糖尿病病理生理學(xué)PPT精品醫(yī)學(xué)課件

糖尿病 概 述 Introduction 血 糖 代 謝 食物中糖 肝糖原 肌糖原 甘油 脂肪酸 氨基酸 食物中的脂肪 蛋白質(zhì) 血 糖 CO2+H2O+大量能量 乳酸 +極少量能量 脂肪、氨基酸 尿中排出 消 化 吸 收 分 解 糖異 生 分解 8.9mmol/L 合 成 肝糖原 肌糖原 影響血糖的因素 胰高血糖素 糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素 甲狀腺素迷走神經(jīng) 交感神經(jīng) 胰島素 （ Fasting Plasma Glucose, FPG) mg/dl0.0555=mmol/L mmol/L 18.02 = mg/dl單位換算： 空 腹 血 糖 正常值 : 3.96.1 mmol/L（ 80 110 mg/dl ） 高血糖： FPG 6.1 mmol/L（ 110 mg/dl） 低血糖： FPG 3.9 mmol/L（ 80 mg/dl） 腎糖閾： 血漿葡萄糖 8.8 10 mmol/L （ 160 180mg/dl） 糖 尿： 血漿葡萄糖 腎糖閾 糖尿病的概念 (Definition) 因胰島素分泌絕對(duì)不足和 (或 )胰 島素生物學(xué)效應(yīng)降低引起的以碳水化 合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂為特征 的綜合征。慢性高血糖為其典型表現(xiàn) 。 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 隨機(jī)血糖 11.1mmol/L（ 200 mg/dl） 或 FPG 7 mmol/L（ 126 mg/dl） 或 OGTT2小時(shí)血糖 11.1 mmol/L（ 200 mg/dl ） +癥狀 第一節(jié) 分類與病因 (Classification & Causes ) 1型糖尿病 (Type 1 diabetes) 免疫介導(dǎo)型 （ Immune-mediated) 特發(fā)型 (Idiopathic) 2型糖尿病 (Type 2 diabetes) 顯著胰島素抵抗伴相對(duì)胰島素不足 顯著胰島素分泌不足伴胰島素抵抗 其他特殊類型糖尿病 (Other specific types of diabetes) 胰腺外分泌疾病 藥物和化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo) 內(nèi)分泌疾病 、 某些遺傳缺陷等 8亞型 妊娠期糖尿病 (Gestational diabetes) 病因不明 1型糖尿病 2型糖尿病 發(fā)病年齡 通常 40歲 發(fā)病率 0.2% 0.3% 5% 體重 很少肥胖 肥胖（ 80%） 發(fā)病與癥狀 發(fā)病急 ,癥狀明顯 發(fā)病緩 ,癥狀不明顯 酮癥 常見(jiàn) 罕見(jiàn) 并發(fā)癥 常見(jiàn) 常見(jiàn) 胰島素治療 必須 通常不必 第二節(jié) 發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis) 一、 1型糖尿病 (Type 1 Diabetes) (一 )遺傳因素 (Genetic Factors) v 人白細(xì)胞抗原相關(guān)基因 v 免疫球蛋白基因 v T細(xì)胞受體基因等 易感基因 1 HLA相關(guān)基因 (genes association with HLA) DR3和 DR4 基因 DQ 基因 TNF-、 TNF-和 HSP 2第 6對(duì)染色體上的其他基因 (other genes on chromosome 6) 3. 免疫球蛋白基因 (immunoglobulin genes) Km(輕鏈 )和 Gm(重鏈 ) HLA 基因 4. T細(xì)胞受體基因 (T-cell receptor genes) TCR T淋巴細(xì)胞 自身免疫反應(yīng) 糖尿病 5. 其他基因標(biāo)志物 (other genetic markers) (Cell-mediated AutoImmune Responses) 1.自身抗體 (autoantibodies) v 抗胰島細(xì)胞抗體 (ICA) v 胰島素自身抗體 (IAA) v 谷氨酸脫羧酶抗體 (GAD65) v 酪氨酸磷酸酶抗體 ( IA-2和 IA-2) (二 )細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng) 2.自身免疫反應(yīng)機(jī)制 (Mechanism of AutoImmune Responses) v細(xì)胞毒性 T淋巴細(xì)胞對(duì)胰島 細(xì)胞抗原的 特殊作用 v巨噬細(xì)胞或 NK細(xì)胞釋放 IL-1、 TNF、 IFN 等，破壞胰島 細(xì)胞 vICA啟動(dòng)補(bǔ)體依賴的或抗體依賴的細(xì)胞毒性 作用，導(dǎo)致胰島 細(xì)胞的消失 (三 ) 環(huán)境因素 (Environmental Factors) 1. 飲食因素 (dietary factors) v高熱量飲食：胰島素分泌持續(xù)升高使胰島 細(xì)胞抗原逐漸增多 v牛奶： BSA與胰島 細(xì)胞 ICA69具有同源性 酪蛋白 A1 機(jī)制： 分子模擬 (molecular mimicry) 2. 病毒 (viruses) 機(jī)制： 對(duì)胰島 細(xì)胞的直接毒性作用 增加胰島素抵抗和胰島 細(xì)胞的破壞 分子模擬 (molecular mimicry) 腦心肌炎病毒、柯薩奇病毒 B等 HLA-linked genes and other genetic loci Genetic PredispositionEnvironment insult Molecular mimicry AND / OR Damage to beta cells Against normal beta cells AND / OR altered beta cells Autoimmune response Beta-cell destruction Type 1 Diabetes 二、 2型糖尿病 (Type 2 Diabetes) 胰島壞死基因 (葡萄糖激酶基因、腺苷脫氨酶 基因、葡萄糖轉(zhuǎn)移子 -2基因 ) 胰島素抵抗基因 (胰島素受體基因、胰島素受 體底物基因和 PI3激酶基因 ) 1.遺傳 (一 ) 遺傳與環(huán)境因素 (Genetic and Environmental Factors) 老齡化 營(yíng)養(yǎng) 中央性肥胖 缺乏鍛煉 子宮內(nèi)環(huán)境 應(yīng)激 化學(xué)物質(zhì) 2.環(huán)境 (Insulin Resistance and Glucose Resistance) 胰島素抵抗 (insulin resistance)是指靶細(xì)胞對(duì)胰島素的 生物學(xué)反應(yīng)低于正常的現(xiàn)象。 (二 )胰島素抵抗和葡萄糖抵抗 葡萄糖抵抗 (glucose resistance) 是指肝組織抑制葡萄糖產(chǎn)生的能力 降低，伴有或不伴有外周組織攝取 葡萄糖的效應(yīng)降低。 機(jī)制 : 胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的功能障礙 受體前障礙 : 血胰島素抗體的產(chǎn)生 受體障礙 : 受體數(shù)量 、結(jié)構(gòu)和功能的破壞 受體后障礙 : 最常見(jiàn)，包括信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)中 各信號(hào)分子的數(shù)量改變、結(jié)構(gòu)和功能的破壞 Changes Signal Molecules Decreased protein level Insulin receptor， IRS-1, IRS-2 Decreased tyrosine phosphorylation Insulin receptor， IRS-1 Increased serine phosphorylation Insulin receptor， IRS-1 Molecular Mechanisms of Insulin Resistance in Type 2 Diabetes Mellitus 胰島素及其受體 正常人 糖尿病人 Multiple genetic defects Genetic Predisposition Damaged insulin secretion Primary -cell defect Type 2 Diabetes Environment Obesity,stress,etc -cell exhaustion Hyperglycemia Inadequate glucose utilization Insulin resistance 1型糖尿病 2型糖尿病 遺傳學(xué) HLA關(guān)聯(lián) 同卵雙生子發(fā)病共顯率 有 30% 50% 無(wú) 35% 80% 血循環(huán)胰島細(xì)胞抗體 有 無(wú) 與其他自身免疫病相關(guān)性 偶有 無(wú) 胰島素分泌 嚴(yán)重不足 中度缺乏到高胰島素血癥 胰島素抵抗 偶有 常見(jiàn) 第三節(jié) 對(duì)機(jī)體的影響 (Effects on Human Body) (Effects on Metabolism) 一、對(duì)代謝的影響 (一 ) 代謝紊亂癥候群 胰島素絕對(duì)或相對(duì) 不足 葡萄糖利用 ，肝糖原分解 血糖 滲透性 利尿 蛋白質(zhì)、脂肪 分解 合成 代償性 攝食 多 食 體重減輕多尿 多飲 “三多一少 ”癥狀 v 多飲 v 多食 v 多尿 v 體重減輕 (二 ) 糖尿病性酮癥酸中毒 ( Diabetic Ketoacidosis ) 胰島素極度 缺乏 脂肪動(dòng)員和分解 糖尿病性酮癥酸中毒 脂肪酸 氧化劇增 產(chǎn)生大量酮體：丙酮 乙酰乙酸、 -羥丁酸 糖尿病性酮癥酸中毒 血 糖 血酮體 滲透性利尿 細(xì)胞外液 血滲透壓 嘔 吐 CNS抑制 昏 迷 心輸出量 血管張力 代謝性酸中毒 腎泌 H+ 組織缺氧 腎血流量 G F R 葡萄糖排出 (三 ) 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 (Hyperosmotic Nonketotic Diabetic Coma) 胰島素 ，胰高血糖素 血 糖 滲透性利尿 腦 細(xì) 胞 脫 水 腦萎縮、昏迷 血漿滲透壓 攝水不足體液丟失過(guò)多 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 病 史 多見(jiàn)于青少年 較多有糖尿病史 常有感染 、 胰島素治療中斷等 病史 多見(jiàn)于老年人 常無(wú)糖尿病史 常有感染 、 嘔吐 、 腹瀉等病 史 起 病 較快（數(shù)小時(shí) 4天） 較慢（ 1天 2周） 癥 狀 厭食、惡心、嘔吐、 口渴 、 多尿 、 昏睡 、 昏迷等 多尿、多飲、嗜睡、 幻覺(jué) 、 震顫 、 抽搐 、 昏迷等 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 體 征 皮膚失水干燥 呼吸深快 , 有酮味 脈搏細(xì)速 血壓下降 皮膚失水干燥 呼吸加快 脈搏細(xì)速 血壓下降 化 驗(yàn) 尿糖陽(yáng)性 + 尿酮體 + + 血糖多為 300 600 mg/dl 血酮體顯著增高 血鈉降低或正常 pH降低 血漿碳酸氫鈉濃度降低 血膠體滲透壓正?；蛏陨?尿糖陽(yáng)性 + 尿酮體陰性或 + 血糖一般 600 mg/dl 血酮體正?；蛏陨?血鈉正?；蝻@著升高 pH正?；蚪档?血碳酸氫鈉正常或降低 血膠體滲透壓 顯著升高 二、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 (Effects on Cardiovascular System) (一 ) 糖尿病血管病變 (Diabetic Vascular Diseases) 微血管病變： 糖尿病視網(wǎng)膜病，糖尿病腎病 大血管病變： 動(dòng)脈粥樣硬化 (二 ) 糖尿病性心臟病 (Diabetic Heart Diseases) 冠狀動(dòng)脈疾病： 心肌缺血，心肌梗死 心臟自主神經(jīng)?。?心動(dòng)過(guò)速 心肌病： 充血性心衰 (Diabetic Gangrene of the Lower Extremities) (三 )糖尿病性肢端壞疽 外周血管病變 微血管病變 繼發(fā)感染 外周神經(jīng)病變 肢端壞疽 (Diabetic nephropathy) 腎臟的微血管病變 腎小球 硬化癥 小動(dòng)脈 硬化 腎動(dòng)脈 硬化 腎小管間 質(zhì)性病變 間歇性蛋白尿 高血壓水腫 尿毒癥 三、糖尿病性腎病 1外周神經(jīng)病 (peripheral neuropathy) 肢端感覺(jué)異?；蚋杏X(jué)過(guò)敏 2自主神經(jīng)病 (autonomic neuropathy) 瞳孔改變、排汗異常、胃排空延遲、腹瀉、 便秘、體位 性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、尿失禁、 尿潴留、陽(yáng)痿等 四、糖尿病性神經(jīng)病變 (Diabetic neuropathy) 1. 皮膚 (skin) 2. 眼 (eye) 3. 骨和關(guān)節(jié) (bone and joints) 4. 感染 (infection) 五、對(duì)其他器官、系統(tǒng)的影響 (Effects on other Organs or Systems) The Long-term Compliance of Diabetes 第四節(jié) 防治的病理生理基礎(chǔ) (Pathophysiological Basis of Prevention and Treatment) v飲食治療 ( dietary therapy ) v藥物治療 ( drugs ) v外科治療 （ surgical therapy） Clinical Example 患者 ， 女 ， 21歲 ， 3個(gè)月前自感疲乏無(wú)力并常覺(jué) 饑餓和口渴 ， 尿量明顯增多 ， 2周來(lái)上述情況不 斷加重 。 食量較前大增 ， 但一周來(lái)體重卻減輕約 7公斤 。 化驗(yàn) ： 血 ： FGP 22mmol/L， 碳酸氫鹽 19mmol/L, pH 7.29， 總膽固醇 179mg/dl， 甘油三酯 115 mg/dl， HDL 45mg/dl， LDL 110mg/dl， T3和 T4正 常 。 尿 ： 葡萄糖 （ +） ， 酮體 （ +） ， 尿常規(guī) （ -） 。 1.該病人血糖水平是否正常？ Q & A 正 常 FGP: