橈骨遠(yuǎn)端骨折講義

橈骨遠(yuǎn)端骨折 定義 :橈骨遠(yuǎn)端骨折是指位于距橈腕關(guān)節(jié)面 3的松質(zhì)骨骨折。橈骨干皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨移行部以遠(yuǎn)部分，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折常見，約占全身骨折總數(shù)的 1/6。腕關(guān)節(jié)是人體中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是全身活動(dòng)頻率最高的重要關(guān)節(jié)。橈骨遠(yuǎn)端骨折損傷機(jī)制復(fù)雜，骨折類型多樣，治療方法靈活。如果治療不當(dāng)，容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬，嚴(yán)重影響手部的功能，給患者造成不便。 主要癥狀 : （ 1）外傷史明確 （ 2）患者傷后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。骨折移位明顯時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端骨折可出現(xiàn)典型的 “餐叉手 ”、 “槍刺手 ”畸形。 （ 3）檢查腕部腫脹，有明顯壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，皮下可出現(xiàn)瘀斑，尺橈骨莖突關(guān)系異常，則提示橈骨遠(yuǎn)端骨折。如果腕部有骨擦音、異?；顒?dòng)，不要反復(fù)嘗試誘發(fā)骨擦音，以免引起神經(jīng)和血管損傷。 （ 4）腕部神經(jīng)、血管肌腱損傷發(fā)生率不高，但需充分重視。骨折向掌側(cè)移位可能導(dǎo)致正中神經(jīng)、橈動(dòng)脈等損傷。骨折向背側(cè)移位可能導(dǎo)致伸肌腱卡壓。 （ 5）注意患者的全身情況及其它合并傷。 臨床表現(xiàn) : （ 1） 外傷 史明確 （ 2）患者傷后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。骨折移位明顯時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端骨折可出現(xiàn)典型的 “餐叉手 ”、 “槍刺手 ”畸形。 （ 3）檢查腕部腫脹，有明顯壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，皮下可出現(xiàn)瘀斑，尺橈骨莖突關(guān)系異常，則提示橈骨遠(yuǎn)端骨折。如果腕部有骨擦音、異?；顒?dòng)，不要反復(fù)嘗試誘發(fā)骨擦音，以免引起神經(jīng)和血管損傷。 （ 4）腕部神經(jīng)、血管肌腱損傷 發(fā)生率不高，但需充分重視。骨折向掌側(cè)移位可能導(dǎo)致正中神經(jīng)、橈動(dòng)脈等損傷。骨折向背側(cè)移位可能導(dǎo)致伸肌腱卡壓。 （ 5）注意患者的全身情況及其它合并傷。 影像學(xué)評(píng)估 （ 1） X 線檢查 評(píng)估橈骨遠(yuǎn)端損傷的首選檢查。多數(shù) 骨折 、 脫位 、力線不良、靜態(tài)不穩(wěn)定等，都很容易從標(biāo)準(zhǔn)的 x 線檢查鑒別。標(biāo)準(zhǔn)的前后位及側(cè)位X 線可測(cè)量出橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角、尺偏角和橈骨高度等重要參數(shù)。 （ 2） 查 查尤其是三維 查， 可以明確骨折塊的移位方向、角度，明確關(guān)節(jié)面的塌陷程度，發(fā)現(xiàn)隱蔽的腕骨骨折，特別是普通 X 線難以診斷的涉及舟骨窩、月骨窩的橈骨遠(yuǎn)端骨折，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷起著重要作用，可以提高診斷的準(zhǔn)確率。而且 查對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端三柱理論的應(yīng)用，尤其是傳統(tǒng) X 線檢查容易疏漏的中間柱損傷，包括月骨關(guān)節(jié)面損傷的診斷具有重要意義。 （ 3） 查 在橈骨遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用中也不可替代。 查是評(píng)估橈腕骨間韌帶撕裂、三角纖維軟骨（ 傷、軟骨損傷以及肌腱損傷的最準(zhǔn)確評(píng)估手段。此外， 對(duì)于腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性疼痛、炎 癥性疾病、腕骨骨折、缺血性壞死等傷病的診斷均起至關(guān)重要的作用。 疾病治療 （一）治療原則 治療的目的是使腕關(guān)節(jié)能獲得充分的無痛運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性，恢復(fù)正常工作和日常活動(dòng)，而且將來不會(huì)有退行性變傾向。 對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，目前仍然存在一些爭(zhēng)議，保守治療及手術(shù)治療對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的預(yù)后并非呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折通過非手術(shù)治療可以獲得良好的功能恢復(fù)。對(duì)部分關(guān)節(jié)內(nèi)明顯移位骨折及手法復(fù)位失敗的患者，手術(shù)治療的目的是要精確重建關(guān)節(jié)面、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及術(shù)后早期功能鍛煉。關(guān)節(jié)外骨折要求恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨高度，以減少 骨折繼發(fā)移位的可能。任何對(duì)位對(duì)線不良均可導(dǎo)致功能受限、載荷分布變化、中排腕骨不穩(wěn)，以及橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。 滿意復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為：橈骨短縮小于 2 3骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面為掌傾而非背傾，尺偏角恢復(fù)接近或達(dá)到 20，無粉碎性骨折片合關(guān)節(jié)面不平整。 （二）治療方法 1、非手術(shù)治療： 手法復(fù)位外固定 為主要的治療方法?，F(xiàn)以橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折為例進(jìn)行介紹：在局部麻醉下，肩外展 90，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂縱軸，向遠(yuǎn)端持續(xù)牽引，另一助手握住肘上方作反牽引。待克服重疊畸形后，術(shù)者雙手握住腕部，拇指 壓住骨折遠(yuǎn)端向遠(yuǎn)側(cè)推擠， 2 5 指頂住骨折近端，加大屈腕角度，取消成角，然后向尺側(cè)擠壓，緩慢放松牽引，在屈腕、尺偏位檢查骨折對(duì)位對(duì)線及穩(wěn)定情況。在屈腕、尺偏位用超腕關(guān)節(jié)石膏托固定 2 周， 水腫 消退后，在腕關(guān)節(jié)中立位繼續(xù)用前臂石膏托或石膏管型外固定 2 周。 橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折復(fù)位手法與伸直型骨折相反。由于復(fù)位后維持復(fù)位位置較困難，因此宜在前臂旋后位用長(zhǎng)臂石膏屈肘 90固定5 6 周。復(fù)位后 若極不穩(wěn)定，外固定不能維持復(fù)位者，則需行切開復(fù)位鋼板或鋼針內(nèi)固定。 2、手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的是恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié) 的正常解剖關(guān)系，恢復(fù)橈骨下端關(guān)節(jié)面的完整性。 （ 1）手術(shù)適應(yīng)證 嚴(yán)重粉碎骨折，移位明顯，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面破壞； 不穩(wěn)定骨折：手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位以及嵌插骨折，導(dǎo)致尺、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯著不平衡者。 （ 2）手術(shù)方法 橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療方法主要包括：經(jīng)皮克氏針固定、有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定、切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定：切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)入路選擇主要有：掌側(cè)入路、背側(cè)入路以及 掌背側(cè)聯(lián)合入路；不同的手術(shù)方式及手術(shù)入路適用于不同的骨折類型及個(gè)體情況，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于復(fù)位后骨缺損嚴(yán)重關(guān)節(jié)面無以支撐者，可考慮行自體骨、異體骨或 人工骨 植骨。需要指出的是，橈骨遠(yuǎn)端的骨折類型、骨折的復(fù)位程度、內(nèi)固定材料與固定方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、患者年齡、性別、內(nèi)科疾病及其它部位的合并損傷均會(huì)對(duì)手術(shù)療效產(chǎn)生影響。 康復(fù)治療 無論手法復(fù)位或切開復(fù)位 ，術(shù)后均應(yīng)早期進(jìn)行手指屈伸活動(dòng) 。保守治療者外固定后每 1 2 周需復(fù)查 X 線片了解骨折是否再發(fā)生移位。如果未再移位，則繼續(xù)石膏外固定；如果出現(xiàn)移位，則需要再次手法復(fù)位或進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。 4 6 周后可去除外固定后再?gòu)?fù)查 X 線片，逐漸開始腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。手術(shù)內(nèi)固定穩(wěn)妥者術(shù)后可不必再行外固定，早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。 骨折愈合后，橈骨遠(yuǎn)端因骨痂生長(zhǎng)，或由于骨折對(duì)位不良，使橈骨背側(cè)面變得不平滑，拇長(zhǎng)伸肌腱在不平滑的骨面反復(fù)摩擦，導(dǎo)致慢性損傷，可發(fā)生自發(fā)性肌腱斷裂，需作肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)。若骨折短縮畸形未能糾正，使尺骨長(zhǎng)度相對(duì)增加，尺、橈下端關(guān)節(jié)面不平衡， 常是后期腕關(guān)節(jié)疼痛及旋轉(zhuǎn)障礙的原因，可作尺骨短縮術(shù)。 橈骨遠(yuǎn)端陳舊骨折 如果無明顯功能障礙，尤其老年人，不需特殊治療。骨折僅向掌側(cè)成角，無橈偏及重迭移位，骨折雖達(dá) 3 4 周，仍可按新鮮骨折處理。青壯年骨折畸形愈合，有神經(jīng)癥狀或肌腱功能障礙、或前臂旋轉(zhuǎn)受限，應(yīng)早期采用手術(shù)治療，切開復(fù)位植骨內(nèi)固定。對(duì)畸形不嚴(yán)重，僅有前臂旋轉(zhuǎn)障礙者，可行尺骨頭切除術(shù)?；螄?yán)重，無前臂旋轉(zhuǎn)障礙者可行尺骨頭部分切除及橈骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。因掌側(cè)骨痂隆突引起神經(jīng)、肌腱刺激受壓者，可行骨痂切除等。 1中醫(yī)內(nèi)外治療橈骨遠(yuǎn)端骨折 : 1、外治 ：外敷膏劑、散劑、水劑等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消腫止痛制劑，如金黃散、桅黃止痛散，三七散、活血接骨膏等；中、晚期宜用溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛、續(xù)筋接骨之劑，如接骨 1 號(hào)、百草傷膏等。也可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒筋通絡(luò)，如用川芎行氣洗劑、海桐皮湯、舒筋活絡(luò)洗劑、四肢損傷洗方等。有嚴(yán)重張力性水泡和使用傷膏后過敏者應(yīng)避免使用。 2、內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。（ 1）骨折初期：活血化瘀、消腫止痛治療?？蛇x用姜枝活血湯加減：片姜黃 8g、桑枝 10g、桃仁 10g、紅花 5g、歸尾 10g、赤芍 12g、澤蘭 10g、川芎 8g、元胡10g、骨碎補(bǔ) 10g、川續(xù)斷 10g、地必蟲 8g。 桃紅四物湯加減：桃仁10g、紅花 10g、當(dāng)歸 10g、川芎 10g、白芍 10g、車前草 20g、大黃 6g（后下）、甘草 6g。紅桃消腫合劑加減：當(dāng)歸 12g、川芎 9g、生地 12g、香附 9g、牛膝 9g、甘草 6g、元胡 12g、桃仁 9g、木瓜6g、枳殼 9g、連翹 9g、二花 12g、桂枝 6g、乳香 9g、沒藥 9g、川斷 12g、紅花 12g。 (2)骨折中期：和營(yíng)、活血、舒筋、續(xù)骨治療?？蛇x用歸芎養(yǎng)骨合劑加減：當(dāng)歸 12g、川芎 9g、生地 12g、香附 6g、川斷 12g、花粉 9g、牛膝 9g、甘草 5g、毛姜 5g、枳殼 9g、木瓜 6g、透骨草 6g、桂枝 6g、土元 9g、地龍 9g。 接骨七厘片：由骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、乳香、沒藥、龍血竭、當(dāng)歸、硼砂、自然銅、大黃組成。每次 5 片，一日兩次口服。 (3）骨折后期：調(diào)氣血、強(qiáng)壯筋骨、補(bǔ)益肝腎治療?？蛇x用熟地壯骨合劑加減：當(dāng)歸 12g、川芎 9g、白芍 9g、 生地 12g、黨參 12g、白術(shù) 9g、川斷 12g、牛膝 9g、甘草 5g、木瓜6g、龍骨 12g、牡蠣 12g、茯苓 20g。 并發(fā)癥 1、腕部神經(jīng)損傷 橈骨遠(yuǎn)端骨折可累及位于腕關(guān)節(jié)周圍的 正中神經(jīng) 、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)感覺支。其中橈骨遠(yuǎn)骨折畸形引起的腕管壓迫，出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷是橈骨遠(yuǎn)骨折常見的并發(fā)癥之一，橈神經(jīng)感覺支損傷常引起劇烈疼痛，正中神經(jīng)損傷除支配區(qū)感覺遲鈍外還可伴有大魚際肌萎縮，拇指外展功能 受限。急性損傷可因過度腕背伸的牽拉，向掌側(cè)成角骨折端的擠壓，以及直接外力的碾挫及切割損傷，還可因局部血腫，水腫，骨折移位和游離骨塊的刺激和壓迫；閉合整復(fù)后固定于腕關(guān)節(jié)極度掌屈位也可能出 現(xiàn)，應(yīng)注意避免。及時(shí)復(fù)位骨折有利于減輕局部壓力，常可在幾天內(nèi)緩解癥狀。如果癥狀加重可行腕管減壓術(shù)或骨塊切開復(fù)位術(shù)。慢性正中神經(jīng)病變可由瘢痕粘連，壓迫所致。一般觀察 3 個(gè)月，必要時(shí)可行探查松解術(shù)和骨塊切除術(shù)。 2、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（ 萎縮） 橈骨遠(yuǎn)端骨折有時(shí)會(huì)引起反射性 交感神經(jīng) 營(yíng)養(yǎng)不良（ 萎縮）?；颊咴缙诒憩F(xiàn)為患手感覺過敏、疼痛、腫脹。手指皮膚色暗，多 汗，皮溫稍低，但關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。 x 線片有時(shí)可見點(diǎn)狀脫鈣。繼續(xù)發(fā)展，皮膚變硬、發(fā)亮，色青紫；疼痛加重，特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)；關(guān)節(jié)出現(xiàn)固定攣縮，韌帶及掌腱膜增厚。 X 線片表現(xiàn)骨質(zhì)疏松。晚期，皮膚變薄、變干、冰涼、色蒼白、感覺減退。疼痛擴(kuò)散，手各關(guān)節(jié)僵硬。x 線片可見骨質(zhì)嚴(yán)重疏松，皮質(zhì)骨菲薄。治療： 積極鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練； 理療。配合功能鍛煉，可以更好的改善關(guān)節(jié)和肌肉的狀態(tài)。 控制疼痛。藥物治療可給予止疼劑、鎮(zhèn)靜劑、血管擴(kuò)張劑等。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法，周圍神經(jīng)阻滯，交感神經(jīng)節(jié)封閉，交感神經(jīng)切斷術(shù)都是可選擇的方法，但需在 有條件的醫(yī)院或疼痛中心進(jìn)行。 3、肌腱損傷 肌腱損傷可分為原始損傷和繼發(fā)損傷。原始損傷見于肌腱嵌夾、斷裂。腕部的肌腱有時(shí)可嵌夾在橈骨遠(yuǎn)端骨折移位的骨塊之間，因此而導(dǎo)致骨折復(fù)位失敗、骨折畸形愈合、局部肌腱粘連而屈伸功能受限。以伸拇長(zhǎng)肌腱發(fā)生的幾率最高。單根肌腱斷裂因協(xié)同肌的作用和疼痛等因素干擾不易判斷，需仔細(xì)檢查。肌腱斷裂應(yīng)盡可能一期修復(fù)，條件不允許時(shí)可考慮延期治療。 繼發(fā)損傷多見于橈骨遠(yuǎn)端骨折后瘢痕組織的粘連及外傷對(duì)肌腱周圍血運(yùn)、營(yíng)養(yǎng)的影響，使肌腱活動(dòng)度下降，營(yíng)養(yǎng)不良；骨折畸形或局部增生形成骨突，肌腱溝不平 滑，造成肌腱斷裂。 節(jié)骨折造成伸拇長(zhǎng)肌腱斷裂最多見。 4、肩手綜合征 本病多見于老年患者。主要是由于長(zhǎng)期用頸腕吊帶固定，石膏固定或術(shù)后疼痛功能鍛煉不便，引起肩關(guān)節(jié)及手部僵硬，活動(dòng)明顯受限。治療過程中首先應(yīng)向患者講明傷情，消除害怕心理，鼓勵(lì)患者在醫(yī)生指導(dǎo)下盡早開始關(guān)節(jié)和肌肉的功能訓(xùn)練，必要時(shí)還輔以理療治療。 5、創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎 各種原因造成復(fù)位不良或復(fù)位后再移位未能糾正，常導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 。這是橈骨遠(yuǎn)端骨折遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要原因之一，也是骨折后腕關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。因此，復(fù)位后應(yīng)每 1 2 周復(fù)查 1 次 斷并調(diào)整復(fù)位情況。 6、橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合 常見于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折。手法復(fù)位后發(fā)生再移位未能及時(shí)