門脈高壓肝硬化合并肺轉(zhuǎn)移性肝癌

【病例十一】分析,第五小組,演 講：梁昌玖PPT制作：冷毅倫資 料：廖 仁 劉 歡 李小蘭 劉?？?2015年5月29日,肝臟解剖圖,病例分析,胃腸道淤血,腹部脹痛食欲不振,嘔血,感疲乏無力,腹脹腹瀉,1腹部脹痛（以右上腹明顯）,。,曾患傳染性肝炎,蜘蛛痣,上腹壁靜脈清楚,移動性濁音,脾 腫大淤血（重600克）,肝質(zhì)堅硬、細(xì)粒顆粒狀結(jié)節(jié),A/G比值,門脈性肝硬化,肝癌肺轉(zhuǎn)移性肝癌,肝：灰白色腫物、癌細(xì)胞,肺：灰白色結(jié)節(jié)，癌細(xì)胞,診斷：,門脈性肝硬化合并原發(fā)性肝癌,肝功能檢查指標(biāo),病例數(shù)據(jù)分析,1、球蛋白(G)正常情況：增高：肝硬變，瘧疾，失水，結(jié)核病，風(fēng)濕熱，麻風(fēng)，淋巴瘤等。2、白蛋白(Alb)正常情況：4055g/L減低：肝病，腎功能衰竭，少數(shù)營養(yǎng)不良等。增加：當(dāng)患者脫水時，導(dǎo)致血液濃縮等。案例中A/G=22.1/43.6=1/2 (A/G的正常比值為 1.5-2.5/1) 白蛋白在肝臟內(nèi)合成，受肝功能影響；球蛋白在機(jī)體免疫器官合成，受各種抗原刺激產(chǎn)生。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白產(chǎn)生減少，而同時球蛋白產(chǎn)生增加，造成A/G比值倒置。,肝硬化,肝硬化時肝組織結(jié)構(gòu)已被增生的纖維組織所改建，不易完全恢復(fù)原來的結(jié)構(gòu)和功能，但是肝組織有強(qiáng)大的代償能力，只要及時治療，?？墒共∽兲幱谙鄬Ψ€(wěn)定狀態(tài)并可維持相當(dāng)長時期。此時肝細(xì)胞的變性、壞死基本消失，纖維母細(xì)胞的增生也可停止。如病變持續(xù)進(jìn)展，最終可導(dǎo)致肝功能衰竭，患者可因肝昏迷而死亡。此外，常見的死因還有食管下段靜脈叢破裂引起的上消化道大出血，合并肝癌及感染等。,本案例肝炎-肝硬化-肝癌病變過程：,1.由肝炎病毒（多為HBV）引起急性（普通型）肝炎，為進(jìn)行積極治療，發(fā)展為慢性（普通型）肝炎。2.慢性肝炎中肝細(xì)胞反復(fù)壞死修復(fù)，纖維組織分割并包繞肝小葉形成假小葉，從而發(fā)展為門脈性肝硬化。3.門脈性肝硬化中肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生反復(fù)進(jìn)行，在各種內(nèi)外因素的作用下導(dǎo)致肝細(xì)胞基因突變，從而引發(fā)肝癌。,肺轉(zhuǎn)移性肝癌,肝硬化合并肝癌的病人，主要看是否已出現(xiàn)胃底靜脈曲張或食管靜脈曲張，因為肝硬化合并肝癌者約70%以上的病人往往不是病故于肝癌，而危險來自大出血，也就是說，病人大多因胃底或食管曲張了的血管破裂出血而亡。一般第1次出血后雖能通過中西醫(yī)止血，但隨之而來的是難以穩(wěn)定的腹水，若再第2次出血，腹水就更難以控制了。 肺部是肝癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者有超過50%發(fā)生在肺部。,肝癌轉(zhuǎn)移途徑：,一、由于肺部是大循環(huán)的第一過濾器，也是全身血液的必經(jīng)之路，因此肝癌患者很容易出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。二、肝癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移是因為肺血的凝固-纖溶活性比較高，這有利于腫瘤細(xì)胞的停滯和著床，患者可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛等一系列肺轉(zhuǎn)移癥狀。三、如果肝癌患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移現(xiàn)象也可能是由于肺循環(huán)是低位系統(tǒng)，血液較為緩慢，癌細(xì)胞易于停滯，從而就會導(dǎo)致轉(zhuǎn)移現(xiàn)象發(fā)生。四、人的肺臟接受來自支氣管A、肺A的雙重供血，而對肝癌肺轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行X線分析發(fā)現(xiàn)，肝癌肺轉(zhuǎn)移的血行轉(zhuǎn)移較為常見，而血行轉(zhuǎn)移又以多發(fā)癌灶最為多發(fā)。,肝硬化合并肝癌的病癥表現(xiàn)1,肝癌患者常較其他腫瘤患者更感乏力，此與慢性肝炎患者相似。乏力的原因不明，可能由于消化功能紊亂、營養(yǎng)吸收障礙導(dǎo)致能量不足，或肝細(xì)胞受損，肝功能下降，使得代謝障礙、某些毒素不能及時滅活，或由于肝癌組織壞死釋放有毒物質(zhì)。 肝癌患者常有牙齦出血、皮下淤斑等出血傾向，這些都是肝癌晚期死前癥狀主要是由于肝功能受損、凝血功能異常所致，它在肝癌合并肝硬化的患者中尤為多見。,肝硬化合并肝癌的病癥表現(xiàn)2,肝癌晚期患者臨終前沒有特殊的癥狀表現(xiàn)，絕大多數(shù)中晚期肝癌患者以肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀，發(fā)生率超過50% 。肝區(qū)疼痛一般位于右肋部或劍突下，疼痛性質(zhì)為間歇性或持續(xù)性隱痛。鈍痛或刺痛，疼痛前一段時間內(nèi)，患者可感到右上腹不適。疼痛可時輕時重或短期自行緩解。疼痛產(chǎn)生的原因主要是腫瘤迅速增大，壓迫肝包膜，產(chǎn)生牽拉痛，也可因腫瘤的壞死物刺激肝包膜所致。,肝硬化合并肝癌的病癥表現(xiàn)3,食欲下降、飯后上腹飽脹。曖氣、消化不良、惡心等是肝癌晚期死前癥狀，其中以食欲減退和腹脹最為常見。 相當(dāng)一部分的肝癌患者會出現(xiàn)出汗、發(fā)熱。多數(shù)發(fā)熱為中低度發(fā)熱，少數(shù)患者可為高熱，在39以上，一般不伴有寒戰(zhàn)。肝癌的發(fā)熱多為癌性熱，這是因為腫瘤組織壞死后釋放致熱原進(jìn)人血液循環(huán)所致。,1.門脈高壓癥： a.脾腫大淤血 b.腹水 c.側(cè)支循環(huán)形成 d.胃腸淤血、水腫2.肝功能障