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2018/12/15 隨著醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的發(fā)展，從單純的疾 病護(hù)理，發(fā)展到以病人為中心的整體護(hù)理。 從單純的輸液工具頭皮針，發(fā)展到面對(duì) 靜脈留置針，CCVA，PICC等多種輸液工具的 選擇。目前各種輸液工具正以前所未有的速 度在臨床上得到普及應(yīng)用。掌握好各種輸液 工具的應(yīng)用，掌握更多的新技術(shù)，才能使我 們更加有效地進(jìn)行時(shí)間管理，提高日常工作 效率，提高護(hù)理水平。 2018/12/15 l PICC的全稱(chēng)： 外周中心靜脈導(dǎo)管 Peripherally Inserted Central Catheter 導(dǎo)管尖端位于腔靜脈 l臨床應(yīng)用20+年 新生兒 病房以及家庭、治療中心 急救中心和ICU 一.什么是PICC ? Date PICC l感染率 0.2%以?xún)?nèi) l操作者 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù) 士 l穿刺難度 外周穿刺 穿刺危險(xiǎn)小 穿刺成功率高 l外周留置 感染率低 留置時(shí) 間長(zhǎng) (數(shù)月至壹年) l對(duì)象: 穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸 液 CVC l感染率 2%3% l醫(yī)生 l頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 盲穿 穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn) l軀干部位留置 感染率 高 短期 留置 l急重癥、大手術(shù) 二.PICC與中心靜脈導(dǎo)管有什么不同? Date 頸內(nèi)鎖骨下穿刺 Date 外周中心靜脈穿刺 Date 三.如何選擇PICC導(dǎo)管? 應(yīng)盡量選擇型號(hào)最小,最細(xì)的PICC 導(dǎo)管進(jìn)行穿刺.因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管易引起血管 阻塞或血拴性,機(jī)械性靜脈炎。 2018/12/15 PICC的型號(hào)和長(zhǎng)度 型號(hào)從14G-25G 長(zhǎng)度從30厘米到75厘米 Date 最常用的PICC l4173589 16G 直徑1.1X1.7mm 長(zhǎng)度45厘米 用于鎖骨下靜脈 l4173759 16G直徑是1.1X1.7mm 長(zhǎng)度70厘米 用于貴要靜脈 Date PICC的流速由那些因素決定? 由: 病人的情況、 靜脈壁的完整、靜脈系統(tǒng) 的阻力、液體的滲透壓、注射器的注射 壓力、導(dǎo)管的長(zhǎng)度和內(nèi)徑。 Date 四.PICC適應(yīng)癥/禁忌癥 ( 適應(yīng)癥 ) l高滲藥液，葡萄糖濃度10% l刺激性或毒性藥物治療 l長(zhǎng)期靜脈輸液 l靜脈保護(hù)，外周靜脈限制 l23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒1.5kg) l家庭靜脈治療 Date 禁忌癥 l病人肘部靜脈太差. l穿刺部位有感染或損傷. l乳癌術(shù)后患側(cè)臂的血管. l不配合的病人. 2018/12/15 五.PICC應(yīng)用的特殊要求 l肘部血管條件良好。 l穿刺部位無(wú)損傷或感染。 l合適的病例，配合的病人。 l嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。 l接受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)生或護(hù)士。 Date 六. 應(yīng)用 PICC 優(yōu)點(diǎn) l避免多次靜脈穿刺，保護(hù)血管。 l減少穿刺時(shí)并發(fā)癥危險(xiǎn)性。 l不易感染，便于護(hù)理。 l非手術(shù)置管，穿刺部位局部損傷小。 l留置時(shí)間長(zhǎng)，療效好。 Date 七. 穿刺部位及靜脈選擇 靜脈評(píng)估 l靜脈充盈度 l雙側(cè)肘正中 l選擇最佳靜脈 l既往靜脈輸液史 l既往手術(shù)及外傷史 l靜脈輸液治療地點(diǎn) Date 靜脈選擇 l主要有肘部靜脈 貴要靜脈 肘正中 頭靜脈 l頸靜脈 l股靜脈 Date 穿刺部位選擇 l右側(cè)肘部靜脈 貴要靜脈 肘正中 頭靜脈 l左側(cè)肘部靜脈 貴要靜脈 肘正中 頭靜脈 Date 肘正中靜脈: 粗、直、方便活動(dòng),但靜脈瓣較多 貴要靜脈: 粗、短、靜脈瓣較少,90%的PICC 在此血管穿刺 頭靜脈: 前粗后細(xì)且高低不平， 進(jìn)入無(wú)名靜脈時(shí)有個(gè)角 度，導(dǎo)管易反折腋靜脈. 肘部靜脈 Date 八.PICC穿刺術(shù)的物品準(zhǔn)備: PICC導(dǎo)管 治療巾 洞巾 兩副手套 肝素帽或正壓接頭 稀釋肝素液 生理鹽水 Date 穿刺前準(zhǔn)備 l醫(yī)囑 (必要時(shí)簽字) l病人教育 解釋操作過(guò)程及合作期望 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性 日常護(hù)理及注意事項(xiàng) l選擇合適的導(dǎo)管型號(hào) Date PICC穿刺的點(diǎn)選擇? l 在肘窩下2指處進(jìn)針。 l 如果進(jìn)針的位置偏下,血管相對(duì)小,則易引起 血液回流受阻或?qū)Ч芘c血管壁發(fā)生磨擦而引 起一系列的并發(fā)癥。 l 如果進(jìn)針的位置過(guò)上,易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng) 系統(tǒng),此外,上臂血管內(nèi)靜脈瓣較多,不易穿刺。 Date PICC的操作步驟 向病人解釋所須進(jìn)行的治療 選擇合適的靜脈,首選貴要靜脈,其次頭靜脈或肘正 中靜脈 測(cè)量靜脈長(zhǎng)度 方法: 測(cè)量時(shí)手臂外展90度,注意外部的測(cè)量不能準(zhǔn) 確地反應(yīng)靜脈的真實(shí)長(zhǎng)度 上腔靜脈測(cè)量法 準(zhǔn)備好稀釋肝素液和生理鹽水 消毒皮膚后,取出穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺 穿刺成功后,退出鋼針 Date l7. 取出帶有護(hù)套的導(dǎo)管,以黃色連接頭與留置在靜 脈中的套管針相連接 l8. 送護(hù)套中的導(dǎo)管沿套管針進(jìn)入靜脈 l9. 直到導(dǎo)管送至所希望的長(zhǎng)度時(shí),從黃色接頭處分 離紅色圓錐體,并將護(hù)套向后使護(hù)套和導(dǎo)管分離 l10.導(dǎo)管的總長(zhǎng)度印在包裝盒上,導(dǎo)管每5厘米有一 刻度,每10厘米處標(biāo)有長(zhǎng)度數(shù)字 l11.將黃色接頭從套管針連接處后退,并與導(dǎo)管分離 l12.將套管針沿導(dǎo)管退出靜脈,并使之和導(dǎo)管分離 l13.將導(dǎo)絲從導(dǎo)管中抽出,連結(jié)輸液裝置 l14.固定導(dǎo)管 PICC的操作步驟 Date 固定導(dǎo)管固定導(dǎo)管 Date 穿刺后記錄 l穿刺導(dǎo)管的名稱(chēng)及批號(hào) l導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度 l所穿刺的靜脈 l穿刺過(guò)程描述 l抽回血的情況 l固定方法 l穿刺日期及穿刺者姓名 l胸片結(jié)果 l病人不適的主訴 Date 九. 沖洗及封管 l保持管道通暢 減少藥物之間的配伍微粒 控制血液回流 l封管步驟 S- 生理鹽水 A- 藥物注射或輸注 S- 生理鹽水 H- 稀釋肝素鹽水 l正壓封管方法 l肝素濃度配置 兒童： 10單位/ml 成人：100單位/ml 沖洗及封管 Date 注射器型號(hào)的選用 l注射器壓力 (psi) 1ml150-180 3ml120 5ml90 10ml60 l選擇5-10毫升注射器，10毫升最為安全 Date 十.PICC穿刺術(shù)前護(hù)措施 l做好病人及家屬的指導(dǎo)及宣傳工作。 l協(xié)助病人擺好體位。 l選擇合適的血管及導(dǎo)管。 l準(zhǔn)確測(cè)量靜脈的長(zhǎng)度。 Date 十一.PICC穿刺術(shù)中護(hù)理措施 l 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。 l 嚴(yán)密觀察病人的病情變化,有無(wú)心率失常 、面色,呼吸、脈搏的變化。 l 熟練掌握操作技巧。 l 拔出導(dǎo)管時(shí)，立既上好肝素帽或正壓接頭 ，避免空氣栓塞。 l 置管成功后，應(yīng)抽回血，用生理鹽水沖管 。 l 用無(wú)菌敷料固定。 l X光照片，作定位檢查。 Date 十二.PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施 l做好心理護(hù)理,向病人反復(fù)說(shuō)明注意事項(xiàng)。 l保證穿刺部位的清潔干燥，穿刺后第一個(gè)24小 時(shí)更換一次敷料。以后每周常規(guī)更換敷料2次。 l更換敷料時(shí)，注意不要損傷導(dǎo)管。揭去敷料時(shí)， 應(yīng)順導(dǎo)管的方向往上撕，以免拔出導(dǎo)管。 l保證導(dǎo)管通暢，注意正壓均速封管。限用 5ml或 10mL注射器進(jìn)行封管。推藥時(shí)，速度不能過(guò)快。 l肝素帽每周更換一次。 l觀察穿刺部位情況，有無(wú)紅腫及并發(fā)癥的早期癥 狀。 l拔管：停止輸液時(shí)應(yīng)輕緩拔出導(dǎo)管，拔管后24小 時(shí) 內(nèi)要用無(wú)菌敷料覆蓋傷口,以免發(fā)生拔管 后 的靜脈炎。 Date 十三.PICC導(dǎo)管穿刺時(shí)的并發(fā)癥 1. 滲血、血腫： 5. 導(dǎo)管異位: 2. 心律失常: 6. 送導(dǎo)管困難: 3 刺激神經(jīng): 7. 拔導(dǎo)絲困難: 4. 空氣栓塞: 8. 穿刺入動(dòng)脈: Date 滲血、血腫： 原因: 穿刺不當(dāng); 選擇血管不當(dāng); 服斯匹林的病人; 有出血傾向的病人; 穿刺部位活動(dòng)過(guò)度.。 處理： 避免活動(dòng)過(guò)度，加壓止血. 更換敷料，停服服用阿斯匹林。 Date 心律失常: 原因: 與導(dǎo)管尖端刺激上腔靜脈神經(jīng)叢 及病人的體位有關(guān)。 處理： 準(zhǔn)確測(cè)量靜脈的長(zhǎng)度， 避免導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，退出導(dǎo)管少許。 Date 刺激神經(jīng): 原因: 由于穿刺過(guò)深而刺激神經(jīng)所致。 處理： 避免穿刺過(guò)深而刺激神經(jīng)。 Date 空氣栓塞: 原因: 由于拔去導(dǎo)絲后未及時(shí)上肝素帽或正壓接頭。 處理： 拔去導(dǎo)絲后注意抽回血，及時(shí)上肝素帽或正 壓接頭。 Date 導(dǎo)管異位: 原因: 病人的體位不當(dāng)； 病人的血管異位； 在頭靜脈穿刺。 處理： 避免在頭靜脈穿刺； 擺好病人的體位再穿刺； 如果導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈，可用510ml生 理鹽水沖管，若導(dǎo)管進(jìn)入無(wú)名靜脈，應(yīng)拔管 Date 送導(dǎo)管困難: 原因: 1. 若選擇頭靜脈穿刺，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈 時(shí)，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位或送管困難； 2. 選擇的血管細(xì)小，血管的靜脈瓣多。 處理： 選擇粗直、靜脈瓣少的血管進(jìn)行穿刺；盡量 不在頭靜脈進(jìn)行穿刺；在腋窩處扎止血帶后 送管；一邊輸液一邊送管。 Date 穿刺入動(dòng)脈: 處理： 拔管。 Date 十四.PICC穿刺后的并發(fā)癥 機(jī)械性靜脈炎 血栓性靜脈炎 導(dǎo)管斷裂 感染 導(dǎo)管漂移 堵管 Date 機(jī)械性靜脈炎 原因： 選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的大小不當(dāng)； 穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)。 處理： 熱敷20分鐘/次，4次/日； 抬高手臂； 避免激烈運(yùn)動(dòng)； 若三天后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。 Date 血栓性靜脈炎 原因： 選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的大小不當(dāng)；穿刺 時(shí)損傷血管的內(nèi)膜；封管的方法不規(guī)范。 處理： 熱敷； 尿激酶溶栓； 拔管； Date 導(dǎo)管斷裂 原因： 送導(dǎo)管時(shí)使用鑷子不當(dāng)損傷導(dǎo)管。 換藥不當(dāng)所致。 處理： 用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血管，靜脈切開(kāi) 術(shù)取出斷裂之導(dǎo)管；注意不要用扎止血帶 來(lái)防止導(dǎo)管漂移，以免阻斷動(dòng)脈血流。 Date 感染 原因： 與無(wú)菌技術(shù)有關(guān)； 與不及時(shí)換藥有關(guān)； 處理： 口服抗生素； 加強(qiáng)換藥； 做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)拔管； Date 導(dǎo)管漂移 原因： 與病人活動(dòng)過(guò)度有關(guān)