急性胡蜂蟄傷

急性蜂蟄傷的臨床診治漢中市人民醫(yī)院急診科 2013.10.11v陜西胡蜂蜇人已致 42死 衛(wèi)計(jì)委緊急部署救治2013年 10月 03日 20:22 新華網(wǎng) 新華網(wǎng)北京 10月 3日電 (記者 呂諾 )記者 3日從國家衛(wèi)生計(jì)生委獲悉， 近期陜西多地出現(xiàn)胡蜂蜇人事件 ，累計(jì)蜇傷人數(shù)為 1640人，現(xiàn)住院治療 206人，死亡 42人。國家衛(wèi)生計(jì)生委已緊急部署醫(yī)療救治和防范宣傳等工作，最大限度減少傷亡。主要內(nèi)容 概述 毒蜂的種類 蜂毒的化學(xué)成分及致病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)防概述蜂蟄傷是一種區(qū)域性疾病，山區(qū)、農(nóng)村、山城多見，大城市少見。有明顯的季節(jié)性，夏秋季多發(fā)，秋季最多?；颊咄怯袆谧髂芰Φ那鄩涯辏捎谟幸饣驘o意驚擾了蜂群的領(lǐng)地而受攻擊。蜂蟄傷是一種生物性損傷，其臨床癥狀與蜂毒的生物特性有關(guān)，輕者可能只有局部炎癥反應(yīng)，重者可因過敏性休克、喉頭水腫、呼吸肌麻痹、多臟器功能衰竭而死亡。毒蜂的種類蜂屬于昆蟲綱，膜翅目。蜂的種類很多，常見的蜇人蜂有 胡蜂、蜜蜂、蟻蜂、細(xì)腰蜂及丸蜂等。毒蜂大多屬于胡蜂科胡蜂俗稱馬蜂、黃蜂，昆蟲綱、膜翅目，胡蜂科，其中又分為胡蜂 (虎頭蜂 )、長腳蜂和狹腹胡蜂三個亞科。據(jù)目前的記錄，全世界目前已知有 5000多種胡蜂蜂尾均有刺器和毒腺，蜇傷露出部位的皮膚。蜂毒的化學(xué)成分及致病機(jī)理蜂毒 是工蜂毒腺和附屬腺分泌出的具有芳香氣味的一種透明毒液，其化學(xué)成分比較復(fù)雜，現(xiàn)已知蜂毒的化學(xué)成分中水分為 80-88%，在干物質(zhì)中蛋白質(zhì)占 75%，灰分占 3.67%，有鈣、鎂、銅、鉀、鈉、硫、氯等元素。其生物活性物質(zhì)主要包括 蛋白質(zhì)多肽類 、 酶類 、 生物胺類。多肽類 有十多種活性肽，最主要的有 蜂毒肽 、 蜂毒明肽、 肥大細(xì)胞脫顆粒肽等 。酶類 有 50多種，最主要包括 透明質(zhì)酸酶 、 磷脂酶 A2；生物胺類 主要包括 組織胺 、 兒茶酚胺 （多巴胺、去甲）、 5-羥色胺 。蜂毒的化學(xué)成分及致病機(jī)理蜂毒成份分類成份名稱 比例（干重）化學(xué)結(jié)構(gòu) 致病機(jī)理蛋白質(zhì)多肽類蜂毒肽 50% 26個氨基酸組成的多肽分子量 2840可以與細(xì)胞膜自然結(jié)合，破壞和撕裂任何細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)容物泄露，細(xì)胞裂解。如溶血、橫紋肌溶解等；抗血小板聚集，延長凝血時間。蜂毒明肽 3% 18個氨基酸分子量 1035屬于是神經(jīng)毒，可通過血腦屏障，可阻斷支配胃腸平滑肌神經(jīng)抑制性沖動傳導(dǎo)，使胃腸平滑肌興奮性增高，而呈收縮狀態(tài)。大劑量可導(dǎo)致驚厥、抽搐。肥大細(xì)胞脫顆粒肽1-2.5% 11個氨基酸分子量 1940對肥大細(xì)胞脫顆粒作用很強(qiáng)，使機(jī)體組織釋放組胺、 5-羥色胺產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、過敏反應(yīng)。酶類透明質(zhì)酸酶 1-3% 結(jié)構(gòu)尚未弄清分子量 42000-44000幾乎所有動物毒液中均含此酶，其作用是促進(jìn)毒液在組織和體內(nèi)的擴(kuò)散和滲透磷脂酶 A2 1-2% 有很強(qiáng)的溶血作用，參與炎癥反應(yīng)生物胺類組織胺 0.1-1% 活性胺化合物 , 是分子量 111 化學(xué)式 5H9N3 引起變態(tài)反應(yīng)、炎癥反應(yīng)；引起平滑肌、橫紋肌緊張收縮，使皮膚產(chǎn)生痛感；可直接擴(kuò)張血管、血壓下降等5-羥色胺 含量比組胺更低一種 吲哚 衍生物分子式C10H12N2O 是一種神經(jīng)遞質(zhì)，在外周是強(qiáng)血管收縮劑和平滑肌收縮劑。臨床表現(xiàn)一、蜇傷處局部癥狀蜂蟄傷常發(fā)生于暴露部位，如頭面部，頸部，手背和小腿，表現(xiàn)為蜇傷處紅腫、灼熱、水泡、皮疹、瘙癢、疼痛等。二、過敏癥狀蜂毒生物活性成分主要為蛋白質(zhì)，進(jìn)入人體后易發(fā)生抗原抗體反應(yīng)而出現(xiàn)過敏癥狀，常發(fā)生在蜂蜇后數(shù)分鐘到幾個小時內(nèi)。v 表現(xiàn)為皮膚蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難、心率增速、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。v 嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭v 由過敏導(dǎo)致的過敏性休克、急性喉頭水腫、急性肺水腫是蜂蟄傷早期死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)三、損傷性（中毒性）全身癥狀。急性溶血v 蜂毒溶血毒肽是蜂毒的主要成分，其溶血作用很強(qiáng)，在極低的濃度 (1 10000)下，就能產(chǎn)生溶血作用v 引起細(xì)胞內(nèi)的膠體大量滲出，細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低。致使細(xì)胞產(chǎn)生 “膠體滲出性溶血 ”急性腎功能衰竭v 是蜂毒中毒的最常見、最主要的臟器損害。v 蜂毒可以直接損傷腎小管v 蜂毒 引起的血管內(nèi)溶血，橫紋肌溶解及凝血障礙，破裂紅細(xì)胞碎片及肌紅蛋白對腎小管阻塞和毒性作用可 致 腎小管壞死、腎衰竭臨床表現(xiàn)三、損傷性（中毒性）全身癥狀。急性肝功能衰竭v 蜂毒素及代謝產(chǎn)物作為抗原在早期產(chǎn)生大量特異性抗體，充斥門脈血v 抗原抗體共價(jià)結(jié)合形成免疫復(fù)合物，并在肝細(xì)胞大量沉積v 通過激活補(bǔ)體，在血小板、中性粒細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞參與下，導(dǎo)致肝細(xì)胞水腫、出血、壞死，形成原發(fā)性肝損傷。神經(jīng)系統(tǒng)損傷v 蜂毒明肽、組胺、透明質(zhì)酸酶都具有潛在的神經(jīng)毒性作用v 蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以誘發(fā)腦炎v 磷脂酶 A可以促使神經(jīng)系統(tǒng)磷脂膜釋放出磷脂堿基蛋白及其他抗原，誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腦組織損傷。臨床表現(xiàn)三、損傷性（中毒性）全身癥狀。急性心肌損傷v蜂毒素抑制心肌線粒體 Na-K+ATP酶活性，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常v蜂毒素誘發(fā)冠狀動脈痙攣和繼發(fā)性的血栓形成導(dǎo)致急性心肌梗死診斷與鑒別診斷診斷v 有明確毒蜂蟄傷史v 有蟄傷局部臨床表現(xiàn)v 典型者有多系統(tǒng)多臟器損害的臨床依據(jù)及表現(xiàn)。（血尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、葡萄糖、肝功、心肌酶譜、凝血功能、血漿乳酸、血?dú)獾龋╄b別診斷v 注意和其他毒蟲咬傷鑒別治療一、局部治療v 暴露蜇傷處，在頭部應(yīng)剃掉頭發(fā)（特別是群蜂蟄傷）v 用針挑出或粘性較強(qiáng)的膠帶粘除毒刺，不可擠壓。v 蜜蜂蟄傷用肥皂水、碳酸氫鈉液等清洗傷處，胡蜂蟄傷用食醋、稀鹽酸清洗傷處，碘伏或酒精局部消毒。v 用清水或食醋將季德勝蛇藥片調(diào)成糊狀，涂抹在傷處及周圍，每天 2-3次。治療二、全身綜合治療1.糖皮質(zhì)激素作用： 治療變態(tài)反應(yīng) 提高人體對各種毒素的耐受性 減輕炎癥反應(yīng) 對抗溶血。用法： 氫化可的松注射液 100-200mg靜脈點(diǎn)滴， 1次 /日。 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 40-80mg靜滴 1-2次 /日 。 地塞米松注射液 10-20mg 靜滴 1次 /日注：v 激素使用時限為 3-5天v 氫考抗過敏較強(qiáng)，地米抗炎較強(qiáng)，毒蜂蟄傷建議首選氫考，特別出現(xiàn)過敏性休克時，次選甲強(qiáng)龍，后選地米。v 如出現(xiàn)過敏性休克，聯(lián)合腎上腺素、抗組胺藥、鈣劑及擴(kuò)容治療治療2.保肝治療v 由于蜂毒的肝細(xì)胞直接損害和免疫性損傷，蜂蜇傷早期即可出現(xiàn)較嚴(yán)重的肝損傷，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶可達(dá) 1 0002 000 U 以上，黃疸指數(shù)顯著增高，皮膚黃染護(hù)肝利膽措施：v10%葡萄糖注射液 250 ml肌苷 0.5 gv5%葡萄糖注射液 250復(fù)方甘草甜素 60 ml（強(qiáng)力寧）復(fù)方甘草甜素具有抑制免疫反應(yīng)致肝損傷的作用v5%葡萄糖 100 ml硫普羅寧 0.3 g，針對性治療藥物及毒物所致的肝損傷。v5%葡萄糖 500ml+還原性谷胱甘肽 1.2v 經(jīng)以上治療肝功能均在 710 d 降至正常。 治療3.營養(yǎng)心肌治療v毒蜂蟄傷后出現(xiàn)心肌損害比較常見，可早期出現(xiàn) CK、 CKMB的顯著升高， CK可達(dá)到數(shù)萬以上，這與心肌彌漫性損傷有關(guān)。主要原因蜂毒素抑制心肌線粒體 Na-K+ATP酶活性，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常等。營養(yǎng)心肌措施：v10%葡萄糖注射液 250 ml肌苷 0.4gv果糖二磷酸鈉 5g(50ml)靜脈點(diǎn)滴 2次 /日。v5%葡萄糖 500ml+維生素 C4.0治療4、糾正水電解質(zhì)紊亂5、堿化尿液當(dāng)患者出現(xiàn)酸中毒時，給予碳酸氫鈉堿化尿液，糾正酸中毒，對預(yù)防和減少急性橫紋肌溶解引起的腎臟損害是有益的。 碳酸氫鈉片 1.0口服 3次 /日，并大量飲水。5%碳酸氫鈉 50ml 5ml/h 微量泵泵入6、預(yù)防及治療消化道出血7、營養(yǎng)支持治療血漿、白蛋白、血小板 8、其他治療疼痛明顯可使用止痛劑肌注破傷風(fēng)抗毒素本病不屬于感染性疾病，原則上不使用抗生素，確有感染依據(jù)，可使用抗生素治療三、血液凈化治療v 血 漿 置換 ( P E ) v P E 是 指 用離 心或 血 漿分 離 的 方法 ，從全血中分離 出血漿 ，以清除其中含有的致病因子 ， 同時向體內(nèi)補(bǔ)充等 量新鮮血漿或其他替代品的治療方法 。v 通過血漿置換能清除的物質(zhì)包括 ： 游離及與血漿蛋白質(zhì)相結(jié)合的各種毒物 ， 游離紅蛋白，肌紅蛋白 ，活化的補(bǔ)體成 分 ，活化的凝血因子 ，細(xì)胞因子和細(xì)胞因子復(fù)合物 ， C反 應(yīng)蛋白，淀粉酶 ，蛋白酶 ，溶酶體酶和細(xì)胞碎片等 。v 由于 PE不僅能清除體內(nèi)經(jīng)過其他血液凈化治療難以清除的毒素 ，而且能補(bǔ)充血漿因子 (如白蛋白 、免疫球蛋白 、凝 血因子等 ) v2 血液灌流v 血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。目前主要用于搶救藥物過量及毒物中毒。血液 灌流清除的毒物， 必須是可吸附的中大分子， 蜂毒及其與血漿蛋白結(jié)合的物質(zhì)，大多為大分子物質(zhì)，可被活性炭或樹脂吸附。v 優(yōu)點(diǎn) :操作簡單、價(jià)格便宜、有較好療效v 應(yīng)用方法： 每天 1次，每次 2-3小時早期應(yīng)用，前 3天有效。合并需聯(lián)合其他血液凈化方式，如： HP+CRRT v 血液透析 ( H D )v 簡稱血透，是利用 半透膜 原理，通過擴(kuò)散、對流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的 電解質(zhì) 移出體外，達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及 酸堿平衡 的目的v 主要適用于急慢性腎衰、嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿紊亂及小分子中毒。 v 由于蜂毒中毒常常引起急性腎衰竭，血液透析能有效地清除機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝廢物，多數(shù)作者認(rèn)為早期透析或預(yù)防性透析是救治成功的關(guān)鍵 ，早期透析或預(yù)防性透析 ，不僅能有效地清除蜂毒的毒性成分及其代謝產(chǎn)物 ，還能降低急性肺水腫 、過敏性休克 、多臟器功能衰竭等致死并發(fā)癥的發(fā)生 ，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 ，同時也為靜脈補(bǔ)液，全身用藥創(chuàng)造條件 ，是蜂蟄傷中毒治療有效的手段之一。v 連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT）v 基本原理是一方面模擬腎小球?yàn)V過 ，將血液中能透過濾器半透膜的部分溶質(zhì)及水分以對流的形式排出體外 ；另一方面模擬腎小管重吸收 ，將置換液補(bǔ)充回體內(nèi)。 經(jīng)過數(shù)小時或更長時問的連續(xù)治療 ，將毒物、代謝廢物及水分清除體外，機(jī)體需要的營養(yǎng)物質(zhì) 、藥物 、電解質(zhì)輸入體內(nèi)。 v 具有 清除中小分子物質(zhì) 血流 動力學(xué)穩(wěn)定 有效