病例分析40個(gè).doc

女性，70歲，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周 該患緣于20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述癥狀常有復(fù)發(fā)，重時(shí)咯黃痰，近10年逐漸出現(xiàn)呼吸困難，起初活動(dòng)后出現(xiàn)，重時(shí)說(shuō)話、吃飯等簡(jiǎn)單動(dòng)作即可引起喘息癥狀，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，給予抗炎、平喘處置后可緩解。1周前患者著涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶堿片后緩解不明顯，遂由家人急診送入院。病程中意識(shí)清醒，無(wú)呼吸困難，無(wú)胸痛及咯血，飲食尚可，睡眠差，二便如常。既往否認(rèn)高血壓、冠心病史，無(wú)結(jié)核、肝炎接觸史。查體：T 38.5，P 105次/分，R 24次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，極度消瘦貌，意識(shí)尚清，查體合作，喘息重，皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，聞及散在干、濕性羅音，心音尚有力，心率105次/分，律不齊，偶聞及期前收縮，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，四肢病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 18109/L,NE% 0.90, RBC 4.21012/L,Hb 120g/L, Plt 180109/L胸片示:肋間隙增寬、心影狹長(zhǎng)、雙肺紋理模糊、增多、透光度增加。1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作期，慢性阻塞性肺氣腫，心律失常。其診斷依據(jù)是：老年人、慢性病史。咳嗽、咯痰伴喘息。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，聞及散在干、濕性羅音鑒別診斷（1） 其他類(lèi)型肺炎（2） 急性肺膿腫（3） 其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、過(guò)敏性休克等，各有其發(fā)病的原因，不難鑒別。2. 進(jìn)一步檢查（1） 痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結(jié)核菌。（2） 血培養(yǎng)+藥敏。（3） 血?dú)夥治?。?） 電解質(zhì)、肝腎功能檢查。（5） 復(fù)查胸片。3. 治療原則（1） 抗休克治療：擴(kuò)容、使用血管活性藥物。（2） 控制感染。（3） 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。01男性，40歲，寒戰(zhàn)，高熱，咳嗽、氣促4天4天前受涼后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫40，以午后、晚間為重，咳嗽，咳粘液痰，右側(cè)胸痛，深吸氣及咳嗽時(shí)加重，伴氣促。近1天煩躁、出汗，四肢厥冷，食欲減少。既往體健。查體：T39.5，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性熱病容，模糊，煩躁，不能正確回答問(wèn)題，皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，口唇發(fā)紺，有上肺濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齊，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，肢端冰涼，發(fā)紺。輔助檢查：胸片示右上肺大片狀致密影。血WBC19109/L,N90%。分析步驟：4. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其診斷依據(jù)是：（1） 右上肺炎：青年人、急性起病。寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、氣促。右上肺實(shí)變體征。胸片肺部陰影、WBC升高。（2） 感染中毒性休克：煩躁、出汗、四肢厥冷、尿少。血壓下降、紫紺。5. 鑒別診斷（4） 其他類(lèi)型肺炎（5） 急性肺膿腫（6） 其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、過(guò)敏性休克等，各有其發(fā)病的原因，不難鑒別。6. 進(jìn)一步檢查（6） 痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結(jié)核菌。（7） 血培養(yǎng)+藥敏。（8） 血?dú)夥治?。?） 電解質(zhì)、肝腎功能檢查。（10） 復(fù)查胸片。7. 治療原則（4） 抗休克治療：擴(kuò)容、使用血管活性藥物。（5） 控制感染。（6） 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 02 男性，28歲，發(fā)熱、咳嗽、右胸背痛18天18天前勞累后出現(xiàn)干咳，午后低熱，體溫波動(dòng)于37.638.4，一周后咳黃痰數(shù)口，痰中偶有血絲，同時(shí)伴有胸痛，深吸氣及咳嗽時(shí)胸痛加重。經(jīng)青霉素靜脈點(diǎn)滴后，痰量略有減少，但低熱，胸痛緩解不明顯。發(fā)病以來(lái)食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盜汗，體重下降2Kg。既往體健，吸煙10余年，20支/日。查體：T37.5,P84次/分，R23次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼氣末可聞及少量的濕性羅音。心界不大，心率84次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。輔助檢查：胸片示右上肺纖維索條狀影，右肺下葉背段可見(jiàn)一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平，空洞周?chē)袧B出影。血WBC10.2109/L，N78%，Hb132g/L。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本利初步印象是肺結(jié)核，繼發(fā)細(xì)菌感染。診斷依據(jù)是：（1） 肺結(jié)核：青年人，亞急性起病，干咳、痰中帶血絲。結(jié)核中毒癥狀。右下葉背段空洞，結(jié)合好發(fā)部位。抗感染治療效果欠佳。（2） 繼發(fā)細(xì)菌感染：咳嗽、咳黃痰。靜脈點(diǎn)滴青霉素后癥狀有所減輕?？斩磧?nèi)有液平。WBC升高，N升高。2. 鑒別診斷（1） 肺膿腫（2） 支氣管肺癌（3） 支氣管擴(kuò)張（4） 肺膿腫合并感染3. 進(jìn)一步檢查（1） 痰找結(jié)核菌、PPD（2） 痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏（3） 胸部CT（4） 纖維支氣管鏡檢查明確病變的性質(zhì)，并進(jìn)行病原學(xué)檢查。4. 治療原則（1） 抗結(jié)核治療（早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程）（2） 抗感染治療（3） 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 03病例摘要：男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛1周?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但右側(cè)胸部悶脹加重，故來(lái)醫(yī)院檢查。發(fā)病以來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)結(jié)核病接觸史，吸煙10年，每日20支。查體：T37.4，P84次/分，R20次/分,BP120/80mmHg，一般情況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽無(wú)充血，頸軟，氣管稍偏左，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱至消失，心界向左擴(kuò)大，右界叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）,雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb120g/L，WBC6.9109/L,N74%,L26%,PLT240109/L.ESR39mm/h,尿常規(guī)（-）。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：右側(cè)胸膜炎胸腔積液，結(jié)核可能性最大。診斷依據(jù)是：（1） 低熱、盜汗，由開(kāi)始干性胸膜炎的胸痛明顯到有積液后的胸痛減輕。（2） 右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩診濁音、呼吸音減弱至消失。（3） 血沉增加。2. 鑒別診斷（1） 腫瘤性胸腔積液（2） 心力衰竭致胸腔積液（3） 低蛋白血癥致胸腔積液（4） 其他疾?。ㄈ鏢LE）致胸腔積液3. 進(jìn)一步檢查（1） 胸部X線片，必要時(shí)胸部CT（2） 胸部B超胸水定位（3） 胸腔穿刺，胸水送常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查（4） 結(jié)核菌素（現(xiàn)用PPD）試驗(yàn)（5） 肝腎功能檢查，包括血漿蛋白4. 治療原則（1） 抗結(jié)核化學(xué)治療（2） 胸腔穿刺放胸水治療 04病例摘要：男性，68歲，間斷性頭暈20年，活動(dòng)后氣短、胸悶2個(gè)月?；颊?0年前因經(jīng)常頭暈，檢查發(fā)現(xiàn)血壓增高：160/100mmHg，此后感頭暈時(shí)測(cè)血壓多在160170/100105mmHg左右，間斷服用降壓0號(hào)。近2個(gè)月出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，心悸、氣短，休息可以緩解。偶有四肢乏力，無(wú)發(fā)作性頭痛和嘔吐，二便正常。既往無(wú)糖尿病、冠心病史、無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20年，每天1包，少量飲酒，父54歲時(shí)死于高血壓病、腦出血。查體：T36.5，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺，雙肺底可聞及濕性羅音，心尖呈抬舉性搏動(dòng)，心界向左下擴(kuò)大，心率89次/分，律齊，心尖部2/6級(jí)BSM，A2亢進(jìn)，A2P2,腹平軟，肝脾肋下未及，腹部未聞及血管雜音，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb138g/L,WBC6.8109/L,Plt160109/L,尿常規(guī)：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88mol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,總膽固醇6.1mmol/L。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：高血壓病2級(jí)極高危；高血壓性心臟病，心臟擴(kuò)大，竇性心律，心功能級(jí)；高膽固醇血癥。其診斷依據(jù)是：（1） 高血壓病2級(jí)：BP160/100mmHg。（2） 極高危：有心血管疾病的危險(xiǎn)因素（吸煙、高膽固醇、高血壓病家族史）。心臟靶器官損害；心尖呈抬舉性搏動(dòng)，心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)2/6級(jí)BSM。心衰的臨床表現(xiàn)：勞力性胸悶氣短，雙肺底濕性羅音。（3） 高膽固醇血癥：總膽固醇6.1mmol/L。2. 鑒別診斷（1） 腎性高血壓（2） 原發(fā)性醛固酮增多癥（3） 冠心?。?） 瓣膜病3. 進(jìn)一步檢查（1） 心電圖（2） 超聲心動(dòng)圖（3） 心臟X線檢查、眼底檢查（4） 血漿腎素活性、血尿醛固酮（5） 腹部B超或CT4. 治療原則（1） 非藥物治療：戒煙、限鹽、減體重、有氧運(yùn)動(dòng)。（2） 藥物治療：降血壓藥物治療：長(zhǎng)期維持用藥。控制心衰：利尿，強(qiáng)心，血管擴(kuò)張劑，酌情使用受體阻滯劑。降脂治療。 05病例摘要：男性，48歲，發(fā)作性胸痛2年。患者2年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)晨練時(shí)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可自行緩解，無(wú)惡心，嘔吐。曾多次到醫(yī)院就診，做心電圖均“正?！保蔀椤肮谛牟　?，給與消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服藥后頭痛，而自行停藥。此后仍有類(lèi)似發(fā)作?；疾∫詠?lái)，仍正常工作，睡眠差，二便正常，無(wú)消瘦。既往：無(wú)高血壓病、糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20年，20支/日，少量飲酒，喜肉食。查體：T36.6,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)紫紺，心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：冠心病，穩(wěn)定性心絞痛，心臟不大，竇性心律，心功能級(jí)。其診斷依據(jù)是（1） 中年男性，有吸煙史。（2） 與勞累有關(guān)的胸痛，向左肩臂放射，每次發(fā)作情形相似。（3） 持續(xù)時(shí)間短，休息可緩解。（4） 心肌酶正常。2. 鑒別診斷（1） 心臟神經(jīng)官能癥（2） 不穩(wěn)定性心絞痛（3） 肋間神經(jīng)痛（4） 胃食管反流病3. 進(jìn)一步檢查（1） 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（2） 超聲心動(dòng)圖（3） 血脂及生化檢查（4） 放射性核素檢查（5） 心導(dǎo)管檢查4. 治療原則（1） 一般治療：去除誘因，禁絕煙酒，低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。（2） 藥物治療：受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，硝酸酯制劑，抗血小板藥物，調(diào)脂藥物。（3） 介入和/或外科治療。 06病例摘要：男性，68歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)。4小時(shí)前，患者與人爭(zhēng)吵時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心、未吐，當(dāng)時(shí)給予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未緩解，遂來(lái)急診，在連接心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)，病人突然抽搐，意識(shí)喪失，無(wú)二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外心臟按壓后，意識(shí)立即恢復(fù)。既往無(wú)冠心病、糖尿病、高血壓病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好，父62歲死于急性心肌梗死。查體：T36.5,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)紫紺，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，心界不大，心率82次/分，律不齊，可聞及早搏35次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.50.7mV,有R on T室性早搏，CK 152 IU/L，CK-MB 8 IU/L,肌鈣蛋白T0.11ng/ml(正常值0.05ng/ml）。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，室性早搏，心功能2級(jí)，心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后。其診斷依據(jù)是：（1） 急性起病，激動(dòng)誘發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，含服硝酸甘油無(wú)效。（2） 突然抽搐，意識(shí)喪失。（3） 雙肺底細(xì)濕羅音，心音低。（4） 輔助檢查：心電圖心電圖V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌鈣蛋白T升高。2. 鑒別診斷（1） 心絞痛（2） 急性心包炎（3） 急性肺動(dòng)脈栓塞（4） 急腹癥（5） 主動(dòng)脈夾層3. 進(jìn)一步檢查（1） 動(dòng)態(tài)觀察心電圖。（2） 動(dòng)態(tài)觀察血清心肌酶。（3） 血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)。凝血功能檢查。（4） 血脂，生化檢查。（5） 超聲心動(dòng)圖、腹部B超。4. 治療原則（1） 休息、吸氧，心電監(jiān)護(hù)，通便，止痛，抗凝。（2） 再灌注治療：溶栓和/或介入治療。（3） 消除心律失常：利多卡因。（4） 恢復(fù)期加強(qiáng)隨訪。（5） 心肌梗死的級(jí)預(yù)防。 07病例摘要：男性，65歲，發(fā)作性胸痛2年，加重22小時(shí)。患者2年前開(kāi)始出現(xiàn)勞累、激動(dòng)后胸骨后疼痛，呈燒灼樣，伴出汗，疼痛無(wú)放射，持續(xù)幾分鐘，休息后可自行緩解，偶爾自服治療“胃病”的藥物效果不明顯，未就醫(yī)，22小時(shí)前，患者無(wú)明顯誘因又出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴下頜部不適，無(wú)惡心、嘔吐，持續(xù)不緩解，患病以來(lái)，睡眠差，二便正常，無(wú)消瘦。既往，無(wú)高血壓病、糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20年，20支/日，不飲酒，無(wú)冠心病家族史。查體：T36.7，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部第一心音減弱，心尖部可聞及3/6級(jí)BSM，向胸骨左緣方向傳導(dǎo)。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：V35ST段抬高0.30.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心臟不大，竇性心律，乳頭肌功能不全，心功能級(jí)，其診斷依據(jù)是：（1） 老年男性，有心絞痛，吸煙史。（2） 胸骨后劇痛，向下頜部放射，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。（3） 心尖部第一心音減弱，心尖部可聞及3/6級(jí)BSM。（4） 心電圖：ST段V35弓背向上抬高，心肌酶升高。2. 鑒別診斷（1） 心絞痛。（2） 急性心包炎。（3） 急性肺動(dòng)脈栓塞。（4） 瓣膜病。（5） 主動(dòng)脈夾層。3. 進(jìn)一步檢查（1） 動(dòng)態(tài)觀察心電圖。（2） 動(dòng)態(tài)觀察血清心肌酶變化。（3） 血?dú)夥治?，電解質(zhì)檢查。（4） 血脂及生化檢查。（5） 超聲心動(dòng)圖。4. 治療原則（1） 心電監(jiān)護(hù)和一般治療：臥床休息，吸氧，鎮(zhèn)靜，通便。（2） 解除疼痛：杜冷丁或嗎啡，硝酸甘油。（3） 抗凝：阿司匹林，肝素。（4） 積極防止并發(fā)癥，必要時(shí)介入治療。（5） 心肌梗死的級(jí)預(yù)防。 08病例摘要：男性，36歲，間斷上腹痛2年，再發(fā)4天?；颊?年前飲食不當(dāng)后出現(xiàn)上腹痛，脹痛，伴惡心，噯氣，無(wú)嘔吐，自服“胃藥”好轉(zhuǎn)，此后常于秋冬、冬春交際時(shí)出現(xiàn)餐后上腹脹痛，無(wú)反酸、燒心，空腹減輕，食欲可，進(jìn)食減少。發(fā)作期間體重略有下降，癥狀緩解后體重可恢復(fù)。4天前勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，二便正常。既往無(wú)其他病史，吸煙史5年。查體：T36.7，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。體型瘦高，無(wú)貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常，腹平軟，劍下壓痛（+），無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。血常規(guī)：Hb135g/L，WBC7.2109/L，N65%，L35%，血小板200109/L；腹部B超示：肝、膽、脾、胰、腎未見(jiàn)異常。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：消化性潰瘍（胃潰瘍）。其診斷依據(jù)是：（1） 慢性病程，反復(fù)上腹痛3年，季節(jié)性（秋冬、冬春交季）、規(guī)律性（餐后明顯，空腹減輕）。（2） 查體除劍下壓痛（+），無(wú)其他陽(yáng)性體征。（3） 輔助檢查：血常規(guī)正常，B超未見(jiàn)異常。2. 鑒別診斷（1） 十二指腸球部潰瘍。（2） 慢性胃炎。（3） 胃癌。（4） 功能性消化不良。（5） 慢性膽囊炎、膽石癥。3. 進(jìn)一步檢查（1） 大便常規(guī)（包括隱血）。（2） 胃鏡及粘膜活檢、Hp檢測(cè)。（3） 胃液分析。4. 治療原則（1） 一般治療：戒煙、避免過(guò)度勞累、精神緊張、避免辛辣食物等。（2） 藥物治療：抑酸劑或堿性抗酸劑；胃粘膜保護(hù)劑；對(duì)Hp陽(yáng)性者抗Hp治療。（3） 預(yù)防復(fù)發(fā)。 09病例摘要：男性，46歲，間斷性上腹痛8年，再發(fā)1月余，黑便2天?；颊?年前開(kāi)始，反復(fù)于勞累后或季節(jié)變化時(shí)出現(xiàn)上腹痛，以空腹痛為主，疼痛時(shí)向腰背部放射，并伴反酸、噯氣，進(jìn)食后癥狀可以暫時(shí)緩解。1個(gè)月前，受涼后，上述癥狀再次出現(xiàn)，自服香砂養(yǎng)胃等中藥后，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，近2日反復(fù)排黑色不成形便，每日34次，總量約1500ml左右，上腹痛癥狀減輕，但感頭暈，心悸及全身乏力。發(fā)病以來(lái)，食欲欠佳，近2日尿量減少，睡眠尚可，體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)肝膽疾病史，無(wú)近期服藥史，無(wú)藥物過(guò)敏史及手術(shù)、外傷史。飲酒10年，平均2兩/日，吸煙8年，1包/日。查體：T36.8，P108次/分，R18次/分，BP96/60mmHg。神志清，自動(dòng)體位，查體合作，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍下壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，腹部未及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音9次/分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb105g/L,WBC6.5109/L,N70%,L30%,血小板130109/L，大便隱血陽(yáng)性。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：十二指腸球部潰瘍，上消化道出血，失血性貧血。其診斷依據(jù)是：（1） 明確的誘因：季節(jié)變化、勞累、受涼。（2） 典型的臨床表現(xiàn)：慢性，周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛（饑餓痛為主），進(jìn)食后癥狀可緩解，排黑便伴體循環(huán)不足的表現(xiàn)。（3） 體格檢查:貧血貌，上腹壓痛，腸鳴音活躍。（4） 實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低，大便隱血陽(yáng)性。2. 鑒別診斷（1） 糜爛出血性胃炎。（2） 胃癌合并出血。（3） 食管、胃底曲張靜脈破裂出血。3. 進(jìn)一步檢查（1） 首選胃鏡檢查。（2） 必要時(shí)可行X線鋇餐和腹腔血管造影。（3） 動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和便隱血的變化。4. 治療原則（1） 一般治療：控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。（2） 促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療：首選PPI類(lèi)抑酸劑，可加用胃粘膜保護(hù)劑，如有Hp感染應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合除菌治療。（3） 可酌情胃鏡下止血或外科手術(shù)治療。 10病例摘要：女性，26歲，咽痛3周，水腫，尿少1周?；颊?周前趕到咽痛，輕咳，無(wú)發(fā)熱，自服氟哌酸無(wú)好轉(zhuǎn)，1周前感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，尿色深。于外院查尿常規(guī)：蛋白（+），尿RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。發(fā)病以來(lái)食欲可，輕度腰酸，乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周以來(lái)增加6kg。既往體健，青霉素過(guò)敏，月經(jīng)史和個(gè)人、家族史無(wú)特殊。查體：T36.8，P80次/分，R18次/分，BP160/96mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺未見(jiàn)異常，腹軟，肝脾不大，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性水腫（+）。輔助檢查：血Hb140g/L，WBC8.7109/L，血小板210109/L，尿蛋白（+），定量3g/24小時(shí)，尿WBC 01/HP，RBC2030/HP，偶見(jiàn)顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140mol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L，ASO400.0U/L，乙肝五項(xiàng)（-）。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：急性腎小球腎炎。其診斷依據(jù)是：（1） 咽部感染2周后發(fā)生少尿、水腫（晨起明顯）、血尿、血壓高、蛋白尿。（2） 查體：眼瞼水腫，雙下肢可凹性水腫，血壓高（160/96mmHg）。（3） 化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?），有鏡下血尿（RBC2030/HP），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血癥，C3低和ASO高。2. 鑒別診斷（1） 慢性腎炎急性發(fā)作。（2） IgA腎病。（3） 急進(jìn)性腎小球腎炎。（4） 腎病綜合征（系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）。（5） 全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累。3. 進(jìn)一步檢查（1） 腹部B超。（2） ANA譜、血脂。（3） 必要時(shí)腎穿刺活檢。4. 治療原則（1） 一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。（2） 抗感染治療，對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等。（3） 中醫(yī)藥治療，若進(jìn)展，發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。 11病例摘要：女性，44歲，間斷雙下肢水腫2年，乏力、頭暈半年?；颊呓?年無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，夜尿23次，此期間測(cè)血壓波動(dòng)于140150/90100mmHg，未曾就醫(yī)，未予治療。半年前間出現(xiàn)乏力，頭暈、惡心、食欲減退。無(wú)發(fā)作性頭痛，尿量正常，睡眠可，無(wú)明顯體重下降。既往：幼時(shí)患“腎炎”，有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史。無(wú)高血壓病家族史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T36.8，P92次/分，R19次/分，BP150/100mmHg，神志清，貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺未見(jiàn)異常。腹平軟，肝脾肋下未及，腹部未聞及血管雜音。雙踝部可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb87g/L，WBC7.8109/L,血小板190109/L，尿常規(guī)：蛋白（+），糖（-），RBC46/HP，Scr309.4mol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全是代償期，腎性高血壓，腎性貧血，高血鉀癥。其診斷依據(jù)是：（1） 慢性病程，有腎炎病史。（2） 間斷水腫、乏力、食欲減退、夜尿增多。（3） 血壓增高、貧血貌、雙踝部可凹性水腫。（4） 化驗(yàn)檢查: Hb87g/L，尿蛋白（+），RBC46/HP，Scr309.4mol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L2. 鑒別診斷（1） 原發(fā)性高血壓。（2） 繼發(fā)性腎炎。（3） 營(yíng)養(yǎng)不良性貧血。（4） 缺鐵性貧血。3. 進(jìn)一步檢查（1） 腎功能：包括腎小球及腎小管功能，Ccr、尿比重（或尿滲透壓），血、尿2微球蛋白檢查等。（2） 血電解質(zhì)：K+、Na+、Cl-、Ca2+，血?dú)夥治觥＃?） 免疫學(xué)檢查：抗核抗體譜，補(bǔ)體，免疫球蛋白。（4） 腎B超。（5） 胸片、心電圖。4. 治療原則（1） 一般治療：避免勞累、感染及腎毒性藥物的使用。（2） 飲食治療：低鹽、高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。（3） 糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。（4） 對(duì)癥治療：控制高血壓。（5） 必要時(shí)透析治療。 12病例摘要:女性，33歲，尿頻、排尿不盡感2周，加重伴發(fā)冷，發(fā)熱4天。患者2周前自覺(jué)勞累后出現(xiàn)尿頻，排尿不盡感，又是伴下腹部不適，腰部酸痛和乏力，未診治，4日前開(kāi)始，上述癥狀加重，伴發(fā)熱及寒戰(zhàn)，體溫達(dá)39.0，發(fā)病以來(lái)，尿顏色無(wú)變化，量不少，大便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯減輕。既往否認(rèn)類(lèi)似發(fā)作史，無(wú)高血壓病史，有霉菌性陰道炎史。查體：T39.0,P124次/分，R25次/分，BP125/90mmHg，神志清，面部潮紅，淺表淋巴結(jié)未及，顏面無(wú)水腫，雙肺呼吸音清，心率124次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，右腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC15109/L，N35%，血小板180109/L，尿蛋白（+），尿白細(xì)胞1020/HP，紅細(xì)胞46/HP，可見(jiàn)白細(xì)胞管型。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：急性腎盂腎炎。其診斷依據(jù)是：（1） 中年，女性，有婦科感染性疾病史。（2） 典型的臨床表現(xiàn)：尿路刺激癥狀和全身中毒癥狀。（3） 體格檢查：急性熱病容，腎區(qū)叩痛。（4） 實(shí)驗(yàn)室檢查：末梢血白細(xì)胞升高，尿蛋白（+），尿沉渣檢查可見(jiàn)多量的白細(xì)胞，紅細(xì)胞及白細(xì)胞管型。2. 鑒別診斷（1） 下泌尿道感染。（2） 慢性腎盂腎炎。（3） 腎結(jié)核。（4） 腎結(jié)石。3. 進(jìn)一步檢查（1） 行腹部B超、腹平片和靜脈腎盂造影檢查。（2） 尿、血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。（3） 復(fù)查血尿常規(guī)。（4） 婦科檢查。4. 治療原則（1） 一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持，多飲水。（2） 選擇敏感的抗生素康感染治療。（3） 治療婦科疾病。（4） 對(duì)癥處理。 13病例摘要：已婚女性，34歲，發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛3天?；颊?天前勞累后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)腰痛。既往體健，無(wú)類(lèi)似癥狀發(fā)作，無(wú)結(jié)核病史，藥敏史。查體：T37.8，P63次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，一般狀況良好，自主體位。無(wú)皮疹、紫紺，淺表淋巴結(jié)不大，扁桃腺不大，無(wú)口唇皰疹，心肺未見(jiàn)異常，腹軟，下腹正中輕度壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢不腫。血常規(guī)：WBC10109/L，中性粒細(xì)胞80%；尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC1020/HP，RBC510/HP。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：急性泌尿系感染（下泌尿道感染）。其診斷依據(jù)是：（1） 已婚女性，急性起病。（2） 發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛。（3） 查體：T37.8，除下腹中部輕度壓痛外無(wú)其他陽(yáng)性體征。（4） 輔助檢查：血白細(xì)胞升高，尿中紅、白細(xì)胞均高，以白細(xì)胞為主，尿蛋白（-）。2. 鑒別診斷（1） 急性腎盂腎炎。（2） 泌尿系結(jié)核。（3） 尿道綜合征。3. 進(jìn)一步檢查（1） 尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)。（2） 尿細(xì)菌培養(yǎng)藥敏，尿涂片找細(xì)菌。（3） 婦科檢查。4. 治療原則（） 多飲水，注意個(gè)人衛(wèi)生。（） 抗生素治療：3天短期療程，氧氟沙星0.2bid治療3天。復(fù)查尿常規(guī)，若效果差可調(diào)整抗生素或根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。 14 病例摘要：男性，48歲，乏力，心慌2個(gè)半月?；颊?個(gè)半月前開(kāi)始逐漸心慌，乏力，上樓無(wú)力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，不挑食，大便每日一次，成形，不黑，小便正常，睡眠可，體重似略減輕（未量體重），既往無(wú)胃病史。查體：T36.8，P96次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，舌乳頭正常，甲狀腺不大，肺未見(jiàn)異常，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，雙下肢不腫。輔助檢查：Hb75g/L，RBC3.081012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，WBC8.0109/L，分類(lèi)：中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，血小板136109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6g/dl，血清鐵50g/dl，總鐵結(jié)合力450g/dl。分析步驟1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：缺鐵性貧血，消化道腫瘤所致。其診斷依據(jù)是：（） 貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷。（） 病因考慮消化道腫瘤：中年以上男性，逐漸發(fā)生貧血，大便隱血（+），體重減輕。2. 鑒別診斷（） 慢性疾病性貧血（） 其他原因貧血（） 鐵粒幼細(xì)胞性貧血（） 消化性潰瘍或其他消化系統(tǒng)疾病3. 進(jìn)一步檢查（） 骨髓檢查和鐵染色（） 腹部B超（） 血清癌胚抗原（CEA）（） 消化道內(nèi)鏡或造影檢查4. 治療原則（） 去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)。（） 補(bǔ)充鐵劑。（） 若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞。 15病例摘要女性，24歲，乏力，面色蒼白2周?；颊?周來(lái)無(wú)原因進(jìn)行性面色蒼白，乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色加深如茶，化驗(yàn)有貧血（具體不詳），發(fā)病來(lái)無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、光過(guò)敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無(wú)類(lèi)似患者。查體：T36.8，P96次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，一般狀態(tài)可，貧血貌，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺不大，心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，肝肋下未及，脾肋下2cm，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙下肢不腫。輔助檢查：Hb68g/L，WBC6.4109/L，N72%，L24%，M4%，可見(jiàn)兩個(gè)晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，血小板140109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞18%，尿常規(guī)（-），尿膽紅素（-），尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，尿隱血（-），大便常規(guī)（-），血總膽紅素41mol/L，直接膽紅素5mol/L，Coombs試驗(yàn)（+）。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：自身免疫性溶血性貧血。其診斷依據(jù)是：（） 乏力、面色蒼白，動(dòng)則心慌、氣短等貧血表現(xiàn)。（） 鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)（血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性）為溶血性黃疸。（） 脾大。（） Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類(lèi)中見(jiàn)晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等，Coombs試驗(yàn)（+）。2. 鑒別診斷（） 繼發(fā)性免疫性溶血性貧血（藥物，自身免疫病等）。（） 其他性質(zhì)的溶血性貧血。（） 其他性質(zhì)的貧血。3. 進(jìn)一步檢查（） 骨髓檢查及骨髓鐵染色。（） 腹部B超。（） 抗核抗體譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3。（） 胸片。4. 治療原則（） 對(duì)癥治療（） 首選腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。（） 必要時(shí)切脾。 16病例摘要：女性，28歲，心慌、手抖、多食、多汗、怕熱6個(gè)月?；颊咦?個(gè)月前，無(wú)明顯誘因感到心慌，手抖、多食、多汗、怕熱、氣短。近3周家屬發(fā)現(xiàn)其雙眼球突出，且易怒，失眠，視物正常。每日排大便23次，不成形。自測(cè)脈搏最快達(dá)128次/分，發(fā)病來(lái)體重下降6公斤。當(dāng)?shù)夭檠钦?，未?jīng)正規(guī)治療。查尿正常。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱，睡眠差，月經(jīng)不規(guī)律。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，病前月經(jīng)正常，家族史無(wú)特殊。查體：T36.8，P120次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。發(fā)育良好，消瘦，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙眼球突出，閉合障礙，伸舌有細(xì)顫。甲狀腺度腫大，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可觸及震顫，可聞及血管雜音。肺無(wú)異常。叩診心界不大，心率120次/分，心律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢不腫，伸手有細(xì)顫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb131g/L，WBC7.68109/L，N70%，L30%，尿及大便常規(guī)未見(jiàn)異常。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。湓\斷依據(jù)是：（） 病史中有多食、多汗、怕熱、消瘦、突眼、月經(jīng)不規(guī)律。（） 查體發(fā)現(xiàn)脈壓大，脈率快和眼球突出征，甲狀腺?gòu)浡远饶[大，質(zhì)軟，有震顫和血管雜音，伸舌和雙手有細(xì)顫。2. 鑒別診斷（） 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢。（） 癔癥。（） 甲狀腺炎。3. 進(jìn)一步檢查（） 查血清T3、T4、TSH，甲狀腺攝131I試驗(yàn)。（） 甲狀腺超聲。（） 自身抗體（TGAb、TSAb、TPOAb）。4. 治療原則（） 休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和鎮(zhèn)靜。（） 口服抗甲狀腺藥物治療。（） 放射碘治療或手術(shù)治療。 17病例摘要：男性，48歲，口渴、乏力伴體重減輕1年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴，飲水量逐漸增加，尿量多，感乏力，但無(wú)明顯心悸、氣短及多汗癥狀。發(fā)病以來(lái)，食欲佳，睡眠尚可，體重減輕5kg。既往無(wú)服用特殊藥物史和藥物過(guò)敏史。吸煙7年，每天半包，飲酒5年余，每日34兩。查體：T36.8，P86次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，神志清，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作，未見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖12.4mmol/L。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：2型糖尿病。診斷依據(jù)是：（） 中年男性，慢性病程。（） 典型的臨床表現(xiàn)：口渴、多飲，多尿伴乏力，體重減輕。（） 實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖超過(guò)11.1mmol/L2. 鑒別診斷（） 1型糖尿病。（） 甲狀腺功能亢進(jìn)癥。（） 其他原因引起的血糖升高。3. 進(jìn)一步檢查（） 尿糖和酮體。血T3、T4、TSH，定期檢測(cè)血糖變化。（） 眼底檢查。（） 肝腎功能、心臟功能檢查。4. 治療原則（） 一般治療：適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)和積極防治并發(fā)癥。（） 飲食治療。（） 降糖藥物治療或胰島素治療。 18病例摘要：女性，66歲，1天來(lái)右側(cè)肢體癱瘓?；颊呓癯科鸫矔r(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢活動(dòng)不靈，早飯后進(jìn)行性加重，因家中無(wú)人未到醫(yī)院看病，至晚上則上下肢完全不能動(dòng)，伴失語(yǔ)，發(fā)病以來(lái)神志一直清晰，無(wú)頭痛和嘔吐，不發(fā)熱，二便正常。既往有高血壓病20余年，最高血壓190/100mmHg，間斷服用加壓藥物，無(wú)糖尿病和肝腎疾病史。查體：T36.6，P72次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，神志清楚，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大，心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，肝脾未觸及。右側(cè)上下肢肌力0級(jí)，右側(cè)半身感覺(jué)障礙，右側(cè)Babinski征（+）。分析步驟:1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：急性腦血管病，腦血栓形成可能性大；高血壓病3級(jí)（極高危）。診斷依據(jù)是：（） 老年女性，安靜時(shí)發(fā)病，病情逐漸進(jìn)展，有高血壓病史。（） 意識(shí)清楚，有定位體征。（） 血壓升高，既往曾高達(dá)3級(jí)水平，現(xiàn)伴腦血栓形成，故屬極高危。2. 鑒別診斷（） 腦出血。（） 腦栓塞。3. 進(jìn)一步檢查（） 頭顱CT或MRI檢查。（） 化驗(yàn)血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能。（） 化驗(yàn)血、尿、便常規(guī)。4. 治療原則（） 調(diào)整血壓。（） 應(yīng)用血小板聚集抑制劑。（） 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。（） 抗凝治療。（） 防治腦水腫。 19病例摘要：男性，68歲，突發(fā)頭痛，神志不清、左側(cè)肢體癱瘓3小時(shí)。患者3小時(shí)前在活動(dòng)中突然出現(xiàn)頭痛，繼而摔倒在地，神志不清。在送往醫(yī)院途中尿便失禁，并嘔吐1次，為少許咖啡色胃內(nèi)容物，無(wú)抽搐發(fā)作，左側(cè)肢體不動(dòng)。既往高血壓病史16年，最高血壓180/120mmHg，平時(shí)服用復(fù)方降壓片，血壓控制在140/90mmHg。查體：T36.5，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意識(shí)不清，壓眶有反應(yīng)，面色紅，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑。雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂。頸抵抗（+）。雙肺呼吸音清，心界不大，心律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)BSM，腹平軟，肝脾肋下未及，左上下肢弛緩性癱瘓，肌力0級(jí)，左Babinski征（+），Brudznski征（+）。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：急性腦血管病，腦出血可能性大；高血壓病3級(jí)（極高危），應(yīng)激性潰瘍。其診斷依據(jù)是：（） 老年男性、急性起病。（） 意識(shí)障礙，伴有定位體征。（） 腦膜刺激征陽(yáng)性。（） 高血壓病史，目前血壓收縮壓180mmHg，舒張壓曾110mmHg，達(dá)3級(jí)水平，伴腦出血，故屬極高危。（） 腦血管病的同時(shí)出現(xiàn)上消化道出血。2. 鑒別診斷（） 腦梗塞（） 蛛網(wǎng)膜下腔出血。（） 高血壓腦病。3. 進(jìn)一步檢查（） 頭顱CT。（） 嘔吐物隱血。（） 血、尿、便常規(guī)。（） 電解質(zhì)、血糖、肝腎功能。（） 血脂檢查。4. 治療原則（） 維持患者的生命體征，必要時(shí)可進(jìn)行機(jī)械通氣。（） 降低顱內(nèi)壓（靜脈點(diǎn)滴甘露醇等）。（） 控制血壓。（） 控制上消化道出血，抑酸，止血。（） 必要時(shí)外科治療。 20病例摘要：男性，56歲，干部，因間斷頭暈、頭痛1年余來(lái)診。患者于1年多以前發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，頭暈非旋轉(zhuǎn)性，不伴惡心和嘔吐，休息后則完全恢復(fù)正常，不影響日常工作和生活，因此未到醫(yī)院看過(guò)，半年前單位體檢時(shí)測(cè)血壓140/90mmHg，囑注意休息，未服藥，一直上班。發(fā)病以來(lái)無(wú)心悸、氣短和心前區(qū)痛，進(jìn)食、睡眠好，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙30余年，不嗜酒，父親死于高血壓病。查體：T36.2，P80次/分，R18次/分，BP145/95mmHg。一般狀況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及，未聞及血管雜音，下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb135g/L，WBC6.0109/L，N70%，L30%，PLT205109/L；尿常規(guī)（-）,便常規(guī)（-）。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：高血壓病1級(jí)，因?yàn)椴±袡z查資料不全，故尚難確定為限度分層。診斷依據(jù)是：（） 病史中有間斷頭暈、頭痛，曾測(cè)血壓高于正常，患者男性和吸煙是危險(xiǎn)因素，有高血壓病家族史。（） 查體血壓145/95mmHg，達(dá)到1級(jí)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，腹部未聞及血管雜音。（） 化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)陰性可基本除外腎性高血壓或高血壓病腎損害。2. 鑒別診斷（1）繼發(fā)性高血壓：如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄等3. 進(jìn)一步檢查（） 確定高血壓危險(xiǎn)度分層的檢查：血脂、血糖、腎功能、X線胸片、心電圖和眼底檢查，必要時(shí)作超聲心動(dòng)圖檢查。（） 除外繼發(fā)性高血壓的檢查：如血鉀等。（） 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有條件者可用儀器自動(dòng)監(jiān)測(cè)24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的血壓變化，有助于診斷和治療。4. 治療原則（） 非藥物治療：包括合理膳食，減輕體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，氣功和戒煙等，適于患者高血壓病的全過(guò)程。（） 降壓藥物治療：需合理選藥，終身用藥，保持血壓在理想水平。 21病例摘要：男性，55歲，工人，因胸骨后持續(xù)性疼痛3小時(shí)急診入院。患者于3小時(shí)前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無(wú)心悸、氣短，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。查體：T36.8，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈無(wú)怒張，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮56次/分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。心電圖：ST2、3、avf升高呈弓背向上型，QRS2、3、avf呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收縮，心功能級(jí)。診斷依據(jù)是：（） 典型心絞痛而持續(xù)3小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）。（） 查體有期前收縮，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。（） 心電圖示急性下壁心肌梗死，室性期前收縮。2. 鑒別診斷（） 心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間短，多在15分鐘內(nèi)，休息或口含硝酸甘油后會(huì)迅速緩解，心電圖呈缺血表現(xiàn)。（） 主動(dòng)脈夾層：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超聲心動(dòng)圖有助確診。（） 急性心包炎：疼痛常與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，早期即有心包摩擦音，心電圖無(wú)異常Q波。3. 進(jìn)一步檢查（） 繼續(xù)心電圖檢查，以觀察其動(dòng)態(tài)變化。（） 血清心肌酶和肌鈣蛋白T測(cè)定。（） 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能和血電解質(zhì)。（） 凝血功能檢查，以備溶栓和抗凝治療。（） 恢復(fù)期做運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高?；颊?，做冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療。4. 治療原則（） 監(jiān)護(hù)和一般治療：包括臥床休息、保持大便通暢；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。（） 解除疼痛：用哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油等。（） 溶栓治療：發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)（本例3小時(shí)）若無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌癥，可用尿激酶或鏈激酶靜脈溶栓，或急診冠脈造影與冠脈內(nèi)溶栓。（） 消除心律失常：首選利多卡因。（） 抗凝治療：溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林。 22病例摘要：男性，18歲，學(xué)生，因半個(gè)月來(lái)咽部不適，5天來(lái)水腫，少尿來(lái)診?；颊哂诎雮€(gè)月前著涼后感咽部不適，輕度干咳，無(wú)發(fā)熱，自服感冒藥無(wú)好轉(zhuǎn)。5天前發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，并感雙腿發(fā)脹，同時(shí)尿量減少，尿色深紅。與外院化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?），尿RBC和WBC不詳，血壓增高，口服“保腎康”后無(wú)變化來(lái)診。發(fā)病以來(lái)飲食和睡眠可，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)和口腔潰瘍，大便正常，體重半個(gè)月來(lái)增加4kg。既往體健，無(wú)高血壓和腎臟病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好，家族中無(wú)高血