感染性休克PPT課件

1,感染性休克 Septic shock （膿毒癥休克）,2,臨床常見2002年西班牙巴塞羅的歐洲危重癥學術會議上，發(fā)表了巴塞羅那宣言：計劃在5年內將膿毒癥患者的死亡率減少25%，并于2004年、2008年、2012年制定了嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。病死率取得了明顯下降，但是許多患者的病死率仍然可以高達60-70%以上。,3,相關概念,全身炎癥反應綜合征(SIRS)： 任何致病因素（感染性和非感染性）作用于機體所引起的全身性炎癥反應。 體溫3 8或90次分鐘； 呼吸急促、頻率20次分鐘，或過度通氣、PaC0212109L或10。 至少符合以上2項。,4,膿毒癥（ Sepsis ）：指由感染引起的SIRS 。嚴重膿毒癥（ Severe sepsis ）：伴有器官功能障礙的 Sepsis 。膿毒癥休克（Septic shock）：為Severe sepsis的一個亞型是指雖然進行了充分的液體復蘇治療，但仍存在持續(xù)的低血 壓和組織灌注下降。在經(jīng)過正性肌力藥或縮血管藥治療后，患者可不表現(xiàn)低血壓，但組織低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在。多臟器功能不全（MODS）肺為這一病理生理過程中最易受累的器官，表現(xiàn)為ALIARDS。,5,易并發(fā)感染性休克的疾病,革蘭陰性桿菌敗血癥-腹腔感染-肺炎化膿性膽管炎暴發(fā)型流腦菌痢（幼兒）等,6,感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)感染的表現(xiàn) 1. 感染源或病灶的表現(xiàn) 2. 發(fā)熱或低體溫 3. HR快、呼吸快 4. WBC升高或下降、CRP升高 5. 病原體檢查陽性,臨床表現(xiàn),7,臨床表現(xiàn)及診斷,組織灌注不足的表現(xiàn)1. 皮 膚： 蒼白、花紋，唇甲發(fā)紺2. 意識情況： 煩躁不安，神志淡漠，意識不清3. 尿量情況： 尿量少，尿比重升高4. 心率血壓： 心率加快、脈搏細弱、血壓降低5. 血 氣： PaO2降低 PaCO2升高6. 乳 酸： 明顯升高,8,嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療（ 2008年國際指南）,-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008,9,內 容,液體復蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質類固醇活化蛋白C,血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,10,一、早期復蘇,1. 膿毒癥休克：組織的低灌注（表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復蘇后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度4mmol/L） 最初6小時內的復蘇目標： 中心靜脈壓(CVP)812mmHg（機械通氣時1215mmHg） 平均動脈壓(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)70%，混合靜脈氧飽和度 (SvO2)65%(1C),11,一、早期復蘇,2. 如CVP達標，而ScvO2與SvO2未達標：可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg/min)來達標(2C),12,二、診斷 -病原學,1. 抗生素治療之前留取培養(yǎng)標本：至少采集兩處血液標本：至少一處經(jīng)皮穿刺，另一處經(jīng)留置超過48小時的血管內置管處的血液標本盡可能留取其他可能為感染源的培養(yǎng)標本：尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液(1C),13,二、診斷 -影像學檢查,2. 及時快速影像學檢查以早期確定潛在的感染病灶。 如果患者病情不穩(wěn)定，不能接受有創(chuàng)操作或無法轉運，床旁超聲是最有效的方法 (1C),14,三、抗生素治療,1.診斷感染性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚無休克(1D)后，1h以內給予靜脈抗生素治療。2a.經(jīng)驗性抗感染治療應覆蓋所有可疑為病原微生物(細菌和/或真 菌)，可為一種或多種藥物，并確保能在感染病灶中有足夠高 藥物濃度 (1B)。2b.每天評價抗生素治療方案以使治療最佳化 ,防止細菌耐藥 (1C)2c.對以下患者建議聯(lián)合抗感染治療：已知或懷疑為假單胞菌屬感染的嚴重膿毒癥患者 ( 2D)中性粒細胞減少癥合并嚴重膿毒癥的患者 (2D)2e. 經(jīng)驗性聯(lián)合抗感染治療不應超過3-5天。一旦找到病原，應選 擇最恰當?shù)膯我恢委?2D),15,三、抗生素治療,3. 抗生素療程一般為710天，但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)的患者，應適當延長療程(1D)4. 如果確定為非感染性因素引起，建議迅速停止抗生素治療以減少抗生素耐藥和藥物相關的副作用（1D）,16,四、控制感染源,1a. 對需緊急處理的特定部位感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C)，并且要在癥狀出現(xiàn)6小時以內完成(1D)1b. 應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括膿腫或局部感染灶的引流、感染后壞死組織清創(chuàng)、去除可能引起感染的醫(yī)療器具、或對微生物感染的源頭控制(1C),17,四、控制感染源,2. 對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好等到能明確區(qū)分有活力組織和壞死組織界限之后，再進行干預(2B)3. 在需要進行感染源控制時，推薦采用對生理損傷最小的有效干預措施，例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)4. 在建立其他血管通路后，應立即去除那些可能成為感染灶的血管內器具(1C),18,五、液體治療,1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)2.推薦液體復蘇的初始治療目標是使CVP至少達到8 mmHg(機械通氣患者需達到12mmHg)，之后通常還需要進一步的液體治療(1C),19,五、液體治療,3a. 推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學得到改善(例如動脈壓、心率、尿量)(1D)3b. 推薦對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時，在開始30分鐘內至少要用1000ml晶體液或300500ml膠體液 對膿毒癥導致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)3c.推薦在只有心臟充盈壓(CVP或PAWP)增加而沒有血流動力學改善時，應降低補液速度(1D),20,六、血管升壓類藥物治療,1.首選去甲腎上腺素或多巴胺 (在建立中心靜脈通路后應盡快給藥)(1C)2a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素（垂體加壓素）作為首選 (2C) 0.03 U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素 與單獨使用去甲腎上腺素效果相同2b. 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選的替代藥物(2B),21,六、血管升壓類藥物治療,3. 不推薦使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)4. 推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患 者建立動脈通路(1D) 動脈測血壓更準確，數(shù)據(jù)可重復分析，連續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù),22,七、正性肌力藥物治療,1. 在出現(xiàn)心肌功能障礙（心臟充盈壓升高、心輸出量降低）時，應靜脈輸注多巴酚丁胺(1C)2. 反對使用增加心臟指數(shù)達超常水平的治療策略(1B),23,八、糖皮質激素,1. 建議靜脈氫化可的松僅用于那些血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的成人患者(2C) 2. 不建議進行ACTH 興奮試驗來鑒別須接受皮質醇的成人膿毒癥患者亞群（2B ）3. 對感染性休克病人，如果可獲得氫化可的松，就不建議用地塞米松 (2B)4. 如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著鹽皮質激素活性，建議增加氟氫可的松(50ug每日口服) 。如果使用了氫化可的松，則氟氫可的松可任意選擇(2C)5.當不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質激素治療(2D)6. 每日糖皮質激素用量不應大于相當于氫化可的松300 mg 的劑量(1A),24,九、重組人類活化蛋白C(rhAPC),1. 對于存在膿毒癥導致的器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險的成年患者(其中大多數(shù)APACHE 25分或有多器官功能衰竭) ，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療(2B，30天內手術患者為2C)2. 對于低死亡危險的嚴重膿毒癥的成年患者(其中大多數(shù)APACHE 20分或單個器官衰竭) ，推薦不接受rhAPC治療(1A)2012年指南：沒有關于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得,25,十、血液制品的應用,1. 一旦組織低灌注得以緩解，而下列情況沒有得到改善，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，推薦在成人血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7.09.0g/dl (7090g/L)(1B)2. 不推薦將促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥所致貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可以使用(1B)3. 在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時，不建議用 新鮮冰凍血漿 糾正實驗室凝血異常(2D)4. 不推薦用抗凝血酶治療嚴重膿毒癥和感染性休克(1B),26,十、血液制品的應用,5. 嚴重膿毒癥患者當血小板計數(shù) 5000/mm3 (5109/L)，無論是否有出血，都建議輸注血小板 當血小板計數(shù)500030000/mm3 (530109/L)，且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板 需進行外科手術或有創(chuàng)性操作時，血小板計數(shù)應 50000/mm3 (50109/L)( 2D),27,十一、機械通氣,1. 對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，推薦臨床醫(yī)師將機械通氣潮氣量按預測體重6 ml/kg設定(1B)2. 推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓，并將最初平臺壓高限設置為30cmH2O。在評估平臺壓時應考慮患者的胸廓順應性(1C)最終建議為：ALI/ARDS患者應避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初12小時潮氣量應設置為6ml/kg，使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時平臺壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4ml/kg,28,十二、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥應用,1. 對膿毒癥且機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時，應制定有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜計劃(1B)2. 推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒后，再重新用藥 (1B)3. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時間較長，應避免應用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應用，應間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4個成串刺激法（ train-of-four）監(jiān)測阻滯深度(1B),29,十三、血糖控制,1.建議血糖控制在150mg/dl（8.33mmol/L）以下(2C)2.每12小時監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時監(jiān)測一次(1C)3.推薦用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時，如果血糖值較低，應謹慎解釋，因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B),30,十四、腎臟替代（CRRT）治療,1. 對于嚴重膿毒癥合并急性腎功能衰竭的患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析是等效的(2B)2. 對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，持續(xù)替代治療可以更方便地管理液體平衡 (2D),31,十五、碳酸氫鹽治療,1. 對于低灌注所致高乳酸血癥、PH7.15的患者，不推薦使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用(1B),32,十六、預防深靜脈血栓形成,1.對嚴重膿毒癥患者，推薦使用 a)小劑量普通肝素(UFH)每日 23次，或 b) 低分子肝素(LMWH)每日一次，預防深靜脈血栓(DVT) 除非有禁忌證：如血小板減少癥、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)2. 對有肝素禁忌證的患者，推薦使用器械預防措施如漸進加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD)，除非有禁忌證(1A),33,十六、預防深靜脈血栓形成,3. 對非常高危的患者，如嚴重膿毒癥合并DVT病史、創(chuàng)傷、整形外科手術的患者，建議聯(lián)合藥物和機械預防，除非有禁忌證或無法實施(2C)4. 對非常高危的患者，推薦使用低分子量肝素而非普通肝素，因為在其他高?；颊咧幸呀?jīng)證明低分子肝素更有優(yōu)勢（2C）,34,十七、應激性潰瘍的預防,1. 推薦對嚴重膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質子泵抑制劑(PPI)(1B)預防應激性潰瘍導致的上消化道出血，但必須權衡胃內pH值升高可能增加發(fā)生VAP的風險,35,十八、選擇性消化道去污染,專家組對選擇性消化道去污染(SDD)問題分歧較大，贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對嚴重膿毒癥患者使用SDD的推薦最終名義委員會會議上對使用選擇性腸道凈化達成了共識，并隨后由全體委員會批準,36,2012年與2008年嚴重膿毒癥與膿毒癥休克 國際指南更新概要,37,提議做G實驗和GM實驗用于真菌感染的診斷。提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗性抗生素治療（2C）。建議對需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時應在診斷后12小時內行外科引流以便控制感染源（1C）血管加壓類藥物： 1.建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物； 2.建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加 用或替代）（2B）。 3.提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時或后續(xù)替代 （2A）。 4.提議在高度選擇的病例，（心律失常風險極小，存在低心輸出 量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。,38,液體療法： 1. 建議初始復蘇用晶體液進行（1A）； 2建議初始液體復蘇組合中加入