急性腎衰竭護(hù)理

急性腎衰竭 患者的護(hù)理臨床教研室 特日格勒【 學(xué)習(xí)目標(biāo) 】 了解 定義，病因與發(fā)病機(jī)制，病理，實(shí)驗(yàn)室檢查 熟悉 臨床表現(xiàn)，診斷及治療要點(diǎn) 掌握 護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、措施及依據(jù)健康指導(dǎo)【 腎臟的生理功能 】生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能 : 腎素、前列腺素、激肽等（調(diào)節(jié)血壓）促紅細(xì)胞生成素 （刺激骨髓造血 )活性 VitD（調(diào)節(jié)鈣磷代謝）內(nèi)分泌激素（胰島素、胃腸激素等）的降解場(chǎng)所概 述急性腎功能衰竭 是指各種病因?qū)е碌?腎功能 在 短時(shí)間 數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 來(lái)時(shí)，匆匆；來(lái)勢(shì)，洶洶！評(píng)估病人一 .病因與發(fā)病機(jī)制 【 分類 】 廣義急性腎衰竭： 腎前性 腎性 腎后性 狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死 （ acute tubular necrosis, ATN）記住，是 ATN，不是銀行的 ATM哦 【 病因 】 1腎前性(1)血容量減少(2)有效動(dòng)脈血流量減少： 心輸出量減少腎臟 血流動(dòng)力學(xué)改變 2 腎性 ： 腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)損傷 如 急性腎小管壞死、 急性腎間質(zhì)病變 、腎小球和腎小血管疾患 3. 腎后性： 多見(jiàn)于急性尿路梗阻時(shí)腎性急性腎衰竭常見(jiàn)病因及比例中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（ 2009年）發(fā)病機(jī)制1腎血流動(dòng)力學(xué)改變： 各種原因使腎血流量下降2腎小管阻塞學(xué)說(shuō)： 各種原因?qū)е履I小管阻塞3反漏學(xué)說(shuō)： 指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。4彌散性血管內(nèi)凝血 【 發(fā)病機(jī)制 】腎前因素（休克、心衰等）腎性因素（腎缺血、腎毒物、腎疾?。┠I后因素（結(jié)石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗阻全身有效循環(huán)血量 腎血液灌注量 分布異常腎小球囊內(nèi)壓 原尿回漏 腎小管阻塞腎小球?yàn)V過(guò)率 少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等腎增大質(zhì)軟，髓質(zhì)暗紅，皮質(zhì)腫脹蒼白ATN 病理改變?nèi)庋塾^：【 病理 】二 . 臨床表現(xiàn) 急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見(jiàn)的原因，分為少尿型 （尿量 400ml/d），分為三期：少尿期、多尿期和恢復(fù)期。非少尿型 （尿量 400ml/d）16急性腎功能衰竭的病程分為三個(gè)期：1、少尿期或無(wú)尿期；2、多尿期。3. 恢復(fù)期17少尿期： 少尿期為急性腎功能衰竭整個(gè)病程的主要階段，約 1-2周（ 5天 -1月）。臨床表現(xiàn)為尿量驟減或逐漸減少，在原發(fā)病作用后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)少尿 (每日尿量 400ml)或無(wú)尿 (每日尿量 100ml)。 少尿期越長(zhǎng)，病情越重。由少尿期轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)尿期，表明病情在加重。 18多尿期：在少尿期或無(wú)尿期后，如在 24小時(shí)內(nèi)尿量增加并超過(guò) 400ml， 就可以認(rèn)為是多尿期開(kāi)始。多尿期約持續(xù) 2周時(shí)間，尿量可以達(dá) 3000ml以上。進(jìn)入多尿期初，少尿期的癥狀并不改善，甚至?xí)又?，只有?dāng)血液中尿素氮、肌酐開(kāi)始下降時(shí)，病情才開(kāi)始逐漸好轉(zhuǎn)。19恢復(fù)期： 多尿期后患者進(jìn)入恢復(fù)期，可持續(xù) 6個(gè)月?；颊叩哪I功能逐漸恢復(fù)正常，若部分患者腎功能不能恢復(fù)，則提示可能遺留永久性損害。部分患者無(wú)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)，但在病因作用后腎功能急聚惡化，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐升高稱為非少尿型急性腎功能衰竭。此型多由腎毒性物質(zhì)所致。一 .起始期 進(jìn)展快，歷時(shí)短，僅數(shù)小時(shí)至 1-2天早 發(fā)現(xiàn)， 早 治療，腎損害 可逆轉(zhuǎn)二 .維持期典型為 7 14天，也可短至幾天，長(zhǎng)至周三 .恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個(gè)別可永久性損害【 臨床分期 】 一 、起始期 以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn)【 臨床表現(xiàn) 】 并有典型 氮質(zhì)血癥 表現(xiàn)：1.全身 浮腫 （面部、下肢、陰囊部最明顯）2.食欲下降、惡心、嘔吐 3.尿 渾濁，泡沫 多，變色： 淘米水樣 尿量驟減，少尿或無(wú)尿（部分患者可無(wú)少尿） 蛋白尿 （尿帶泡沫，經(jīng)久不散）血尿 （可呈洗肉水樣或顏色更深）管型尿 出現(xiàn) 尿毒癥 的表現(xiàn)【 臨床表現(xiàn) 】二、維持期【 臨床表現(xiàn) 】1.全身并發(fā)癥 消化系統(tǒng) （最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重可致消化道出血等 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難，咳嗽，憋氣，胸痛，肺部感染等 神經(jīng)系統(tǒng) 疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難忍，嗜睡，意識(shí)障礙， 躁動(dòng)，抽搐，昏迷等 循環(huán)系統(tǒng) 高血壓，心力衰竭，心律失常，肺水腫等 血液系統(tǒng) 有出血傾向，輕度貧血 其他 感染（主要死因之一）可合并多器官功能衰竭（死亡率以上 ）【 臨床表現(xiàn) 】1.全身并發(fā)癥 代謝性酸中毒惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深長(zhǎng)（進(jìn)行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥） 高鉀血癥 （重要死因）惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等 其他 低鈉、低鈣、高磷血癥等【 臨床表現(xiàn) 】2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)密切觀察！盡早發(fā)現(xiàn)！及時(shí)糾正！【 臨床表現(xiàn) 】水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 尿量增多（腎功能開(kāi)始恢復(fù)的標(biāo)志） 尿量可達(dá) 35 L/d (持續(xù) 13周 ) 早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥 后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉【 臨床表現(xiàn) 】三、恢復(fù)期三、檢查及診斷 1.血液檢查 輕中度貧血、 血肌酐增加 異常2.尿液檢查（輸液用藥前） 混濁、尿蛋白 +血尿、管型尿3.影像學(xué)檢查 X線、 B型超聲檢查、 CT等4.腎