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖等結(jié)果，確定其患有腦炎，繼而選擇AE相關(guān)的抗體檢測予以診斷。,自身免疫腦炎的臨床評估程序,自身免疫腦炎的臨床評估程序,3.2 AE診斷條件,3.2 AE診斷條件,3.2 AE診斷條件,3.2.4 合理地排除其他病因,3.3 診斷標準,推薦意見： AE的診斷需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖檢查等結(jié)果，抗神經(jīng)元抗體陽性是確診的主要依據(jù)。,4 各型AE的臨床特點、診斷要點與鑒別診斷,4.1 抗NMDAR腦炎,4.2 抗LGI1腦炎,4.3 抗GABABR抗體相關(guān)腦炎,4.4 抗IgLON5抗體相關(guān)腦病,4.5 抗CASPR2抗體相關(guān)腦炎,5 鑒別診斷,6 治療,6.1 免疫治療,抗NMDAR腦炎患者,腫瘤陽性,切除腫瘤激素+IVIg或激素+血漿交換,口服激素減量每年腫瘤排查,腫瘤陰性,激素+IVIg或激素+血漿交換,口服激素減量長程免疫治療每年腫瘤排查,二線免疫治療：利妥昔單抗或靜脈環(huán)磷酰胺、,口服激素減量長程免疫治療每年腫瘤排查,其他免疫治療長程免疫治療腫瘤排查,效果良好,效果良好,效果良好,效果差、無效,效果差、無效,酌情重復(fù)一線免疫治療,6.1.1 糖皮質(zhì)激素： 一般采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，方法為： 甲潑尼龍1000 mg/d 3， 500 mg/d 3， 而后可減量為甲潑尼龍4080 mg/d，靜脈滴注2周；或者改為口服醋酸潑尼松1 mg/kg/d 2周(或者口服甲潑尼龍，按5mg醋酸潑尼松4 mg甲潑尼龍)；之后每2周減5mg。 對于輕癥患者，可以不采用沖擊治療而直接采用口服激素?？诜に乜偗煶虨?個月左右。在減停激素的過程中需要評估腦炎的活動性，注意病情波動與復(fù)發(fā)。,6.1.2 IVIg： 根據(jù)患者體重按總量2g/kg,分3-5d靜脈滴注。對于重癥患者，建議與激素聯(lián)合使用，可每2-4周重復(fù)應(yīng)用IVIg。重復(fù)或者多輪IVIg適用于重癥AE患者和復(fù)發(fā)性AE患者。6.1.3 血漿交換： 可與激素聯(lián)合使用。在靜脈注射免疫球蛋白之后不宜立即進行血漿交換。血漿交換可能難以作用于鞘內(nèi)自身抗體合成。對于腦脊液抗體陽性而血清抗體陰性的病例，血漿交換療效有待證實。,6.1.4 利妥昔單抗： 按375 mg/m2體表面積靜脈滴注，每周1次，根據(jù)外周血CD20陽性的B細胞水平，共給藥3-4次，至清除外周血CD20細胞為止。如果一線治療無顯著效果，可以在其后1-2周使用利妥昔單抗。國外抗NMDAR腦炎患者采用利妥昔單抗的比例在50%以上。在國內(nèi)，該藥用于AE屬于超說明書用藥，需要尊重患方的自主決定權(quán)，履行知情同意與藥事程序，并注意其加重感染的風(fēng)險與不良反應(yīng)。,6.1.5 靜脈注射環(huán)磷酰胺： 按750 mg/m2體表面積，溶于100 ml生理鹽水，靜脈滴注，時間超過1h，每4周1次。病情緩解后停用。6.1.6 嗎替麥考酚酯： 口服劑量1000-2000 mg/d，至少1年。主要用于復(fù)發(fā)的患者，也可用于一線免疫治療效果不佳的AE患者，以及腫瘤陰性的重癥抗NMDAR腦炎患者。6.1.7 硫唑嘌呤： 口服劑量100 mg/d，至少1年。主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)。,6.2 腫瘤的治療 抗NMDAR腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除。對于未發(fā)現(xiàn)腫瘤且年齡12歲的女性抗NMDAR腦炎患者，建議病后4年內(nèi)每6-12個月進行一次盆腔超聲檢查。AE患者如果合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)?？七M行手術(shù)、化療與放療等綜合抗腫瘤治療；在抗腫瘤治療期間一般需要維持對AE的免疫治療，以一線免疫治療為主。,6.3 癲癇癥狀的控制AE的癲癇發(fā)作一般對于抗癲癇藥物反應(yīng)較差?？蛇x用廣譜抗癲癇藥物，例如苯二氮卓類、丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。終止癲癇持續(xù)狀態(tài)的一線抗癲癇藥物包括地西泮靜脈推注或者咪達唑侖肌肉注射；二線藥物包括靜脈用丙戊酸鈉；三線藥物包括丙泊酚與咪達唑侖。,丙泊酚可用于終止抗NMDAR腦炎患者難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)?；謴?fù)期AE患者一般不需要長期維持抗癲癇藥物治療。奧卡西平可能誘發(fā)或者加重低鈉血癥；抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者的特異性不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如果使用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物，需要特別注意不良反應(yīng)。,6.4 精神癥狀的控制 可以選用藥物包括奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等藥物。需要注意藥物對意識水平的影響和錐體外系的不良反應(yīng)等；免疫治療起效后應(yīng)及時減?？咕癫∷幬铩?推薦意見,7 預(yù)后,AE總體預(yù)后良好。80%左右的抗NMDAR腦炎患者功能恢復(fù)良好（改良Rankin評分0-2分），患者早期接受免疫治療或者非重癥患者預(yù)后較好。重癥抗NMDAR腦炎患者平均ICU治療周期為1-2個月，病死率2.9-9.5%，少數(shù)患者完全康復(fù)需要2年以上?？筁GI1抗體相關(guān)腦炎患者病死率為6%。抗GABABR抗體相關(guān)腦炎合并小細胞肺癌者預(yù)后較差,8 復(fù)發(fā),AE患者