過敏性紫癜性腎炎PPT課件

紫癜性腎炎(Anaphylactic Purpura Nephritis),1,過敏性紫癜概述,以系統(tǒng)性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病經典四聯癥:皮膚、胃腸道、關節(jié)和腎臟受累發(fā)病率國外:20.4 /10萬臺灣:12.9/10萬46歲約為: 70.3 /10萬,2,過敏性紫癜概述,多見于310 歲兒童,發(fā)病高峰56歲男多于女,男:女約為2:1 冬春季發(fā)病居多,3,過敏性紫癜的病因,病因甚多,主要與遺傳、感染、食物及藥物等因素有關感染:細菌(結核菌,-溶血性鏈球菌)、病毒(腺病毒,麻疹、風疹)、寄生蟲感染食物:魚、蝦、蟹、蛋、雞、牛奶藥物:青霉素、頭孢菌素、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、噻嗪類利尿劑等其它:花粉、塵埃、疫苗接種、蟲咬及寒冷刺激等,4,過敏性紫癜的發(fā)病機制,由免疫復合物介導的系統(tǒng)性小血管炎,毛細血管脆性及通透性增高,血液外滲,從而引起皮膚、黏膜、內臟器官等多部位病變主要為體液免疫異常,但也涉及細胞免疫,同時有細胞因子與炎性介質的參與,遺傳免疫因素的作用也同時存在,5,過敏性紫癜的病理,主要病理為小血管壁纖維素樣壞死,炎細胞浸潤等,血管壁有IgA沉積右下圖示急性壞死性小動脈炎(HE 染色,300),6,過敏性紫癜的臨床表現,單純型(紫癜型):最常見，表現為皮膚紫癜腹型(Henoch型)關節(jié)型(Schonlein型)腎型:病情最為嚴重, 是影響預后的重要因素混合型,7,紫癜性腎炎概述,過敏性紫癜的腎炎發(fā)生率國外:40%50%我國:29.1%55.1%兒童:33%成人:63%,8,紫癜性腎炎概述,全世界分布,但非洲少紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位兒童紫癜性腎炎僅次于急性腎炎和原發(fā)性腎病綜合征占兒童腎病的9.6% 19.3%在兒童繼發(fā)性腎病中占40%70%,9,紫癜性腎炎概述,腎炎發(fā)生的時間較早4周內:85%6周內: 91%6個月內:97%,10,紫癜性腎炎概述,腎受累危險性增高的因素年齡大皮疹分布廣、有腹痛和消化道出血早期出現癥狀多:如出現所有表現者,受累率50%以上,11,紫癜性腎炎概述,腎功能損害持續(xù)的因素皮疹持續(xù)時間長血尿并蛋白尿(尿蛋白1.0 g/d),12,紫癜性腎炎發(fā)病機制,引起機體異常免疫應答,激發(fā)B細胞克隆增殖,感染源或變應原,遺傳背景的個體,系膜細胞和基質增生，并可伴有不同程度的新月體形成,紫癜性腎炎,+,IgA、 IgG等沉積于系膜區(qū)和毛細血管襻,13,紫癜性腎炎的病理-國際兒童腎臟病研究會病理分型,I 型:腎小球微小病變 II 型:僅表現為系膜增生III 型:(a)局灶性和 (b)彌漫性系膜增生或硬化, 50以下的腎小球形成新月體IV 型: (a)局灶性和 (b)彌漫性系膜增生或硬化, 50 75的腎小球新月體形成V 型: (a)局灶性和 (b)彌漫性系膜增生或硬化, 75以上的腎小球新月體形成VI 型:假膜增生型,14,紫癜性腎炎的病理,I 型:輕微病變型(PASM染色,400),15,紫癜性腎炎的病理,II 型:系膜增生型(PASM染色,400),16,紫癜性腎炎的病理,III 型(光鏡PAS染色,x150):腎小球有局灶節(jié)段性腎小球系膜細胞增殖,毛細血管腔有白細胞(箭頭),17,紫癜性腎炎的病理 -新月體的意義,新月體是影響預后的重要因素, 50%以上腎小球新月體形成的患者預后較差過敏性紫癜是兒童新月體性腎小球腎炎最常見的原因 40%的患者活檢有新月體,其中, 50%以下腎小球新月體形成占80%, 50%-75%腎小球新月體形成占20%,超過75%腎小球新月體形成的較為罕見,18,紫癜性腎炎的病理 -免疫熒光,IgA在系膜區(qū)和毛細血管襻沉積,可伴有IgG 、IgM 和C3，一般無C1q和C4增生損害明顯者:毛細血管壁常有節(jié)段性IgA下圖:系膜區(qū)顆粒狀及毛細血管壁節(jié)段性IgA沉積,19,紫癜性腎炎的病理 -電鏡,系膜區(qū)電子致密物沉積,常小而分散活動明顯者,系膜區(qū)可有大而多的沉積,伴毛細血管壁受累(包括小的內皮下和散在的小到大的駝峰樣上皮下沉積)圖:系膜有電子致密物沉積, 內皮下有節(jié)段性電子致密物 沉積,20,紫癜性腎炎的臨床表現,常規(guī)尿檢發(fā)現過敏性紫癜腎臟受累率為40%-60%尿檢正常者腎活檢也可發(fā)現腎小球炎癥病變腎臟病多發(fā)生于全身其他臟器受累后數天或數周,21,紫癜性腎炎的臨床表現,主要為短暫或持續(xù)鏡下血尿和(或)蛋白尿，肉眼血尿少見部分患兒可表現為急性進行性腎衰竭、高血壓和不同程度腎損害腎臟受累的程度與皮膚、胃腸道和關節(jié)受累的嚴重程度無關大多數患者（72%）能迅速完全緩解2-5%可進展到ESRD，如伴大量蛋白尿，50%患者進展到ESRD,22,紫癜性腎炎的臨床表現,2008 年中華兒科學分會臨床分6型孤立性血尿或孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿急性腎炎型腎病綜合征型急進性腎炎型慢性腎炎型,23,紫癜性腎炎的腎外表現 -皮疹,多以典型皮膚紫癜為首發(fā)以四肢伸側及臂部多見，軀干極少累及大小不等，對稱分布，分批出現，可伴皮膚水腫、蕁麻疹，單獨或互相融合，顏色深淺不一，高出皮面，按之不褪色，714日逐漸消退,24,紫癜性腎炎的腎外表現 -皮疹,重者:紫癜可融合成大血皰,中心壞死病理:白細胞破碎性血管炎表現,25,紫癜性腎炎的腎外表現 -腹部表現,腹部癥狀有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、血便其中腹痛最為常見，常為腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛,多位于臍周和下腹部，部分有易與闌尾炎相混淆的右下腹痛發(fā)作時可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進而誤診為急腹癥52%有不同程度胃腸道出血,多為自限性, 嚴重腸道出血發(fā)生率為0-8.2%腸套疊發(fā)生率1.52h,防止心臟傳導抑制、心臟停搏,治療前常規(guī)做心電圖沖擊間隙及完成后,繼續(xù)潑尼松1mg /(kgd), 漸減量停用,42,紫癜性腎炎的治療 -免疫抑制劑,適于一般治療無效的腎炎綜合征、腎病綜合征和急進性腎炎與激素聯用,使腎功能和組織學改善,尤其對有明顯新月體形成并腎功能不全和(或)高血壓、少尿的腎病綜合征,43,紫癜性腎炎的治療 -免疫抑制劑,霉酚酸酯(驍悉)重癥基本藥及時有效地控制急性血管炎,縮短病程,改善預后口服1530mg/(kgd),至少6 個月,一般12 年,44,紫癜性腎炎的治療 -免疫抑制劑,環(huán)磷酰胺(CTX)重癥紫癜性腎炎單用激素療效不佳時2.5mg/(kgd) ,口服(分3 次) 或靜滴,療程812 周總量口服250mg/kg,靜注150mg/kg ,減少性腺損害,45,紫癜性腎炎的治療 -血小板抑制劑,無血小板數量變化,但呈現血小板活化亢進雙嘧達莫 35 mg/(kgd), 分次口服阿司匹林35 mg/ ( kgd), 或2550mg/d ,每天1 次,46,紫癜性腎炎的治療 -抗凝劑,血液粘稠度增高,易使免疫復合物沉積, 血小板粘附聚集增加,而激素又加重高凝,以致疾病不易緩解高凝狀態(tài)診斷標準: 血漿白蛋白 6g/L, 抗凝血酶原1mg/L,47,紫癜性腎炎的治療 -抗凝劑,肝素:120150u/kg+GS靜滴,1/日,12 周低分子肝素: 抗因子Xa， (60-100)活性單位/(kgd),皮下注射,12次/d ,連用710d，Ccr 20 ml/min時,劑量減半尿激酶:10001500u/(kgd) ,靜滴,14d為1療程,根據病情用12 個療程尿激酶靜脈沖擊:重癥者可用,每次25003000u/kg,48,紫癜性腎炎的治療 -鈣通道拮抗劑,能減輕血管炎本身及激素引起的血管痙攣,并有抑制血小板聚集作用硝苯吡啶:0.251.0mg/(kgd),分3次口服,49,紫癜性腎炎的治療 -血管緊張素轉換酶(或受體)抑制劑,通過減少腎細胞外基質的蓄積、拮抗腎小球硬化及腎間質纖維化而延緩腎損害進展福辛普利5 mg ( 30kg體重者)每天1次口服氯沙坦、纈沙坦等,50,紫癜性腎炎的治療 -抗氧化劑,對消除遷延性鏡下血尿有效常用維生素E或維生素C,6 周為1 療程維生素E: 0.10.2g,12次/日,不宜太大劑量,防止血液高凝狀態(tài),51,紫癜性腎炎的治療 -免疫球蛋白,用于治療難治性及重癥者,尤其是激素抵抗者對消除癥狀,縮短病程,預防復發(fā)療效顯著有出現急性腎功衰竭或持續(xù)腎損傷個案報道仍處于試驗階段,缺乏大組病例的統(tǒng)計和對照研究,避免盲目使用,52,紫癜性腎炎的治療 -中成藥,雷公藤多甙較強抗炎和免疫抑制作用,可改善腎小球毛細血管壁通透性,消除尿中蛋白和紅細胞,減輕腎損傷激素療效不佳者,可試用1 mg/ (kgd) ,分23 次口服,療程36個月,53,紫癜性腎炎的治療 -中成藥,大黃素抑制系膜細胞增殖和炎性細胞因子產生對成人療效明顯缺乏在兒童中應用經驗,54,紫癜性腎炎的治療方案,結合病理分級和臨床分型的個體化治療,長期隨訪高度蛋白尿、腎病綜合征、病理呈彌漫改變盡早用激素和免疫抑制劑潑尼松1.52.0mg/(kgd) (最大60mg/d)4周,后移行或直接改為隔日使用,后漸減,全程912個月同時環(huán)磷酰胺2025mg/(kgd),812周,總量1.0g/ d)或病理IIb、IIIa 級: 雷公藤,療程36 個月,58,紫癜性腎炎的治療方案 -中華醫(yī)學會兒科分會腎臟病學組(2008年),腎病綜合征型或病理IIIb、IV 級:傾向激素聯合免疫抑制劑治療，其中療效最為肯定的是糖皮質激素聯合環(huán)磷酰胺治療急進性腎炎型或病理、級: 甲潑尼松龍沖擊+ 環(huán)磷酰胺+ 肝素+ 雙嘧達莫四聯療法,必要時透析或血漿置換,59,紫癜性腎炎的治療方案 -南京軍區(qū)總醫(yī)院,主要是針對成人患者的方案,兒童缺乏經驗,推薦參照應用分為輕、中、重三型以激素、驍悉、雷公藤和大黃素構成治療核心,60,紫癜性腎炎的治療方案 -南京軍區(qū)總醫(yī)院,61,紫癜性腎炎的治療方案 -南京軍區(qū)總醫(yī)院,輕度潑尼松0.6 mg/(kgd),服4周后漸減至隔日頓服,維持量隔日10 mg同時服雷公藤多甙1mg/ (kgd) 和大黃素100mg,2 次/d尿蛋白持續(xù)轉陰者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黃素維持,總療程1 年,62,紫癜性腎炎的治療方案 -南京軍區(qū)總醫(yī)院,中度甲潑尼松龍0.5 g 靜滴,1次/日,3d,后服潑尼松0.5mg/(kgd),4 周后漸減至隔日頓服,維持隔日10 mg同時服雷公藤1mg/(kgd) 和大黃素100mg,2次/d尿蛋白持續(xù)轉陰者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黃素維持維持期加血管緊張素轉換酶(或受體)抑制劑,總療程2 年,63,紫癜性腎炎的治療方案 -南京軍區(qū)總醫(yī)院,重度甲潑尼松龍0.5g 靜滴,1次/日,3d(根據病情可加1療程),后服潑尼松0.5mg/(kgd), 漸減至隔日頓服,維持10 mg,隔日1 次甲潑尼松龍結束后, 用MMF 2.0g/d ,6個月后減至1.5g/d ,繼用6個月后減至1.0g/d ,再服1年,總療程為2年無條件用MMF,可用環(huán)磷酰胺慢性期后,停激素,加雷公藤多甙1mg/(kgd),大黃素100mg,2次/d 和血管緊張素轉換酶(或受體)抑制劑,總療程超過2 年,64,紫癜性腎炎的預后,對多數患者而言，本病屬自限性疾病95的兒童患者和90的成人患者可獲得完全緩解，但長期隨訪發(fā)現仍有的患者可有GFR下降影響預后的因素主要有年齡、臨床表現、腎臟病理等，其中腎臟病理是影響預后的關鍵因素,65,紫癜性腎炎的預后因素 -年齡,兒童病情輕,病程短,復發(fā)少,腎臟和胃腸道表現少,且短暫血尿不伴腎功能損害的腎受累比成人多需行腎活檢者(尿蛋白1g/d和或腎功不全),兒童發(fā)生慢性腎衰為18%,成人為28%成人發(fā)生腎受累更多更嚴重,更需用激素和(或)細胞毒藥物治療最終預后均不錯,完全康復在兒童93.9%,成人為89.2%,66,紫癜性腎炎的預后因素 -臨床表現,