泌尿外科尿石癥

,尿石癥,概 述,結石的一般情況： 1、尿路結石是泌尿外科常見疾病，男性多于女性。我國泌尿系結石發(fā)病率為1%-5%。 2、有地區(qū)性，南方較北方發(fā)病率略高。 3、上尿路結石發(fā)生率高于下尿路結石。上尿路結石大多為草酸鈣結石，下尿路結石多為磷酸鎂銨結石。 4、近年來，體外沖擊波碎石術、經(jīng)皮腎鏡取石術、輸尿管腎鏡取石術、腹腔鏡取石術的陸續(xù)出現(xiàn)，使泌尿系結石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。,結石形成的危險因素,一、代謝異常：1、尿液因素：尿中鈣離子含量高、尿液的PH值、尿量減少 2、高鈣血癥、高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥、胱氨酸尿癥等等二、局部病因： 1、尿路梗阻 2、尿路感染及尿路異物,三、藥物相關因素：1、尿液中濃度高而溶解度低的藥物 氨苯蝶啶片、硅酸鎂、磺胺類藥物。2、誘發(fā)結石形成的藥物 乙酰唑胺片、維生素D、C，皮質激素。,結石分類,診 斷,一、影像學檢查1、B超 ：簡便、經(jīng)濟，可發(fā)現(xiàn)2mm以上結石，了解結石以上輸尿管擴張程度。對輸尿管中下段結石不敏感。2、尿路平片（KUB）：可發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結石，初步判斷結石化學性質。顯影程度：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石,3、靜脈尿路造影（IVP）：了解尿路的解剖，確定結石位置，發(fā)現(xiàn)陰性結石，鑒別鈣化灶，了解分腎功能，確定腎積水程度。*腎絞痛發(fā)作時不顯影。4、CT掃描：敏感性比2、3高，尤其適用于腎絞痛患者的診斷，間接反映腎功能的改變情況。5、逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影6、磁共振水成像（MRU）7、放射性核素,（二）實驗室檢查常規(guī)檢查：尿常規(guī)及血生化，結石分析。測定血清鈣有助于甲狀旁腺功能亢進或其他與高鈣血癥有關疾病的診斷。若血鈣2.60mmol/L則應測定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除PTH。禁食水晨尿pH5.8可考慮為完全性或不完全性腎小管性酸中毒，應做酸負荷試驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽、氯化物測定。,治 療,一、腎絞痛的治療1、藥物治療（1）非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉和吲哚美辛。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、杜冷丁、曲馬多等。不應單獨使用，一般需要配合654-2等解痙藥物。（3）解痙藥：阿托品、654-2、黃體酮、硝苯地平。,2.外科治療：當疼痛不能被藥物緩解或結石直徑6mm時應考慮采取外科治療措施。(1)體外沖擊波碎石治療（ESWL)(2)輸尿管內放置支架，還可以配和ESWL(3)經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(4)經(jīng)皮腎造瘺引流術。適用于結石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例。,二、排石治療：1.排石治療的適應癥(1)結石直徑小于6mm(2)結石表面光滑(3)結石以下尿路無梗阻(4)結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周(5)特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法(6) 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石機ESWL術后的輔助治療。,2.排石方法:(1)每日飲水2000-3000ml，晝夜均勻(2)雙氯芬酸鈉栓劑肛塞(3)口服a-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑(4)中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結。尿石通、三金排石湯。(5)溶石療法：推薦應用于尿酸結石和胱氨酸結石?？煽诜蹤此釟溻涒c或碳酸氫鈉片堿化尿液。(6)適度運動：根據(jù)結石部位的不同選擇體位排石,三、腎結石的治療1、體外沖擊波碎石（1）結石的大?。航Y石越大，需要再次治療的可能性就越大。直徑小于2cm的腎結石應首選ESWL治療；直徑大于2cm的結石和鹿角形結石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術或i聯(lián)合應用ESWL。若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。（2）結石的位置：腎中盞和腎上盞結石的療效較下盞結石好。（3）結石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎，尿酸結石可配合溶石療法進行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎。,（4）解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結石等腎臟集合系統(tǒng)畸形影響結石碎片的排出。（5）ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3-5次（具體情況依據(jù)所使用的碎石機而定），否則應該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術。,2、經(jīng)皮腎鏡取石術（1）適應癥1）所以需開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角性結石、2cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內的結石、體外沖擊波難以粉碎機治療失敗的結石。2）輸尿管上段L4椎體以上、梗阻較重或長徑1.5cm的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。3)特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎合并結石梗阻、移植腎合并結石梗阻以及積水的腎結石。,（2）禁忌癥1）未糾正的全身出血性疾病2）嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。3）未控制的糖尿病和高血壓者4）盆腔游走腎或重度腎下垂者5）脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極度肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌癥，但可以采用仰臥、側臥或臥斜位等體位進行手術。6）服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者需停藥2周，復查凝血功能正常后可行手術。,（3）常見并發(fā)癥及其處理：1、出血：如術中出血較多，則中止手術，放置腎造瘺管，擇期二期手術。如仍有出血，則考慮動脈出血，需行腎動脈造影而進行選擇性動脈栓塞。如出血兇險難以控制應及時開放手術探查，必要時腎切除。遲發(fā)型出血多數(shù)是由于腎實質動靜脈瘺或假性動脈瘤所致，血管介入腎動脈栓塞是有效地治療方法。2、腎周臟器損傷。多為胸膜、肝脾或結腸穿刺傷，重在預防和及時發(fā)現(xiàn)，做出符合外科原則的處理。,3.輸尿管鏡碎石術 逆行輸尿管鏡治療腎結石以輸尿管軟鏡為主，其損傷介于ESWL和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結石（2cm）和腎盞憩室結石取得了良好的效果。（1）適應癥1）ESWL定位困難的、X線陰性腎結石（2cm）2）ESWL術后殘留的腎下盞結石3）嵌頓性腎下盞結石，ESWL治療的效果不好4）極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難。,5)結石堅硬（如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等，不利于ESWL治療。 6）伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石（2）禁忌癥1）不能控制的全身出血性疾病2）嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術3）未控制的泌尿系感染4）嚴重尿道狹窄，腔內手術無法進行5）嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難,（3）并發(fā)癥：1）近期并發(fā)癥及其處理：感染：應用敏感抗生素積極抗感染治療。粘膜下?lián)p傷：放置D-J管引流1-2周。假道：放置D-J管引流3-4周。穿孔：主要的急性并發(fā)癥，小的穿孔可放置D-J管引流3-4周，大的穿孔應手術修補。 輸尿管粘膜撕脫：最嚴重的急性并發(fā)癥。積極手術重建（自體腎移植術、輸尿管膀胱再植術、回腸代輸尿管術）。,2）遠期并發(fā)癥及其處理：輸尿管狹窄：輸尿管狹窄內切開、狹窄段切除端端吻合術或輸尿管球囊擴張術。輸尿管閉塞：狹窄段切除端端吻合術或輸尿管膀胱再植術。輸尿管返流：輕度隨訪，重度行輸尿管膀胱再植術。,4、開放性手術 近年來，隨著體外沖擊波碎石和腔內泌尿外科技術的發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石取石術的應用，開放性手術已顯著減少。（1）適應癥1）ESWL、URS和PNL存在禁忌癥。2）上述治療方法失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術處理。3）存在需開放手術處理的疾病，如交界處狹窄、集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎下垂伴旋轉不良等等。,（2）手術方式：1）單純性腎盂或腎竇內腎盂切開取石術2）腎盂腎實質切開取石術3）無萎縮性腎實質切開取石術4）放射狀腎實質切開取石術5）腎臟部分切除術或全切除術6.溶石治療：通過化學方法溶解結石或結石碎片，一種有效地輔助治療方式。需有2個腎造瘺管，結石較大時需內置D-J管。,四、輸尿管結石的治療1.ESWL：與同等大小的腎結石相比，需較高的沖擊波能量和更多的沖擊波次數(shù)。大多數(shù)輸尿管結石行原位碎石治療即可獲得滿意療效，并發(fā)癥及副作用發(fā)生率較低。療效與結石的大小，結石被組織包裹的程度及結石成分有關。直徑1cm的結石可選擇ESWL、URS、PNL取石；中下段輸尿管結石可選用ESWL、URS。,2.輸尿管鏡碎石取石術：新型硬性、半硬性和軟性輸尿管鏡與新型碎石設備如超聲、液電、氣壓彈道、激光碎石的廣泛結合，以及輸尿管鏡直視下套石籃取石等方法的應用，極大的提高了輸尿管結石微創(chuàng)治療的成功率。（1）適應癥1）輸尿管中下段結石。2）ESWL治療失敗后的輸尿管上段結石。3）ESWL后的石街。4）結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。5）停留時間長的嵌頓性結石而ESWL困難,（2）禁忌癥同PNL。（3）并發(fā)癥同輸尿管軟鏡,3.PNL：同前。4.輸尿管結石的開放手術及腹腔鏡治療：開放手術僅用在上述治療方法失敗的情況下，還可用于URS或ESWL存在禁忌癥的情況下。后腹腔鏡下輸尿管切開取石可作為開放手術的另一種選擇。5.溶石治療：同前。,五、膀胱和尿道結石的治療膀胱結石：病因：一是腎、輸尿管結石進入膀胱，尤其是輸尿管下段結石。治療時也要治療腎、輸尿管結石。二是原發(fā)于膀胱的結石，往往伴隨下尿路梗阻的存在，治療時要糾正這些梗阻病變。治療原則：取出結石，糾正形成結石的原因。,膀胱結石外科治療方法,一、內腔鏡治療：1、經(jīng)尿道激光碎石術（首選）：目前應用最多的是鈥激光碎石，同時還能治療引起結石的其他疾病，如前列腺增生癥、尿道狹窄等。2、經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術：設備便宜，技術易掌握，碎石后需要用沖洗器沖洗干凈或用取石鉗將結石碎片取出。3、經(jīng)尿道機械碎石術：直視下用碎石鉗將結石夾碎，用沖洗器沖洗干凈。適用于2cm左右結石。,二、體外沖擊波碎石（ESWL）：兒童膀胱結石多為原發(fā)性結石，可選擇ESWL；成人原發(fā)性膀胱結石3cm可采用ESWL。三、開放手術：恥骨上膀胱切開取石術不應作為膀胱結石首選治療方法。適應癥：1、較復雜的兒童膀胱結石；2、巨大結石；3、嚴重的前列腺增生癥或尿道狹窄；4、膀胱憩室內結石；5、膀胱內圍繞異物形成的大結石；6、合并需開放手術的膀胱腫瘤。,尿道結石男性多見，常見于膀胱結石排出時停留嵌頓于尿道，好發(fā)部位為前列腺部尿道、球部尿道、舟狀窩及尿道外口。少數(shù)發(fā)生于尿道狹窄處、尿道憩室。治療：1、腔內治療：可采取類同膀胱結石的腔內治療方法，使用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石，在鈥激光碎石的同時可以處理尿道狹窄。尿道結石一般不適用ESWL，后尿道結石可推至膀胱再行碎石治療。2、尿道切開取石術。取石后留置尿管可減少尿道狹窄的發(fā)生,結石治療的注意事項,一、雙側上尿路結石的處理原則1、如腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，先處理梗阻嚴重一側的結石；如腎功能較差處于氮質血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側的結石，條件允許，可同時行雙側PN，或同時處理雙側結石。2、雙側輸尿管結石客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術上容易處理的一側結石。,3、一側輸尿管結石，一側腎結石，先處理輸尿管結石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。4、雙側腎結石，先治療容易處理且安全的一側，如腎功能處于氮質血癥或尿毒癥期，則先行PN待腎功能改善后再處理結石。5、孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石致急性梗阻性無尿，應及時外科處理，如不能耐受手術，需行逆行插管或PN，待一般情況改善后再選擇合適治療方法。,二、合并尿路感染的結石處理原則1、結石作為異物使尿液瘀滯易并發(fā)感染，感染又加速結石生長和腎實質的損害，兩者形成惡性循環(huán)，對腎功能造成嚴重損害，可并發(fā)菌血癥或膿毒血癥，甚至危及生命。2、取石之前使用抗生素，做尿培養(yǎng)選擇合適抗生素，梗阻明顯的需行逆行插管或PN。感染控制之前不宜碎石，否則已發(fā)生炎癥擴散甚至出現(xiàn)膿毒血癥。通過引流使感染易于控制，避免感染及梗阻造成腎功能損害。3、結石并發(fā)尿路真菌感染是臨床治療難點，多見于廣譜抗生素應用時間過長。發(fā)現(xiàn)真菌感染后應積極應用抗真菌藥物。但全身應用抗真菌藥物毒副作用大，加重對腎功能的損害，采用局部灌注抗真菌藥物治療上尿路結石并發(fā)真菌感染是控制真菌感染的有效方法。,三、結石碎片的處理結石殘余物直徑不超過4mm為碎片，大于或等于5mm為殘余結石。,四、石街的治療1、大量碎石在輸尿管或尿道堆積未及時排出，阻礙尿液排出，輸尿管石街多見。2、形成原因： 一次粉碎結石過多； 結石未能粉碎成很小的碎片； 兩次碎石時間間隔過短； 輸尿管有炎癥、息肉、狹窄等梗阻；碎石后患者過早大量活動 ；ESWL引起腎功能損害，排出碎石的動力減弱； ESWL術后綜合治療關注不夠。如石街形成3周后不及時處理，腎功能恢復將會受到影響。6周后腎功能完全喪失。,石街推薦治療