腎性骨病的診斷與治療

腎性骨病的診斷與治療腎性骨病的診斷與治療 腎性骨病的定義 纖維性骨炎 骨質(zhì)軟化癥 佝僂病和骨骼畸形 (兒童 ) 骨硬化癥和骨質(zhì)疏松 (少見 ) 淀粉樣變腎性骨病是指尿毒癥時骨骼改變的總稱，主要由于腎臟排泄和內(nèi)分泌功能異常 ,藥物和飲食因素及腎臟替代療法。包括：流行病學特點尿毒癥病人的發(fā)病率幾乎為 100透析病人在第一年的發(fā)病率 4040的透析病人在透析 15年后因腎性骨病而需要做甲狀旁腺摘除術(shù)流行病學特點臨床癥狀診斷率 10X線片診斷率 40骨活體組織檢查診斷率 90發(fā)病機理 磷潴留 低鈣血癥 繼發(fā)性高甲狀旁腺素（ PTH） 和骨鈣高轉(zhuǎn)運病Vit D 代謝障礙和機體對骨化三醇抵抗 慢性代謝性酸中毒 鋁在骨積聚致骨礦物化障礙其他 :細胞因子和生長因子： IL-1、IL-4、 IL-6、 IL-11)， 腫瘤壞死因子，內(nèi)皮素，成骨蛋白 -1，胰島素樣生長因子， 2微球蛋白等參與影響骨的重建，在腎性骨病的發(fā)生中可能起重要作用 高磷血癥殘余腎功能 : 當 GFR下降至30ml/min/1.73m2時血清磷開始增高 飲食磷、含磷化合物攝入、胃腸道磷吸收異?；钚?vit D 化合物治療低鈣血癥引起低鈣血癥的機制 磷潴留 ; 骨骼對 PTH脫鈣作用的抵抗 ; 1,25(OH)2D3生成障礙 血清中總鈣含量和離子鈣水平的降低對PTH分泌具有顯著的刺激作用 (甲狀旁腺通過鈣敏感受體對血清鈣濃度的微小改變作出反應(yīng) )，不僅引起 PTH分泌增加 ,還引起PTH mRNA的上調(diào)和甲狀旁腺細胞增生 ,從而引起繼發(fā)性甲旁亢 1,25(OH)2D3代謝障礙腎臟是合成 VitD活性產(chǎn)物骨化三醇重要場所 , CKD患者腎功能中度下降時，腎臟1,25(OH)2D3生成開始減少此外 , 腎衰竭時可能由于 低水平 1,25(OH)2D3可使維生素 D3受體(VDR)mRNA表達下調(diào) ; 高水平 PTH可干擾 1,25(OH)2D3誘導的VDR上調(diào) ; 尿毒癥毒素使 VDR合成減少。從而出現(xiàn) 1,25(OH)2D3缺乏和抵抗并存 1) 調(diào)節(jié)小腸細胞，促進鈣、磷吸收2) 促使骨髓細胞破骨細胞分泌3) 促進腎小管重吸收鈣、磷4) 使細胞外鈣磷濃度升高 ,促進骨樣組織和軟骨礦化5) 可防止鋁在骨中沉積6) 抑制 PTH分泌1,25(OH)2D3絕對或相對缺乏可通過不依賴于低鈣血癥的其他途徑介導甲狀旁腺功能亢進 繼發(fā)性高 PTH的原因低鈣血癥磷潴留骨骼對 PTH抵抗Vit D 代謝障礙和機體對骨化三醇抵抗自發(fā)性甲狀旁腺細胞增殖PTH降解障礙鈣調(diào) PTH釋放的異常調(diào)節(jié)降鈣素？鋁在骨的積聚 鋁可通過對骨的直接作用 ,或間接抑制甲狀旁腺功能而引起骨代謝障礙。原因 :被鋁污染的透析用水 含鋁的磷結(jié)合劑鋁在骨前質(zhì)和礦化骨之間的沉積，并與骨膠原蛋白形成交聯(lián)組合，損害了骨重建，導致骨的形成和礦物化均受抑制。血清 PTH水平降低可促進低轉(zhuǎn)運型骨病的發(fā)生。 慢性代謝性酸中毒 酸中毒時骨鈣動員增加，骨組織中鈣離子與磷離子減少，骨組織加速溶解吸收作用，減少骨生成和骨礦物化。酸中毒時可抑制近曲小管的 1 羥化酶致其活性明顯降低，影響 1.25(OH)2 D3的合成 。 臨床分類 高轉(zhuǎn)換型骨病 低轉(zhuǎn)換型骨病骨軟化病非動力型骨病 混合型 2-M淀粉樣變 根據(jù)骨活檢的組織學改變， X線檢查和生化檢查的改變可分為：高轉(zhuǎn)換型骨病 是最常見的骨病類型。原因為甲狀旁腺增生及亢進。 生化改變 :血鈣的降低及血磷、堿性磷酸酶、骨鈣素的升高， 血 PTH水平顯著升高。 骨 X線 檢查可見骨膜下吸收、骨硬化等特征表現(xiàn)。 骨組織活檢 示纖維性骨炎 :骨轉(zhuǎn)化率增高。成骨和破骨細胞數(shù)目和活性增加，骨重建、骨吸收、骨的生成和骨面積均增加，骨礦物化過程加速，骨小梁形狀和排列不規(guī)則，膠原纖維在骨小梁區(qū)聚集，骨面積大量增加，骨髓發(fā)生纖維化：低轉(zhuǎn)換型骨病 :非動力型 以骨生成顯著減少為主要表現(xiàn) , PTH 臨床上無繼發(fā)性甲旁亢， 多有鈣和 1,25(OH)2D3治療過度，糖尿病史、鋁中毒。 生化檢查 ：血鈣水平多正常或輕度降低，血磷水平通常在正常范圍，堿性磷酸酶， 骨鈣素和 iPTH水平多偏低。 骨組織學 改變主要為骨細胞活性明顯降低，成骨細胞面積和骨生成率減少，骨前質(zhì)的形成和礦物化均受抑制，骨小梁面積減少。此外，鐵負荷超載亦與骨生成障礙有關(guān)。骨礦化障礙與骨形成障礙相平行。低轉(zhuǎn)換型骨病 :骨軟化病 以骨礦物化障礙為主要特征。 鋁中毒及 1,25(OH)2D3缺乏 生化檢查 示血鈣水平多正常，血磷增高， 血鋁水平通常升高， 而血堿性磷酸酶、骨鈣素及 iPTH水平多降低。 骨骼 X線 檢查主要表現(xiàn)為假性骨折。 骨活檢 的特征性改變是骨的運轉(zhuǎn)率降低，成骨細胞和破骨細胞數(shù)目和活性降低，骨的生成和吸收減少，骨礦化率和生成率降低，鈣化骨面積減少，骨前質(zhì)相對增多，一般不會出現(xiàn)骨髓纖維化的改變，但鋁染色有明顯的鋁在骨前質(zhì)和礦化骨間沉積， 90的低骨運轉(zhuǎn)型病人屬于此型骨病。骨礦化障礙甚于骨形成障礙?；旌闲?以上兩種因素均存在，既有高骨轉(zhuǎn)化型骨損害，又有低骨轉(zhuǎn)化型骨損害的特點，為兩者不同程度改變的混合性骨病。 組織學 表現(xiàn)為纖維性骨炎和骨軟化并存，多數(shù)透析病人（占 45 80）及非透析的終末期腎衰患者的骨病變多屬于此型。 骨外軟組織鈣化持續(xù)性鈣磷乘積增高常見于皮下、關(guān)節(jié)周圍軟組織、血管壁中層、結(jié)膜、心肺臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍炎和關(guān)節(jié)炎骨痛肌病和肌無力自發(fā)性跟腱斷裂瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化、角膜和結(jié)膜鈣化鈣化性尿毒癥性動脈病骨骼畸形生長遲緩貧血、心肌病和血循環(huán)異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進相關(guān)的臨床癥狀體征血液學異常、免疫系統(tǒng)異常糖、脂質(zhì)代謝異常性無能生化檢查血電解質(zhì)：血磷、鈣、鎂、鋁、堿性磷酸酶、骨鈣素、 vitD水平反應(yīng)成骨作用的因子：血鈣的降低