顱腦外傷急救與護理

顱腦外傷急救與護理 主要內(nèi)容 一、顱腦外傷概述及分類 二、重型顱腦外傷定義 三、重型顱腦外傷癥狀體征 四、重型顱腦外傷診斷依據(jù) 五、重型顱腦外傷急救與護理 六、重型顱腦外傷的轉(zhuǎn)運 一、顱腦外傷的概述 顱腦外傷占全身損傷的 15%次于四肢損傷，其致殘率及致死率均居首位，顱腦外傷可分為 頭皮損傷 、 顱骨損傷 和 腦損傷 ，三者可單獨或合并存在。 顱腦外傷的分類 頭皮損傷 顱骨損傷 原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷 頭皮擦傷 頭皮挫傷 頭皮裂傷 頭皮血腫 線性骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 顱底骨折 腦震蕩 腦挫裂傷 中腦損傷 腦橋損傷 延髓損傷 下丘腦損傷 硬膜下血腫 硬膜外血腫 腦內(nèi)血腫 多發(fā)性顱內(nèi)血腫 二、重型顱腦外傷的定義 重型顱腦外傷 （ 8分）：指外界暴力直接或間接作用于人體頭部，引起危及生命的損傷。死亡率極高。包括有廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫。 常見急危顱腦外傷 頭皮撕脫傷 ：多因頭發(fā)、頭皮卷入機器所致，頭皮多從帽狀腱膜下層或骨膜層撕脫，范圍常較大，出血量多，止血困難，可致出血性休克，并能迅速危及生命。 顱骨骨折 ：其危險不在于骨折本身，而在于骨折對于腦組織的損傷。 腦損傷 1、腦挫裂傷：昏迷多超過半小時，甚至數(shù)日、數(shù)周或更長時間。還可惡心、嘔吐、躁動以及偏癱、失語、抽搐及腦神經(jīng)損傷等。 2、腦干損傷：傷后多持續(xù)昏迷，出現(xiàn)去大腦強直，雙側(cè)瞳孔不等大、多變、可極度縮小或散大，并可出現(xiàn)雙側(cè)眼球位置不一。常有陣發(fā)性呼吸異常，血壓增高等。 護士通過呼叫患者的名字，簡單的對話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反 射等，觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反應(yīng)，了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。 1、判斷意識的方法 意識障礙 嗜睡： 對周圍刺激的反應(yīng)性減退，但患者可被喚醒，能基本正確地回答簡單問題，停止刺激后很快又入睡。 昏睡 ： 對周圍刺激的反應(yīng)性進一步減退，雖能被較響的言語喚醒，但不能正確回答問題，語無倫次，旋即又進入昏睡。 淺昏迷 ： 失去對語言刺激的反應(yīng)能力，但疼痛刺激下可有躲避動作，此時淺反射通常消失深反射減退或消失，生命體征輕度改變 。 深昏迷 ： 對外界的一切刺激失去反應(yīng)能力，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極地或呈強直狀態(tài)，生命體征也出現(xiàn)紊亂，病人病情危重，預后不良。 格拉斯評分表 （ 昏迷程度以 E、 V、 常人的昏迷指數(shù)是滿分 15分 ，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。 輕度昏迷 ： 13分到 14分。 中度昏迷 ： 9分到 12分。 重度昏迷 ： 3分到 8分。 睜眼反應(yīng) 記分 言語反應(yīng) 記分 運動反應(yīng) 記分 正常睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定位動作 5 刺痛睜眼 2 含混不清 3 肢體回縮 4 無反應(yīng) 1 唯有嘆聲 2 肢體屈曲 3 不能發(fā)聲 1 肢體過伸 2 無動作 1 2、瞳孔 瞳孔觀察 ： 大小、形狀、對光反射（靈敏、遲鈍、消失） 臨床多見的一側(cè)瞳孔擴大，常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀 雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn) 雙側(cè)瞳孔時大時小，變化不定，常為腦干受損 雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍，則可能為腦橋受損，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)靜藥物，也可以出現(xiàn) 使用阿托品、 654使瞳孔擴大 3、生命體征 如損傷累及間腦或腦干，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱 傷后即發(fā)熱，多系視丘下部或腦干損傷 傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生 脈搏細速、呼吸不規(guī)則，血壓進行性下降，是腦疝晚期表現(xiàn)，提示病情垂危 枕骨大孔疝可突然呼吸停止 三、癥狀體癥 口或傷道內(nèi)出血，可見骨碎片及其它異物，有時見腦脊液漏和腦組織溢出，大量出血則發(fā)生休克。 中部分為廣泛腦挫裂傷和腦干傷。少數(shù)無昏迷，但可因顱內(nèi)血腫而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀以及繼發(fā)昏迷。 語、局源性癲癇等。 現(xiàn)顱內(nèi)化膿性炎癥和腦膿腫。 四、診斷依據(jù) 見傷道出血，部分見腦脊液和腦組織外溢。 數(shù)可無昏迷。 語、局源性癲癇等。 內(nèi)異物 (如骨碎片、彈片或子彈等 )，頭部 重型顱腦損傷的急救原則 積極防治顱內(nèi)壓增高癥、休克、呼吸衰竭，以及傷口繼續(xù)出血與污染等。如有手術(shù)指征者，應(yīng)盡快手術(shù)治療。 五、急救與護理 1、傷情評估 初步了解患者致傷原因、受傷時的情況、傷后時間及傷后表現(xiàn)，以便正確判斷患者的病情。 2、體位 保持正確體位是護理的關(guān)鍵之一，給予 平臥位或頭 15 30 臥位 ，有利于腦部靜脈回流，減輕腦水腫，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及嘔吐物阻塞氣道而影響呼吸功能。 3、呼吸道 呼吸道護理的重點在于保持呼吸道通暢和預防肺部感染，這是整個搶救過程自始至終應(yīng)該把握的 中心環(huán)節(jié) 。 對呼吸道梗阻部位的判斷： 傾聽呼吸氣流聲有助于判斷呼吸道梗阻的部位。 鼾聲表示舌根后墜； 高調(diào)的 “ 嗚啼 ” 聲是喉痙攣或喉部大的異物阻塞所致； 痰鳴音表示氣管內(nèi)有分泌物潴留； 哮鳴音說明是支氣管痙攣； 呼吸道完全梗阻時僅有吸氣動作，無氣體進出呼吸道。 呼吸道急救 呼吸道急救 對有嘔吐、嗆咳者，緊急性呼吸道清理。 對已發(fā)生誤吸者，應(yīng)立即將病人側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，及時、反復地經(jīng)鼻腔或口腔吸引反流的嘔吐物。 對舌根后墜鼾樣呼吸者，先將頭歪向一側(cè)，若無好轉(zhuǎn)則用舌鉗子將舌頭拉出，也可用雙手食指托起病人的下頜角，向前向上方抬起，使下齒列置于上齒列前面，或置入口咽通氣道，以緩解呼吸困難。 對有泡沫樣血性痰者，緊急吸除血性痰，若無緩解，可根據(jù)情況緊急行氣管切開或氣管插管，緩解呼吸困難。當確認呼吸道已暢通后，給予吸氧，當上述措施采取后仍減輕缺氧癥狀者，則給予輔助呼吸，對呼吸暫?；蚝粑鼫\慢或已停者，行緊急輔助呼吸或氣管插管輔助呼吸，以確保呼吸道通暢。 氣道通暢后給予氧氣吸入，改善腦缺氧。 4、止血 盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡快制止頭部外出血，協(xié)助醫(yī)師加壓包扎，開放性顱腦損傷等可能有腦組織膨出，應(yīng)以棉圈圍于傷口周圍，然后包扎?？焖僮懔垦a液，改善微循環(huán)，維持血壓。 5、防止感染 防止顱內(nèi)感染，應(yīng)將患者平臥，患側(cè)向下，讓血液或腦脊液順利流出來。切忌用布類或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而繼發(fā)顱內(nèi)感染。 6、心肺復蘇 若患者神志不清，大動脈搏動消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折時，應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸，不要試圖用拍擊或搖晃的方法去喚醒昏迷的顱腦外傷患者。 7、迅速建立靜脈通道 根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜脈留置針進行穿剌，如周圍靜脈不易穿剌者，行深靜脈穿剌，以保證液體和藥物能迅速進入體內(nèi)。在維持循環(huán)的前提下，利用脫水劑、利尿劑等降低顱內(nèi)壓。甘露醇應(yīng)在15 30則起不到脫水降顱壓的作用。另外，再加入法莫西丁或西迷替丁等抗酸制劑，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 8、嚴密觀察生命體征 意識狀態(tài)的改變可反映病情的輕重，瞳孔是反映顱腦傷情變化的窗戶，所以應(yīng)密切觀察神志、瞳孔等病情變化，如患者由安靜轉(zhuǎn)入躁動或由躁動轉(zhuǎn)為嗜睡時應(yīng)提高警惕，隔 5 10 六、重