骨科抗生素使用

骨骨 科科 抗抗 生生 素素 應(yīng)應(yīng) 用用 1 我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀 n 據(jù)據(jù) 20062007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示， 全國(guó)醫(yī)院抗菌藥物年全國(guó)醫(yī)院抗菌藥物年 使用率使用率 高達(dá)高達(dá) 74%。而世界上沒有哪。而世界上沒有哪 個(gè)個(gè) 國(guó)家國(guó)家 如此大規(guī)模地使用抗生素，在美英等發(fā)達(dá)國(guó)家如此大規(guī)模地使用抗生素，在美英等發(fā)達(dá)國(guó)家 ，醫(yī)院的抗生素使用率僅為，醫(yī)院的抗生素使用率僅為 22%25%。 n 中國(guó)的住院患者中，抗生素的使用率則高達(dá)中國(guó)的住院患者中，抗生素的使用率則高達(dá) 70%，其中，其中 外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達(dá)外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達(dá) 97%。 n 另據(jù)另據(jù) 19952007年疾病分類調(diào)查，中國(guó)感染性疾病占全年疾病分類調(diào)查，中國(guó)感染性疾病占全 部疾病總發(fā)病數(shù)的部疾病總發(fā)病數(shù)的 49%，其中細(xì)菌感染性占全部疾病的，其中細(xì)菌感染性占全部疾病的 18%21%，也就是說，也就是說 80%以上屬于濫用抗生素，每年以上屬于濫用抗生素，每年 有有 8萬人因此死亡。萬人因此死亡。 2 n 2011年年 4月月 7日世界衛(wèi)生日主題：日世界衛(wèi)生日主題： “抵御耐藥性：今天不采取抵御耐藥性：今天不采取 行動(dòng)，明天就無藥可用行動(dòng)，明天就無藥可用 ”。 3 n 2015年年 11月月 n “超級(jí)細(xì)菌超級(jí)細(xì)菌 ”基因基因 MCR-1被發(fā)現(xiàn)被發(fā)現(xiàn) n 意味意味 “最后一道防線最后一道防線 ”有被攻破可能！有被攻破可能！ 4 n 2011年年 4月衛(wèi)生部發(fā)布了以規(guī)范抗菌藥物臨月衛(wèi)生部發(fā)布了以規(guī)范抗菌藥物臨 床應(yīng)用、限制不合理使用、制止濫用的床應(yīng)用、限制不合理使用、制止濫用的 2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng) 方案方案 ，后又發(fā)布了，后又發(fā)布了 抗菌藥物臨床應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理辦法管理辦法 征求意見稿。征求意見稿。 5 抗菌藥物使用要求：抗菌藥物使用要求： 1醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用管理制度。醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用管理制度。 2醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用率力爭(zhēng)控制醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用率力爭(zhēng)控制 50%以下。以下。 3應(yīng)有專家負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨應(yīng)有專家負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨 詢工作。詢工作。 4檢驗(yàn)科和藥劑科須分別定期公布該院主要致病檢驗(yàn)科和藥劑科須分別定期公布該院主要致病 菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗 感染藥物信息，為合理使用提供依據(jù)。感染藥物信息，為合理使用提供依據(jù)。 6 5臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本、送檢率臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本、送檢率 ，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合選用。護(hù)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合選用。護(hù) 士應(yīng)根據(jù)抗感染藥物的藥理作用，配伍禁忌士應(yīng)根據(jù)抗感染藥物的藥理作用，配伍禁忌 和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用 藥后反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和藥后反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和 送檢工作。送檢工作。 6有條件醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用監(jiān)有條件醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用監(jiān) 測(cè)，包括血藥濃度監(jiān)測(cè)和耐藥菌（測(cè)，包括血藥濃度監(jiān)測(cè)和耐藥菌（ MRSA VRSA VRE）的監(jiān)測(cè)，防止不合理使用導(dǎo)致）的監(jiān)測(cè)，防止不合理使用導(dǎo)致 耐藥菌產(chǎn)生。耐藥菌產(chǎn)生。 7 抗菌藥物預(yù)防用藥抗菌藥物預(yù)防用藥 指征與用藥方案指征與用藥方案 （一）抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則（一）抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則 1已明確為病毒感染并除外繼發(fā)細(xì)菌已明確為病毒感染并除外繼發(fā)細(xì)菌 感染者不需應(yīng)用抗菌藥物。感染者不需應(yīng)用抗菌藥物。 2只能針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感只能針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感 染進(jìn)行預(yù)防用藥，清潔手術(shù)需時(shí)較短染進(jìn)行預(yù)防用藥，清潔手術(shù)需時(shí)較短 者盡量不用，不能無目的聯(lián)合選用多者盡量不用，不能無目的聯(lián)合選用多 種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。 8 3抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用，應(yīng)有仔細(xì)的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用，應(yīng)有仔細(xì)的 臨床觀察及消毒隔離的要求，不能放臨床觀察及消毒隔離的要求，不能放 松外科醫(yī)師的手術(shù)技巧、無菌操作技松外科醫(yī)師的手術(shù)技巧、無菌操作技 術(shù)；營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境因素需行各類介入治術(shù)；營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境因素需行各類介入治 療時(shí)等。療時(shí)等。 9 （二）圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用（二）圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用 原則：原則： 1用在細(xì)菌定植前：麻醉誘導(dǎo)期，靜脈給一用在細(xì)菌定植前：麻醉誘導(dǎo)期，靜脈給一 劑抗生素或在手術(shù)開始（切開皮膚）前劑抗生素或在手術(shù)開始（切開皮膚）前 2小小 時(shí)。時(shí)。 2應(yīng)用時(shí)間要短，長(zhǎng)時(shí)間并不能降低外科切應(yīng)用時(shí)間要短，長(zhǎng)時(shí)間并不能降低外科切 口感染，反而增加副作用?？诟腥?，反而增加副作用。 3不能替代仔細(xì)手術(shù)操作。不能替代仔細(xì)手術(shù)操作。 4選擇合適抗菌藥物：選擇合適抗菌藥物： a較強(qiáng)殺菌效果較強(qiáng)殺菌效果 b廣譜廣譜 抗菌作用抗菌作用 c較高組織滲透能力較高組織滲透能力 d較好的價(jià)較好的價(jià) 格與效益比格與效益比 e 副作用小副作用小 10 合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn) 給藥方 案 合理 基本合理 不合理 適應(yīng)癥 絕對(duì)適應(yīng)癥 相對(duì)適應(yīng)癥 無適應(yīng)癥 藥物對(duì)細(xì)菌敏感 中介度 耐藥 預(yù)防用 藥 術(shù)前 2h,術(shù)后 3d 手術(shù)當(dāng)日 ,術(shù)后 7d 術(shù)前 1d,術(shù)后 8d 應(yīng)用療 程 3d , 10d 2d , 14d 1d , 14d 配伍 兩種以內(nèi)有協(xié)同 3種無禁忌 3種以上有禁忌 劑量 合適 過高或過低 途徑 正確 相對(duì)合理 不起作用 藥物反 應(yīng) 輕 中 嚴(yán)重 11 （三（三 ）臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物應(yīng)從以下方面考慮：）臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物應(yīng)從以下方面考慮： 1. 藥物的有效性：藥物的有效性： 2藥物的毒副反應(yīng)。藥物的毒副反應(yīng)。 3當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性動(dòng)向：選用對(duì)藥物細(xì)菌酶穩(wěn)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性動(dòng)向：選用對(duì)藥物細(xì)菌酶穩(wěn) 定、誘酶能力小的藥物。定、誘酶能力小的藥物。 4選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價(jià)廉藥選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價(jià)廉藥 物優(yōu)先。物優(yōu)先。 5其它：病情嚴(yán)重程度、感染發(fā)展規(guī)律及其與其它：病情嚴(yán)重程度、感染發(fā)展規(guī)律及其與 基礎(chǔ)病關(guān)系，機(jī)體生理病理、免疫功能狀態(tài)基礎(chǔ)病關(guān)系，機(jī)體生理病理、免疫功能狀態(tài) ， 抗菌藥的后效作用，藥物的相互作用等抗菌藥的后效作用，藥物的相互作用等 。 12 (六）藥物更替一般觀察六）藥物更替一般觀察 72小時(shí)，重癥一般小時(shí)，重癥一般 觀察觀察 48小時(shí)。小時(shí)。 (七）一般性感染疾患的療程：癥狀體征消七）一般性感染疾患的療程：癥狀體征消 失后失后 34天，特殊感染的特定療程除天，特殊感染的特定療程除 (八）避免不合理的預(yù)防用藥和多聯(lián)用藥。八）避免不合理的預(yù)防用藥和多聯(lián)用藥。 (九）門診處方抗菌藥物提倡不超過三日用九）門診處方抗菌藥物提倡不超過三日用 量，最多不超過七日（抗結(jié)核藥物除量，最多不超過七日（抗結(jié)核藥物除 外）。外）。 13 （十）醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物合理應(yīng)用管理（十）醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物合理應(yīng)用管理 辦法，實(shí)行抗菌藥物分線使用，根據(jù)辦法，實(shí)行抗菌藥物分線使用，根據(jù) 各級(jí)各類具體情況，保留一定數(shù)量可各級(jí)各類具體情況，保留一定數(shù)量可 供選用的藥物，并有計(jì)劃地對(duì)同類或供選用的藥物，并有計(jì)劃地對(duì)同類或 同代藥物輪換使用，將藥物合理應(yīng)用同代藥物輪換使用，將藥物合理應(yīng)用 定期進(jìn)行臨床查證納入醫(yī)院質(zhì)量定期進(jìn)行臨床查證納入醫(yī)院質(zhì)量 管理。管理。 （十一）藥敏試驗(yàn)按衛(wèi)生部要求進(jìn)行質(zhì)量（十一）藥敏試驗(yàn)按衛(wèi)生部要求進(jìn)行質(zhì)量 控制?？刂?。 14 抗菌藥物分線使用抗菌藥物分線使用 （一）抗菌藥物分線管理原則（一）抗菌藥物分線管理原則 1將療效好、副作用小、價(jià)格低廉的抗菌藥物開放將療效好、副作用小、價(jià)格低廉的抗菌藥物開放 給各科醫(yī)生，依臨床需要使用，為第一線藥物。給各科醫(yī)生，依臨床需要使用，為第一線藥物。 2療效好、毒、副反應(yīng)大，價(jià)格昂貴的藥物應(yīng)控療效好、毒、副反應(yīng)大，價(jià)格昂貴的藥物應(yīng)控 制使用，為二線藥物。制使用，為二線藥物。 3療效好、價(jià)格昂貴，近期研制和需保留的抗菌療效好、價(jià)格昂貴，近期研制和需保留的抗菌 藥物為三線藥物。藥物為三線藥物。 4按臨床治療用藥方案需要二線以上藥物，應(yīng)由按臨床治療用藥方案需要二線以上藥物，應(yīng)由 主治或主治以上醫(yī)師簽字。主治或主治以上醫(yī)師簽字。 15 5下列情況可直接用二線以上藥物，下列情況可直接用二線以上藥物， 但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效 時(shí)仍應(yīng)改為第一線藥物。時(shí)仍應(yīng)改為第一線藥物。 （ 1）感染病情嚴(yán)重者：）感染病情嚴(yán)重者： （ 2）免疫狀態(tài)不良病人發(fā)生感染時(shí)：）免疫狀態(tài)不良病人發(fā)生感染時(shí)： 16 n 一線用藥一線用藥 (一一 )抗生素類抗生素類 1青霉素類：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、青霉素類：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、 羥氨芐青霉羥氨芐青霉 素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。 2頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐。頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐。 3。氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素。氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素。 4氯霉素、四環(huán)素類：氯霉素、二甲胺四環(huán)素、鹽酸脫氧土霉素。氯霉素、四環(huán)素類：氯霉素、二甲胺四環(huán)素、鹽酸脫氧土霉素。 5大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺紅霉素、大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺紅霉素、 阿齊霉素、克拉霉素。阿齊霉素、克拉霉素。 6其它類：林可霉素、克林霉素、磷霉素。其它類：林可霉素、克林霉素、磷霉素。 17 (二二 )合成及其它：柳氮磺胺吡啶、復(fù)方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星合成及其它：柳氮磺胺吡啶、復(fù)方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星 、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、 咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。 (三三 )抗結(jié)核藥：鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺抗結(jié)核藥：鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺 丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁。丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁。 (四四 )抗病毒藥：無環(huán)鳥苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。抗病毒藥：無環(huán)鳥苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。 (五五 )所有抗寄生蟲藥均為一線用藥所有抗寄生蟲藥均為一線用藥 18 n 二線用藥二線用藥 1青霉素類：氨芐西林舒巴坦聯(lián)合制劑、替卡西林克拉維酸、羥氨青霉素類：氨芐西林舒巴坦聯(lián)合制劑、替卡西林克拉維酸、羥氨 芐青霉素舒巴坦、羥氨芐青霉素克拉維酸、注射用美羅西林舒芐青霉素舒巴坦、羥氨芐青霉素克拉維酸、注射用美羅西林舒 巴坦。巴坦。 2頭孢菌素類：頭孢克羅、頭孢呋辛。頭孢菌素類：頭孢克羅、頭孢呋辛。 3氨基糖甙類：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。氨基糖甙類：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。 4其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氟康其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氟康 唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑。唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑。 19 n 三線用藥三線用藥 頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定 、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢哌酮舒巴坦 * 、碳青霉烯類、碳青霉烯類 *、萬古霉素、萬古霉素 *、去甲萬古霉素、二性霉素、去甲萬古霉素、二性霉素 B 、頭孢吡肟、頭孢吡肟 *、頭孢克定、哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢、頭孢克定、哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢 美唑。美唑。 n *限三級(jí)醫(yī)院使用，二級(jí)醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后方可使用限三級(jí)醫(yī)院使用，二級(jí)醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后方可使用 20 應(yīng)用范圍：應(yīng)用范圍： 1清潔手術(shù)（一類切口）：清潔手術(shù)（一類切口）： 外科切口感染率為外科切口感染率為 2%，如常規(guī)預(yù)防，如常規(guī)預(yù)防 應(yīng)用則使應(yīng)用則使 98%病人置于不必要抗生病人置于不必要抗生 素副作用危險(xiǎn)之下，所以不主張用素副作用危險(xiǎn)之下，所以不主張用 。 21 2清潔清潔 污染手術(shù)（二類切口）污染手術(shù)（二類切口） 以下二種情況應(yīng)用抗生素：以下二種情況應(yīng)用抗生素： a.屬清潔手術(shù)需用抗生素范圍屬清潔手術(shù)需用抗生素范圍 b.胃腸手術(shù)胃腸手術(shù) 3污染手術(shù)（三、四類切口）污染手術(shù)（三、四類切口） 應(yīng)全部應(yīng)用抗生素預(yù)防：應(yīng)全部應(yīng)用抗生素預(yù)防： 22 給藥時(shí)間：給藥時(shí)間： 應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染 后短時(shí)間內(nèi)使用。后短時(shí)間內(nèi)使用。 要求在細(xì)菌侵入組要求在細(xì)菌侵入組 織時(shí)，組織中抗菌素濃度已達(dá)到有效織時(shí)，組織中抗菌素濃度已達(dá)到有效 濃度。若污染在先用藥在后，二者相濃度。若污染在先用藥在后，二者相 距時(shí)間越長(zhǎng)，作用越小。單純術(shù)后用距時(shí)間越長(zhǎng)，作用越小。單純術(shù)后用 藥與不用藥相比區(qū)別不大。藥與不用藥相比區(qū)別不大。 23 術(shù)前用藥時(shí)間以術(shù)前術(shù)前用藥時(shí)間以術(shù)前 0.52小時(shí)，而更小時(shí)，而更 早用藥并不能證明有更好預(yù)防作用，早用藥并不能證明有更好預(yù)防作用， 除非治療已存在感染，也無必要提前除非治療已存在感染，也無必要提前 23日應(yīng)用。日應(yīng)用。 如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間超過抗生素如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間超過抗生素 半衰期，術(shù)中應(yīng)加一個(gè)劑量抗生素。半衰期，術(shù)中應(yīng)加一個(gè)劑量抗生素。 一般認(rèn)為預(yù)防性術(shù)后應(yīng)用抗生素至多持一般認(rèn)為預(yù)防性術(shù)后應(yīng)用抗生素至多持 續(xù)續(xù) 72小時(shí)，以免產(chǎn)生耐藥性。小時(shí)，以免產(chǎn)生耐藥性。 24 n 骨科的預(yù)防性抗生素用藥是指對(duì)無菌或潛骨科的預(yù)防性抗生素用藥是指對(duì)無菌或潛 在感染的切口，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后予預(yù)在感染的切口，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后予預(yù) 防性的治療。防性的治療。 25 用藥時(shí)間用藥時(shí)間 n 術(shù)前術(shù)前 0.5-2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)首次給藥。手術(shù)時(shí)小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)首次給藥。手術(shù)時(shí) 間超過間超過 3小時(shí)或失血量大于小時(shí)或失血量大于 1500mL，術(shù)中可給予，術(shù)中可給予 第二劑量?？傤A(yù)防用藥時(shí)間一般不超過第二劑量?？傤A(yù)防用藥時(shí)間一般不超過 48小時(shí)。小時(shí)。 若有人工植入物手術(shù)（特別是永久植入物）、高若有人工植入物手術(shù)（特別是永久植入物）、高 齡、糖尿病、高危手術(shù)、多發(fā)創(chuàng)傷、皮膚切口條齡、糖尿病、高危手術(shù)、多發(fā)創(chuàng)傷、皮膚切口條 件差、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫力低下、骨腫件差、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫力低下、骨腫 瘤病人圍手術(shù)期化療、術(shù)后切口局部紅腫滲出、瘤病人圍手術(shù)期化療、術(shù)后切口局部紅腫滲出、 發(fā)熱且血常規(guī)提示白細(xì)胞明顯升高、長(zhǎng)期臥床等發(fā)熱且血常規(guī)提示白細(xì)胞明顯升高、長(zhǎng)期臥床等 有肺部及泌尿系潛在感染危險(xiǎn)者等，可適當(dāng)延長(zhǎng)有肺部及泌尿系潛在感染危險(xiǎn)者等，可適當(dāng)延長(zhǎng) 使用時(shí)間。使用時(shí)間。 26 1無內(nèi)植物的手術(shù)預(yù)防用藥無內(nèi)植物的手術(shù)預(yù)防用藥 n 無內(nèi)植物的無內(nèi)植物的 類切口可在術(shù)前類切口可在術(shù)前 30分鐘予一種分鐘予一種 廣譜抗生素靜滴，術(shù)后抗生素使用時(shí)間為廣譜抗生素靜滴，術(shù)后抗生素使用時(shí)間為 小于小于 24小時(shí)?？筛鶕?jù)切口情況及病人的并存小時(shí)?？筛鶕?jù)切口情況及病人的并存 癥癥 (如糖尿病、低蛋白血癥如糖尿病、低蛋白血癥 )等情況，在上級(jí)等情況，在上級(jí) 醫(yī)師的指導(dǎo)下適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間醫(yī)師的指導(dǎo)下適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間 。該類手術(shù)有內(nèi)固定物取出術(shù)，肌腱松解。該類手術(shù)有內(nèi)固定物取出術(shù)，肌腱松解 術(shù)，膝、髖、肘、踝關(guān)節(jié)鏡，腘窩囊腫切術(shù)，膝、髖、肘、踝關(guān)節(jié)鏡，腘窩囊腫切 除術(shù)，腰椎間盤切除術(shù)等。除術(shù)，腰椎間盤切除術(shù)等。 27 2有內(nèi)植物的手術(shù)預(yù)防用藥有內(nèi)植物的手術(shù)預(yù)防用藥 n 需切開復(fù)位植入內(nèi)植物的骨科手術(shù)，如克需切開復(fù)位植入內(nèi)植物的骨科手術(shù)，如克 氏針內(nèi)固定、鋼板螺絲釘內(nèi)固定、椎弓根氏針內(nèi)固定、鋼板螺絲釘內(nèi)固定、椎弓根 釘系統(tǒng)內(nèi)固定等手術(shù)，除術(shù)前釘系統(tǒng)內(nèi)固定等手術(shù)，除術(shù)前 30分鐘予一組分鐘予一組 廣譜抗生素靜滴，術(shù)后可予一聯(lián)廣譜抗生廣譜抗生素靜滴，術(shù)后可予一聯(lián)廣譜抗生 素抗炎治療，使用時(shí)間小于素抗炎治療，使用時(shí)間小于 72小時(shí)，可根據(jù)小時(shí)，可根據(jù) 具體傷情延長(zhǎng)至具體傷情延長(zhǎng)至 5-7天。如果術(shù)中有同時(shí)植天。如果術(shù)中有同時(shí)植 入異體骨或異種骨，可選用二聯(lián)抗生素治入異體骨或異種骨，可選用二聯(lián)抗生素治 療。療。 28 3關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)防用藥關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)防用藥 n .關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)無菌條件要求非常高，術(shù)關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)無菌條件要求非常高，術(shù) 前前 30分鐘須應(yīng)用一組廣譜抗生素，使術(shù)中的分鐘須應(yīng)用一組廣譜抗生素，使術(shù)中的 血藥濃度達(dá)到最高。手術(shù)時(shí)間大于血藥濃度達(dá)到最高。手術(shù)時(shí)間大于 3個(gè)小時(shí)個(gè)小時(shí) ，術(shù)中再追加一組抗生素；術(shù)后可給予一，術(shù)中再追加一組抗生素；術(shù)后可給予一 聯(lián)抗生素治療聯(lián)抗生素治療 57天。對(duì)于一期多個(gè)人工關(guān)天。對(duì)于一期多個(gè)人工關(guān) 節(jié)置換術(shù)、并有強(qiáng)直性脊柱炎患者，或有節(jié)置換術(shù)、并有強(qiáng)直性脊柱炎患者，或有 糖尿病等多種并存癥的老年患者，可在上糖尿病等多種并存癥的老年患者，可在上 級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下使用二聯(lián)抗生素治療，并級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下使用二聯(lián)抗生素治療，并 可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間?？蛇m當(dāng)延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間。 29 4開放性損傷預(yù)防用藥開放性損傷預(yù)防用藥 n 開放性骨折或關(guān)節(jié)的開放性損傷，屬于潛在感染的開放性骨折或關(guān)節(jié)的開放性損傷，屬于潛在感染的 類或類或 類傷口，治療上可根據(jù)傷口的污染情況及是否使用內(nèi)植類傷口，治療上可根據(jù)傷口的污染情況及是否使用內(nèi)植 物情況預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前物情況預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前 30分鐘可予一組廣譜抗生分鐘可予一組廣譜抗生 素靜滴。術(shù)后對(duì)于傷口較小、污染較輕、無內(nèi)植物固定者素靜滴。術(shù)后對(duì)于傷口較小、污染較輕、無內(nèi)植物固定者 ，可選用一組抗生素治療，可選用一組抗生素治療 37天；創(chuàng)口較大、污染較重者天；創(chuàng)口較大、污染較重者 、有內(nèi)植物者，在徹底清創(chuàng)后可選用二聯(lián)抗生素治療、有內(nèi)植物者，在徹底清創(chuàng)后可選用二聯(lián)抗生素治療 57 天，根據(jù)傷口情況，可延長(zhǎng)至天，根據(jù)傷口情況，可延長(zhǎng)至 10天。如傷口仍有滲液等感天。如傷口仍有滲液等感 染情況，須行傷口分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗染情況，須行傷口分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗 生素的種類及用量。對(duì)于動(dòng)物咬傷或槍彈傷造成的傷口，生素的種類及用量。對(duì)于動(dòng)物咬傷或槍彈傷造成的傷口， 應(yīng)加用抗厭氧菌類的藥物了治療，如甲硝唑或替硝唑靜滴應(yīng)加用抗厭氧菌類的藥物了治療，如甲硝唑或替硝唑靜滴 ， 12小時(shí)一次或小時(shí)一次或 8小時(shí)一次治療。小時(shí)一次治療。 30 感染性疾病的用藥感染性疾病的用藥 n 應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感 試驗(yàn)的結(jié)果而定。留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果試驗(yàn)的結(jié)果而定。留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果 。 n 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不抗菌藥物的?lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的 嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 單一抗菌藥物不能控制的單一抗菌藥物不能控制的 需氧菌及厭氧菌混合感染，需氧菌及厭氧菌混合感染， 2種或種或 2種以上病原菌感染。種以上病原菌感染。 單一抗菌藥單一抗菌藥 物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 需長(zhǎng)程治需長(zhǎng)程治 療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。真菌病。 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥 物劑量減少，聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合物劑量減少，聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他，如青霉素類、頭孢菌素類等其他 內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩 性霉素性霉素 B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2種藥物聯(lián)合，種藥物聯(lián)合， 3種及種及 3種種 以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。 31 1骨、關(guān)節(jié)感染骨、關(guān)節(jié)感染 n 包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見 的病原菌為金葡菌；少數(shù)為其他細(xì)菌，如的病原菌為金葡菌；少數(shù)為其他細(xì)菌，如 1 歲以上小兒亦可由化膿性鏈球菌引起，老歲以上小兒亦可由化膿性鏈球菌引起，老 年患者可由革蘭陰性桿菌引起，長(zhǎng)期留置年患者可由革蘭陰性桿菌引起，長(zhǎng)期留置 導(dǎo)尿管的患者可由銅綠假單胞菌引起。需導(dǎo)尿管的患者可由銅綠假單胞菌引起。需 要注意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中要注意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中 分離出的微生物不一定能準(zhǔn)確反映感染的分離出的微生物不一定能準(zhǔn)確反映感染的 病原體，可能誤導(dǎo)臨床用藥。病原體，可能誤導(dǎo)臨床用藥。 32 n 治療原則：治療原則： 在留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液在留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液 進(jìn)行病原學(xué)檢查后開始經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選進(jìn)行病原學(xué)檢查后開始經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選 用針對(duì)金葡菌的抗菌藥物。獲病原菌后進(jìn)行藥敏用針對(duì)金葡菌的抗菌藥物。獲病原菌后進(jìn)行藥敏 試驗(yàn)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整試驗(yàn)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。用藥。 應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高且細(xì)菌應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高且細(xì)菌 對(duì)之不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性患者應(yīng)聯(lián)對(duì)之不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性患者應(yīng)聯(lián) 合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長(zhǎng)療程。用藥期間應(yīng)注合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長(zhǎng)療程。用藥期間應(yīng)注 意可能發(fā)生的不良反應(yīng)?？咕幬锊灰俗骶植孔⒁饪赡馨l(fā)生的不良反應(yīng)?？咕幬锊灰俗骶植孔⑸?。射。 急性化膿性骨髓炎療程急性化膿性骨髓炎療程 46周，急性關(guān)節(jié)炎周，急性關(guān)節(jié)炎 療程療程 2 4周；可采用注射和口服給藥的序貫療法周；可采用注射和口服給藥的序貫療法 。 外科處理去除死骨或異物以及膿性關(guān)節(jié)腔液外科處理去除死骨或異物以及膿性關(guān)節(jié)腔液 引流極為重要。引流極為重要。 33 n 骨、關(guān)節(jié)感染的病原治療：骨、關(guān)節(jié)感染的病原治療： 金葡菌感染：對(duì)甲氧西林敏金葡菌感染：對(duì)甲氧西林敏 感者宜選用苯唑西林，氯唑西林，可選頭孢唑啉，頭孢呋感者宜選用苯唑西林，氯唑西林，可選頭孢唑啉，頭孢呋 辛，克林霉素藥物治療；對(duì)甲氧西林耐藥者宜選用萬古霉辛，克林霉素藥物治療；對(duì)甲氧西林耐藥者宜選用萬古霉 素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素或利福平，可選用復(fù)方磺胺素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素或利福平，可選用復(fù)方磺胺甲噁唑，氨基糖苷類。甲噁唑，氨基糖苷類。 溶血性鏈球菌感染：宜選用青霉溶血性鏈球菌感染：宜選用青霉 素，可選用第一代頭孢菌素，紅霉素、林可霉素類。素，可選用第一代頭孢菌素，紅霉素、林可霉素類。 腸腸 球菌屬感染：宜選用氨芐西林或青霉素氨基糖苷類藥物球菌屬感染：宜選用氨芐西林或青霉素氨基糖苷類藥物治療，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素。治療，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素。 腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 感染：宜選用氟喹諾酮類，氨芐西林感染：宜選用氟喹諾酮類，氨芐西林 /舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林 / 克拉維酸，可選用第三代頭孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷克拉維酸，可選用第三代頭孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷類。類。 銅綠假單胞菌感染：宜選用氟喹諾酮類或哌拉西林銅綠假單胞菌感染：宜選用氟喹諾酮類或哌拉西林 或抗銅綠假單胞菌頭孢菌素或抗銅綠假單胞菌頭孢菌素 +氨基糖苷類，可選用抗銅綠氨基糖苷類，可選用抗銅綠 假單胞菌假單胞菌 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類 +氨基氨基 糖苷類藥物。糖苷類藥物。 擬桿菌屬等厭氧菌感染：宜選用甲硝唑，擬桿菌屬等厭氧菌感染：宜選用甲硝唑， 可選用克林霉素，可選用克林霉素， 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑。內(nèi)酰胺酶抑制劑。 34 2骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 n 骨科常見的結(jié)核有胸腰椎結(jié)核和髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核，由于骨質(zhì)骨科常見的結(jié)核有胸腰椎結(jié)核和髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核，由于骨質(zhì) 血液循環(huán)等原因，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核化療時(shí)間要比單純肺結(jié)核血液循環(huán)等原因，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核化療時(shí)間要比單純肺結(jié)核 化療時(shí)間要長(zhǎng)，化療時(shí)間多在化療時(shí)間要長(zhǎng)，化療時(shí)間多在 1年左右。本類藥物主要包年左右。本類藥物主要包 括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨水楊酸、括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨水楊酸、 鏈霉素等。利福平鏈霉素等。利福平 (450mg，口服，口服， 1/日日 )-異煙肼異煙肼 (300mg， 口服，口服， 1/日日 )-乙胺丁醇乙胺丁醇 (750mg，口服，口服， 1/日日 )-鏈霉素鏈霉素 (750mg ，肌注，肌注， 1/日日 )聯(lián)合化療方案適用于術(shù)前化療的強(qiáng)化期（即聯(lián)合化療方案適用于術(shù)前化療的強(qiáng)化期（即 在起始治療的在起始治療的 3個(gè)月）使用，該方案治療個(gè)月）使用，該方案治療 3周常作為骨與關(guān)周常作為骨與關(guān) 節(jié)結(jié)核的術(shù)前強(qiáng)化化療。異煙肼節(jié)結(jié)核的術(shù)前強(qiáng)化化療。異煙肼 -利福平利福平 -吡嗪酰胺或異煙吡嗪酰胺或異煙 肼肼 -利福平利福平 -乙胺丁醇常用于骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的維持期治療乙胺丁醇常用于骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的維持期治療 (多多 在在 9個(gè)月左右個(gè)月左右 )。 35 n 異煙肼對(duì)各型結(jié)核分枝桿菌（以下簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）都有高度異煙肼對(duì)各型結(jié)核分枝桿菌（以下簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）都有高度 選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強(qiáng)殺菌作選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強(qiáng)殺菌作 用的合成抗菌藥物，是治療結(jié)核病的一線藥物，適用于各用的合成抗菌藥物，是治療結(jié)核病的一線藥物，適用于各 種類型結(jié)核病，但需聯(lián)合用藥。利福平適用于各種類型結(jié)種類型結(jié)核病，但需聯(lián)合用藥。利福平適用于各種類型結(jié) 核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，但單獨(dú)用藥可迅速產(chǎn)核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，但單獨(dú)用藥可迅速產(chǎn) 生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。乙胺丁醇與生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。乙胺丁醇與 其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié)其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié) 5 核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。吡嗪核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。吡嗪 酰胺對(duì)異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合酰胺對(duì)異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合 用于各種類型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。本藥通常在強(qiáng)化期應(yīng)用于各種類型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。本藥通常在強(qiáng)化期應(yīng) 用（一般為用（一般為 2個(gè)月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。對(duì)氨個(gè)月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。對(duì)氨 水楊酸為二線抗結(jié)核病藥物，需與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)水楊酸為二線抗結(jié)核病藥物，需與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng) 用。用。 36 3術(shù)后傷口感染的用藥術(shù)后傷口感染的用藥 n 術(shù)后傷口感染臨床上多為骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感術(shù)后傷口感染臨床上多為骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感 染或皮緣壞死，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染，或染或皮緣壞死，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染，或 者放置了異體或異種骨板出現(xiàn)排斥反應(yīng)繼發(fā)感染者放置了異體或異種骨板出現(xiàn)排斥反應(yīng)繼發(fā)感染 等引起。除了直接根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)等引起。除了直接根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié) 果選擇一至兩種抗生素治療外，由于術(shù)后已經(jīng)使果選擇一至兩種抗生素治療外，由于術(shù)后已經(jīng)使 用了抗生素，常常導(dǎo)致多次的傷口分泌物培養(yǎng)未用了抗生素，常常導(dǎo)致多次的傷口分泌物培養(yǎng)未 見細(xì)菌生長(zhǎng)，為了防止感染進(jìn)一步擴(kuò)大，形成骨見細(xì)菌生長(zhǎng)，為了防止感染進(jìn)一步擴(kuò)大，形成骨 髓炎，甚至需取出內(nèi)植物改外固定架固定治療，髓炎，甚至需取出內(nèi)植物改外固定架固定治療， 因此常需選用二聯(lián)或二聯(lián)以上的廣譜抗生素治療因此常需選用二聯(lián)或二聯(lián)以上的廣譜抗生素治療 。 37 感染治療療程：感染治療療程： 輕、中度感染輕、中度感染 單劑治療單劑治療 57日日 重度感染重度感染 單劑治療單劑治療 714日日 38 ： 按藥代動(dòng)力學(xué)和微生物學(xué)因素比較抗按藥代動(dòng)力學(xué)和微生物學(xué)因素比較抗 生素給藥方案：生素給藥方案： a. 藥物血漿穩(wěn)態(tài)峰濃度同該藥的最低藥物血漿穩(wěn)態(tài)峰濃度同該藥的最低 抑菌濃度比值抑菌濃度比值 CSSmax/MIC b. 高于抗菌藥物高于抗菌藥物 MIC，血藥濃度所維，血藥濃度所維 持的時(shí)間持的時(shí)間 c . 強(qiáng)度指數(shù)：給藥間隔時(shí)間大于強(qiáng)度指數(shù)：給藥間隔時(shí)間大于 MIC 值的藥時(shí)曲線下面積部分值的藥時(shí)曲線下面積部分 39 治療劑量和給藥途徑治療劑量和給藥途徑 1、劑量：、劑量： 血藥濃度與抗菌藥物劑量有關(guān)，藥物在體液或血藥濃度與抗菌藥物劑量有關(guān)，藥物在體液或 組織中的濃度至少要超過細(xì)菌最低抑菌濃度組織中的濃度至少要超過細(xì)菌最低抑菌濃度 MIC，最好能達(dá)到最小殺菌濃度，最好能達(dá)到最小殺菌濃度 MBC。血藥濃。血藥濃 度太低，引起細(xì)菌耐藥或變異，而不會(huì)有療效度太低，引起細(xì)菌耐藥或變異，而不會(huì)有療效 ，濃度太大，其療效也不會(huì)隨之提高。，濃度太大，其療效也不會(huì)隨之提高。 40 2、給藥時(shí)間間隔、給藥時(shí)間間隔 根據(jù)藥物半衰期來確定給藥時(shí)間。根據(jù)藥物半衰期來確定給藥時(shí)間。 3、給藥方式：、給藥方式： 輕癥或消化道感染可口服途徑給藥輕癥或消化道感染可口服途徑給藥 中度可中度可 im 嚴(yán)重嚴(yán)重 iv 41 聯(lián)合用藥與配伍禁忌聯(lián)合用藥與配伍禁忌 （ 一）抗菌藥物作用分類一）抗菌藥物作用分類 1繁殖期殺菌劑（快速殺菌劑）：繁殖期殺菌劑（快速殺菌劑）： 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 類、多肽類、磷酶素類、多肽類、磷酶素 2靜止期殺藥劑（慢效殺菌劑）：氨基糖苷靜止期殺藥劑（慢效殺菌劑）：氨基糖苷 類、多粘菌素類、多粘菌素 3快速抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)脂快速抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)脂 、林可霉素、林可霉素 4慢速抑菌劑：包括磺胺類慢速抑菌劑：包括磺胺類 42 聯(lián)合應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用： 增加療效，減少毒副作用增加療效，減少毒副作用 協(xié)同作用：協(xié)同作用： 兩種相加之和兩種相加之和 相加作用：相加作用： 兩種相加之和兩種相加之和 無關(guān)作用：無關(guān)作用： 各自作用各自作用 拮抗作用：拮抗作用： 各自作用各自作用 43 （二）聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥：（二）聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥： 1病原菌尚不明確危重細(xì)菌感染病原菌尚不明確危重細(xì)菌感染 2單一不能控制的混合感染單一不能控制的混合感染 3單一不能控制的嚴(yán)重感染單一不能控制的嚴(yán)重感染 4長(zhǎng)療程治療易產(chǎn)生耐藥性長(zhǎng)療程治療易產(chǎn)生耐藥性 5減少毒性反應(yīng)減少毒性反應(yīng) 44 聯(lián)合：聯(lián)合： 1繁殖期殺菌劑（頭孢菌素）繁殖期殺菌劑（頭孢菌素） +靜止期殺靜止期殺 菌劑（氨基糖苷類）菌劑（氨基糖苷類） 頭孢頭孢 +硝基咪唑類：硝基咪唑類： 治療需氧與厭氧治療需氧與厭氧 菌菌 氟喹諾硐類氟喹諾硐類 +氨基糖苷類氨基糖苷類 2繁殖期殺菌劑（青霉素類）繁殖期殺菌劑（青霉素類） +快速抑快速抑 菌劑（大環(huán)內(nèi)脂）菌劑（大環(huán)內(nèi)脂） 拮抗作用拮抗作用 45 3繁殖期殺菌劑（萬古霉素）繁殖期殺菌劑（萬古霉素） +靜止期靜止期 殺菌劑（氨基糖）作用增強(qiáng)，毒性增強(qiáng)殺菌劑（氨基糖）作用增強(qiáng)，毒性增強(qiáng) ，不宜聯(lián)合。，不宜聯(lián)合。 4紅霉素與氯霉素紅霉素與氯霉素 無協(xié)同作用無協(xié)同作用 5抗結(jié)核因?？沙霈F(xiàn)耐藥性故常三聯(lián)抗結(jié)核因?？沙霈F(xiàn)耐藥性故常三聯(lián) 46 藥物不良反應(yīng)：藥物不良反應(yīng)： 指使用正常劑量出現(xiàn)有害的與使用目的指使用正常劑量出現(xiàn)有害的與使用目的 無關(guān)反應(yīng)：無關(guān)反應(yīng)： 1毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 2耐藥性反應(yīng)耐藥性反應(yīng) 47 1.毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) n 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氨基糖甙類損害第八對(duì)腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氨基糖甙類損害第八對(duì)腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩 暈、耳聾；大劑量青霉素暈、耳聾；大劑量青霉素 G或或 半合成青霉素半合成青霉素 或引起神經(jīng)肌肉阻滯，表或引起神經(jīng)肌肉阻滯，表 現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應(yīng)等?，F(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應(yīng)等。 n 造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、 氨芐青霉氨芐青霉 素素 、鏈霉素、新生霉素等有時(shí)可引起、鏈霉素、新生霉素等有時(shí)可引起 粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥 。慶大霉素、卡那。慶大霉素、卡那 霉素、霉素、 先鋒霉素先鋒霉素 、 、 可引起可引起 白細(xì)胞白細(xì)胞 減少，頭孢菌素類偶致紅細(xì)減少，頭孢菌素類偶致紅細(xì) 胞或白細(xì)胞，胞或白細(xì)胞， 血小板減少血小板減少 、嗜酸性細(xì)胞增加。、嗜酸性細(xì)胞增加。 n 肝、肝、 腎毒性腎毒性 反應(yīng)：妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類大反應(yīng)：妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類大 劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸脂酶劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸脂酶 和和 、多粘菌素類、氨基甙類及磺、多粘菌素類、氨基甙類及磺 胺藥可引起腎小管損害。胺藥可引起腎小管損害。 48 n 胃腸道胃腸道 反應(yīng)：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹反應(yīng)：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹 飽脹及食欲減退等。四環(huán)素類中尤以金霉素、強(qiáng)力霉素、二甲四環(huán)素飽脹及食欲減退等。四環(huán)素類中尤以金霉素、強(qiáng)力霉素、二甲四環(huán)素 顯著。大環(huán)內(nèi)脂類中以紅霉素類最重，麥迪霉素、螺旋霉素較輕。四顯著。大環(huán)內(nèi)脂類中以紅霉素類最重，麥迪霉素、螺旋霉素較輕。四 環(huán)素類和利福平偶可致環(huán)素類和利福平偶可致 胃潰瘍胃潰瘍 。 n 長(zhǎng)期服用抗生素可導(dǎo)致錯(cuò)殺體內(nèi)正常的益生菌群，造成腸道失調(diào)，長(zhǎng)期服用抗生素可導(dǎo)致錯(cuò)殺體內(nèi)正常的益生菌群，造成腸道失調(diào)， 從而引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)?？蛇x用從而引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)。可選用 金雙歧金雙歧 （雙歧桿菌（雙歧桿菌 乳桿菌三聯(lián)活菌片）補(bǔ)充被抗生素錯(cuò)殺的體內(nèi)正常益生菌群，避免因乳桿菌三聯(lián)活菌片）補(bǔ)充被抗生素錯(cuò)殺的體內(nèi)正常益生菌群，避免因 服用抗生素造成腸道失調(diào)引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)。服用抗生素造成腸道失調(diào)引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)。 n 抗生素的過敏反應(yīng)一般分為抗生素的過敏反應(yīng)一般分為 過敏性休克過敏性休克 、血清病型反應(yīng)、藥熱、皮、血清病型反應(yīng)、藥熱、皮 疹、疹、 血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫 和變態(tài)反應(yīng)性心肌損害等。和變態(tài)反應(yīng)性心肌損害等。 49 n 抗生素可致菌群失調(diào)，引起抗生素可致菌群失調(diào)，引起 維生素維生素 B族族 和和 K缺乏；也可引起二重感缺乏；也可引起二重感 染，如染，如 偽膜性腸炎偽膜性腸炎 、急性出血腸炎、急性出血腸炎、 念珠菌感染念珠菌感染 等。林可霉素和氯林等。林可霉素和氯林 可霉素引起的偽膜性腸炎最多見，其次是先鋒霉素可霉素引起的偽膜性腸炎最多見，其次是先鋒霉素 和和 。 急性出血急性出血 性腸炎性腸炎 主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機(jī)會(huì)最多。另主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機(jī)會(huì)最多。另 外，長(zhǎng)期口服大劑量新霉素和應(yīng)用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導(dǎo)外，長(zhǎng)期口服大劑量新霉素和應(yīng)用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導(dǎo) 致吸收不良綜合癥，使致吸收不良綜合癥，使 嬰兒腹瀉嬰兒腹瀉 和長(zhǎng)期體重不增，應(yīng)預(yù)重視。少數(shù)人和長(zhǎng)期體重不增，應(yīng)預(yù)重視。少數(shù)人 用抗生素后引起用抗生素后引起 肛門瘙癢肛門瘙癢 及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失。及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失。 n 抗生素后遺效應(yīng)是指停藥后的后遺生物效應(yīng)，如鏈毒素引起的永久抗生素后遺效應(yīng)是指停藥后的后遺生物效應(yīng)，如鏈毒素引起的永久 性耳聾。許多化療藥可引起性耳聾。許多化療藥可引起 “三致三致 ”作用。利福平的致畸率為作用。利福平的致畸率為 4.3%，氯，氯 霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。 50 2.耐藥性反應(yīng)耐藥性反應(yīng) n 細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的抗藥性主要有細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的抗藥性主要有 5種機(jī)制種機(jī)制 n 1.使抗生素分解或失去活性：使抗生素分解或失去活性： 細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種水解酶或細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種水解酶或 鈍化酶鈍化酶 來水解或修飾進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)來水解或修飾進(jìn)入細(xì)菌內(nèi) 的抗生素使之失去生物活性。的抗生素使之失去生物活性。 如：細(xì)菌產(chǎn)生的如：細(xì)菌產(chǎn)生的 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 能使含能使含 -內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素分解；細(xì)內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素分解；細(xì) 菌產(chǎn)生的鈍化酶（菌產(chǎn)生的鈍化酶（ 磷酸轉(zhuǎn)移酶磷酸轉(zhuǎn)移酶 、核酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶）使氨、核酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶）使氨 基糖苷類抗生素失去基糖苷類抗生素失去 抗菌活性抗菌活性 。 n 2.使抗菌藥物作用的靶點(diǎn)發(fā)生改變：使抗菌藥物作用的靶點(diǎn)發(fā)生改變： 由于細(xì)菌自身發(fā)生突變或細(xì)菌產(chǎn)生某種酶的修飾使抗生素的作由于細(xì)菌自身發(fā)生突變或細(xì)菌產(chǎn)生某種酶的修飾使抗生素的作 用靶點(diǎn)（如核酸或核蛋白）的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使抗菌藥物無法發(fā)用靶點(diǎn)（如核酸或核蛋白）的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使抗菌藥物無法發(fā) 揮作用。揮作用。 如：耐甲氧西林的如：耐甲氧西林的 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 是通過對(duì)青霉素的蛋白結(jié)合部是通過對(duì)青霉素的蛋白結(jié)合部 位進(jìn)行修飾，使細(xì)菌對(duì)藥物不敏感所致位進(jìn)行修飾，使細(xì)菌對(duì)藥物不敏感所致 51 n 3.細(xì)胞特性的改變：細(xì)胞特性的改變： 細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性的改變或其它特性的改變使抗細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性的改變或其它特性的改變使抗 菌藥物無法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。菌藥物無法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 n 4.細(xì)菌產(chǎn)生藥泵將進(jìn)入細(xì)胞的抗生素泵出細(xì)胞：細(xì)菌產(chǎn)生藥泵將進(jìn)入細(xì)胞的抗生素泵出細(xì)胞： 細(xì)菌產(chǎn)生的一種主動(dòng)細(xì)菌產(chǎn)生的一種主動(dòng) 運(yùn)輸方式，將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物泵出至胞外。運(yùn)輸方式，將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物泵出至胞外。 n 5.改變代謝途徑：如改變代謝途徑：如 磺胺藥磺胺藥 與對(duì)氨基苯甲苯酸（與對(duì)氨基苯甲苯酸（ PABA），競(jìng)爭(zhēng)二氫），競(jìng)爭(zhēng)二氫 喋酸喋酸 合成酶合成酶 而產(chǎn)生抑菌作用。再如，金黃色葡萄球菌多次接觸磺胺藥而產(chǎn)生抑菌作用。再如，金黃色葡萄球菌多次接觸磺胺藥 后，其自身的后，其自身的 PABA 產(chǎn)量增加，可達(dá)原敏感菌產(chǎn)量的產(chǎn)量增加，可達(dá)原敏感菌產(chǎn)量的 20100 倍，后者倍，后者 與磺胺藥競(jìng)爭(zhēng)二氫喋酸合成酶，使磺胺藥的作用下降甚至消失與磺胺藥競(jìng)爭(zhēng)二氫喋酸合成酶，使磺胺藥的作用下降甚至消失 52 抗菌藥物使用誤區(qū)抗菌藥物使用誤區(qū) n 誤區(qū)誤區(qū) 1：抗生素：抗生素 =消炎藥消炎藥 抗生素不直接針對(duì)炎癥發(fā)揮作用，而是針對(duì)引起炎抗生素不直接針對(duì)炎癥發(fā)揮作用，而是針對(duì)引起炎 癥的微生物起到殺滅的作用。消炎藥是針對(duì)炎癥的，癥的微生物起到殺滅的作用。消炎藥是針對(duì)炎癥的， 比如常用的阿司匹林等消炎鎮(zhèn)痛藥。比如常用的阿司匹林等消炎鎮(zhèn)痛藥。 多數(shù)人誤以為抗生素可以治療一切炎癥。實(shí)際上多數(shù)人誤以為抗生素可以治療一切炎癥。實(shí)際上 抗生素僅適用于由細(xì)菌引起的炎癥，而對(duì)由病毒引起抗生素僅適用于由細(xì)菌引起的炎癥，而對(duì)由病毒引起 的炎癥無效。人體內(nèi)存在大量正常有益的菌群，如果的炎癥無效。人體內(nèi)存在大量正常有益的菌群，如果 用抗生素治療無菌性炎癥，這些藥物進(jìn)入人體內(nèi)后將用抗生素治療無菌性炎癥，這些藥物進(jìn)入人體內(nèi)后將 會(huì)壓抑和殺滅人體內(nèi)有益的菌群，引起菌群失調(diào)，造會(huì)壓抑和殺滅人體內(nèi)有益的菌群，引起菌群失調(diào)，造 成抵抗力下降。日常生活中經(jīng)常發(fā)生的局部軟組織的成抵抗力下降。日常生活中經(jīng)常發(fā)生的局部軟組織的 淤血、紅腫、疼痛、過敏反應(yīng)引起的接觸性皮炎、藥淤血、紅腫、疼痛、過敏反應(yīng)引起的接觸性皮炎、藥 物性皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不宜使用抗生素物性皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不宜使用抗生素 來進(jìn)行治療。來進(jìn)行治療。 53 n 誤區(qū)誤區(qū) 2：抗生素可預(yù)防感染：抗生素可預(yù)防感染 抗生素僅適用于由細(xì)菌和部分其他微生物引起的抗生素僅適用于由細(xì)菌和部分其他微生物引起的 炎癥，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等炎癥，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等 患者給予抗生素治療有害無益?？股厥轻槍?duì)引起炎患者給予抗生素治療有害無益?？股厥轻槍?duì)引起炎 癥的微生物，是殺滅微生物的。沒有預(yù)防感染的作用癥的微生物，是殺滅微生物的。沒有預(yù)防感染的作用 ，相反，長(zhǎng)期使用抗生素會(huì)引起細(xì)菌耐藥。，相反，長(zhǎng)期使用抗生素會(huì)引起細(xì)菌耐藥。 54 n 誤區(qū)誤區(qū) 3： 廣譜抗生素廣譜抗生素 優(yōu)于優(yōu)于 窄譜抗生素窄譜抗生素 抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜，能用低級(jí)抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜，能用低級(jí) 的不用高級(jí)的，用一種能解決問題的就不用兩種，輕度或的不用高級(jí)的，用一種能解決問題的就不用兩種，輕度或 中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在沒有明確病原微生物中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在沒有明確病原微生物 時(shí)可以使用廣譜抗生素，如果明確了致病的微生物最好使時(shí)可以使用廣譜抗生素，如果明確了致病的微生物最好使 用窄譜抗生素。否則容易增強(qiáng)細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性。用窄譜抗生素。否則容易增強(qiáng)細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性。 55 n 誤區(qū)誤區(qū) 4：新的抗生素比老的好，貴的：新的抗生素比老的好，貴的 抗生素比便宜的好抗生素比便宜的好 其實(shí)每種抗生素都有自身的特性，優(yōu)勢(shì)劣其實(shí)每種抗生素都有自身的特性，優(yōu)勢(shì)劣 勢(shì)各不相同。一般要因病、因人選擇，堅(jiān)持個(gè)勢(shì)各不相同。一般要因病、因人選擇，堅(jiān)持個(gè) 體化給藥。例如