課件：出現(xiàn)尿失禁.ppt

尿失禁系列講座,解放軍總醫(yī)院 郝通利,尿失禁病理生理學(xué)（1）,1、概念： 指不自主的排尿，女性多見(jiàn)，很少由嚴(yán)重疾病引起。男性少見(jiàn)，可以是某些外科疾病或外傷引起的后遺癥。 2、評(píng)定尿失禁的根據(jù)： 癥狀：靠主訴 體征：客觀現(xiàn)象 條件：尿動(dòng)力學(xué)檢查,尿失禁病理生理學(xué)（2）,3、正常排尿生理： 正常人膀胱內(nèi)壓和尿道內(nèi)壓相平衡，儲(chǔ)尿階段尿道壓高于膀胱壓，所以不會(huì)漏尿。當(dāng)膀胱容量大于400500ml時(shí)，通過(guò)反射機(jī)制，大腦皮層消除了對(duì)腦干排尿中樞的抑制，逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓增高，尿道括約肌及盆底肌松弛，尿道內(nèi)壓下降，尿液排出體外。,尿失禁病理生理學(xué)（3）,4、尿失禁的病理基礎(chǔ) 腹壓傳遞障礙：腹壓傳遞到膀胱，但沒(méi)有傳遞到后尿道，膀胱壓力大于尿道壓力，出現(xiàn)尿失禁。 膀胱順應(yīng)性的改變：指逼尿肌壓隨膀胱容量的改變而發(fā)生的變化。衡量膀胱壁的僵硬程度。但膀胱順應(yīng)性降低本身并不引起尿失禁，除非合并括約肌異常。 逼尿肌功能受損：逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（神經(jīng)原性、尿道梗阻性） 尿道括約肌結(jié)構(gòu)或功能異常：男性：前列腺手術(shù)引起。女性：盆底支持減弱。 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X排尿中樞、骶排尿中樞,尿失禁的病因?qū)W,神經(jīng)系統(tǒng)疾病 逼尿肌損害及功能障礙 尿道括約肌損害及功能障礙 盆底支持組織的損害 先天性病變 其它,尿失禁的分類,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分類 急迫性尿失禁（分因逼尿肌無(wú)抑制性收縮的尿失禁-運(yùn)動(dòng)緊迫性尿失禁和非逼尿肌無(wú)抑制性收縮的尿失禁-感覺(jué)性尿失禁。 真性壓力性尿失禁 混合型 不穩(wěn)定尿道 完全性尿道關(guān)閉不全 反射性尿失禁 充盈性尿失禁,尿失禁的評(píng)估,國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）給的定義：給病人及其照料者帶來(lái)社會(huì)和衛(wèi)生問(wèn)題的尿液非隨意流失。 評(píng)估的目的：尿失禁的性質(zhì)；出現(xiàn)的時(shí)間及對(duì)病人的影響；尿失禁的誘因（藥物、手術(shù)）；治療史；是否存在盆底肌松弛；,尿失禁的病史采集和一般檢查（1）,主觀資料：要求仔細(xì)、全面。 半主觀資料： 排尿日記：記錄早上6點(diǎn)、中午12點(diǎn)、下午6點(diǎn)和晚上12點(diǎn)排尿的量、顏色和排尿時(shí)的情況，如尿急和漏尿等，并記錄吃飯的時(shí)間和飲食的類型和量。 問(wèn)卷調(diào)查： ICI-Q-SF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0分： 無(wú)尿失禁癥狀； 1-7 分： 輕度尿失禁； 8-14分： 中度尿失禁； 15-21分： 重度尿失禁。,尿失禁的病史采集和一般檢查（2）,客觀資料：1）物理學(xué)檢查 2）常規(guī)泌尿系檢查 3）膀胱尿道鏡檢查 尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估（非常復(fù)雜）,幾種常見(jiàn)的尿失禁,壓力性尿失禁 與 充盈性尿失禁,壓力性尿失禁（1）,壓力性尿失禁多見(jiàn)于女性。 單純性女性壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn) 壓力誘發(fā)試驗(yàn)（Stress Test）：囑用力咳嗽使腹壓升高后有尿液逸出或噴出； 如患者同時(shí)符合以下條件，提示為單純性壓力性尿失禁：排尿日記顯示膀胱最大生理容量大于300ml；無(wú)尿頻尿急伴隨癥狀；良好的排尿功能：即尿流率正常及無(wú)殘余尿。,壓力性尿失禁（2）,復(fù)雜性女性壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡不符合單純性女性壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)者均符合復(fù)雜性壓力性尿失禁的診斷。由于所合并的疾病不同，產(chǎn)生復(fù)雜性壓力性尿失禁的類型各異。復(fù)雜性女性壓力性尿失禁總體分為： 合并膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的女性壓力性尿失禁 合并盆底器官膨出的女性壓力性尿失禁 合并排尿功能障礙的女性壓力性尿失禁 以及各類合并癥混合存在的女性壓力性尿失禁。,壓力性尿失禁的評(píng)估（1）,病史采集 尿失禁產(chǎn)生的誘因：是否在咳嗽大小時(shí)同時(shí)發(fā)生和同時(shí)結(jié)束； 尿失禁發(fā)生時(shí)有無(wú)尿頻尿急等伴隨癥狀：如有則提示可能為混合性尿失禁或急迫性尿失禁； 有無(wú)反復(fù)泌尿系感染：泌尿系感染會(huì)加重尿失禁癥狀或下尿路癥狀，感染的控制有助于減輕患者的尿失禁嚴(yán)重程度，從而可能影響治療方案； 有無(wú)膀胱疼痛綜合癥的相關(guān)癥狀：如患者有憋尿疼痛排尿后緩解為特征的膀胱疼痛綜合癥，尤其是排尿日記顯示膀胱最大生理容量小于300ml時(shí)，提示可能存在神經(jīng)原性膀胱、泌尿系結(jié)核和間質(zhì)性膀胱炎等影響膀胱容量的疾?。?壓力性尿失禁的評(píng)估（2）,有無(wú)持續(xù)漏尿：持續(xù)性逸尿可能與嚴(yán)重的壓力性尿失禁有關(guān)，也可能為尿瘺所為； 每天是否需要用衛(wèi)生巾，多少塊：多數(shù)患者會(huì)采用某種方式來(lái)減輕尿失禁產(chǎn)生的衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)這方面的了解有助于判斷尿失禁對(duì)患者生活質(zhì)量影響的嚴(yán)重程度。,壓力性尿失禁的評(píng)估（3）,其他疾病史：家族史；生育史，分娩方式； 是否絕經(jīng)或雌激素缺乏； 肥胖；便秘；盆底手術(shù)或子宮切除，或其他治療，如盆底放療等；慢性肺部疾?。?神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；認(rèn)知障礙；活動(dòng)受限；,壓力性尿失禁的評(píng)估（4）,一般檢查 一般狀態(tài)：身體活動(dòng)能力，靈巧程度及對(duì)事務(wù)的認(rèn)知能力； 生命體征：呼吸、血壓、脈搏等； 神經(jīng)系統(tǒng)：下肢肌力，會(huì)陰部感覺(jué)，肛門(mén)括約肌張力及球海綿體肌反射； 腹部檢查：了解有無(wú)尿潴留體征； 外生殖器：盆腔器官有無(wú)膨出及膨出的嚴(yán)重程度，膀胱前壁膨出和子宮脫垂的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件； 盆腔檢查：雙合診了解子宮水平和大小，盆底肌收縮力等； 直腸：肛門(mén)括約肌肌力及有無(wú)直腸膨出； 壓力誘發(fā)試驗(yàn)；,壓力性尿失禁的評(píng)估（5）,評(píng)估問(wèn)卷表：國(guó)際尿控學(xué)會(huì)推薦兩種問(wèn)卷表用于評(píng)估尿失禁，ICI-Q-LF分四個(gè)部分，記錄尿失禁及其嚴(yán)重程度，對(duì)日常生活、性生活和情緒的影響，還需記錄其他泌尿外科癥狀，問(wèn)卷全面而敏感，可用于臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查；ICI-Q-SF是ICI-Q-LF簡(jiǎn)化版本，適用于臨床需要，評(píng)估壓力性尿失禁所得評(píng)估與尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果呈正相關(guān)。,壓力性尿失禁的評(píng)估（6）,排尿日記： 主要記錄每次排尿時(shí)間、每次排尿量、每次飲水時(shí)間、每次飲水量、每次排尿的伴隨癥狀、尿失禁時(shí)間等； 尿墊試驗(yàn)：采用ICS推薦的1小時(shí)尿墊試驗(yàn)，大于1克為陽(yáng)性； 棉簽試驗(yàn)（Cotton swab (Q-tip) test）：了解有無(wú)膀胱頸后尿道過(guò)度下移,壓力性尿失禁的評(píng)估（7）,特殊檢查 尿流率：女性最大尿流率（Qmax）正常值為20ml/s，排出尿量應(yīng)大于150ml。尿流率下降提示患者排尿功能受損，產(chǎn)生的原因可能為下尿路梗阻所致，也可能與逼尿肌收縮功能受損有關(guān)，對(duì)于女性壓力性尿失禁患者而言，Qmax減低提示患者可能合并其他影響排尿功能的疾病。,壓力性尿失禁的評(píng)估（8）, 殘余尿量測(cè)定：可通過(guò)導(dǎo)尿和超聲測(cè)定。殘余尿量明顯增加可能與下尿路梗阻有關(guān)，也可能為逼尿肌收縮受損所致。對(duì)壓力性尿失禁患者而言，殘余尿量的增加提示患者可能合并其他影響排尿功能的疾病。,壓力性尿失禁的評(píng)估（9）,選擇性評(píng)估 凡不符合單純性壓力性尿失禁診斷者均需進(jìn)一步檢查，對(duì)于復(fù)雜性壓力性尿失禁，尿動(dòng)力學(xué)檢查是必要的。主要用于評(píng)估患者的膀胱尿道功能及其手術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。,壓力性尿失禁的治療(1),壓力性尿失禁的保守治療 生活方式的干預(yù) 體重減輕能有效緩解壓力性尿失禁； 戒煙可能會(huì)緩解壓力性尿失禁的癥狀； 不建議以節(jié)制飲水治療壓力性尿失禁。,壓力性尿失禁的治療(2),盆底肌訓(xùn)練 盆底肌訓(xùn)練對(duì)已發(fā)生的壓力性尿失禁和混合性尿失禁均有良好的治療作用，但應(yīng)在專業(yè)人士的定期指導(dǎo)下進(jìn)行。建議每次練習(xí)盆底肌收縮（提肛運(yùn)動(dòng)）1015次，每次收縮時(shí)保持26秒，每次收縮后休息510秒，每天練習(xí)38次。持續(xù)8周以上。,壓力性尿失禁的治療(3),電刺激治療 電刺激治療主要刺激盆底肌，可經(jīng)尿道、直腸、陰道或肛門(mén)周圍進(jìn)行刺激，電刺激參數(shù)一般在2050Hz之間。 磁刺激治療 體外磁場(chǎng)刺激目標(biāo)是盆底肌和骶神經(jīng)。前者有助于改善壓力性尿失禁，后者對(duì)壓力性尿失禁和膀胱過(guò)度活動(dòng)癥均有一定療效。,壓力性尿失禁的治療(4),女性壓力性尿失禁的藥物治療 受體激動(dòng)劑可治療女性壓力性尿失禁，其機(jī)制在于增加尿道平滑肌和橫紋肌的張力，增加尿道的控尿能力。臨床可選米多君或丙咪嗪等。,壓力性尿失禁的治療(5),女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療 女性壓力性尿失禁的手術(shù)指證更多地取決于壓力性尿失禁對(duì)患者生活影響的嚴(yán)重程度，并充分評(píng)估抗壓力性尿失禁手術(shù)對(duì)患者可能產(chǎn)生的合并癥的風(fēng)險(xiǎn)。臨床可選用陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、陰道前壁懸吊術(shù)、穿刺懸吊術(shù)、袖帶式懸吊術(shù)、無(wú)張力陰道吊帶和尿道旁移植物注射等方法。,壓力性尿失禁的治療(6),合并膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的女性壓力性尿失禁的治療 一般情況下，膀胱過(guò)度活動(dòng)癥多采用保守治療或藥物治療。 2005年國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)專家建議對(duì)混合性尿失禁首先采用膀胱行為治療、盆底肌訓(xùn)練和抗膽堿能制劑等控制急迫性尿失禁后，再評(píng)估壓力性尿失禁本身產(chǎn)生的尿失禁對(duì)患者生活質(zhì)量的影響或影響的嚴(yán)重程度，以確定是否采用保守、藥物或手術(shù)治療壓力性尿失禁。,壓力性尿失禁的治療(7),合并盆底器官膨出的女性壓力性尿失禁的治療 建議在盆底修復(fù)同時(shí)進(jìn)行抗壓力性尿失禁手術(shù)?？梢罁?jù)患者的意愿和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇分期或同時(shí)手術(shù)，但應(yīng)在術(shù)前告知患者不同選擇可能面臨的問(wèn)題。,壓力性尿失禁的治療(8),合并排尿功能障礙的女性壓力性尿失禁的評(píng)估與治療 老年女性常伴有排尿功能障礙，常見(jiàn)原因有： 下尿路梗阻； 逼尿肌收縮力受損。無(wú)論是尿流率下降或殘余尿量增多，均提示患者可能存在排尿功能障礙，這種排尿功能受損現(xiàn)象可能與尿道狹窄或逼尿肌收縮力受損有關(guān)，需進(jìn)一步行尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估。,壓力性尿失禁的治療(9),尿失禁患者的康復(fù)訓(xùn)練 尿失禁患者應(yīng)在尿失禁咨詢康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。,壓力性尿失禁的預(yù)防（1）,女性壓力性尿失禁（SUI）可以通過(guò)確定易發(fā)人群、尋找危險(xiǎn)因素、提高公眾的預(yù)防意識(shí)、并改變不良生活方式等方式加以預(yù)防。 群體預(yù)防 群體預(yù)防包括增強(qiáng)控尿能力的行為改變教育、年齡相關(guān)的控尿變化的知識(shí)普及，以及提供如何尋找恰當(dāng)治療者的信息。,壓力性尿失禁的預(yù)防（2）,建立良好生活方式 避免肥胖或減肥； 避免及糾正便秘； 戒煙及治療肺部疾患； 預(yù)防與治療尿路感染。 避免或慎用的藥物 受體拮抗劑：可導(dǎo)致尿道關(guān)閉不全、進(jìn)而導(dǎo)致壓力性尿失禁； 利尿劑：可以導(dǎo)致夜尿癥或激發(fā)尿失禁； 抗膽堿能制劑：可導(dǎo)致尿潴留； 酒精：具有鎮(zhèn)靜和利尿作用、可削弱活動(dòng)能力； 血管緊張素抑制劑：可誘發(fā)慢性咳嗽、增高腹壓； 精神類藥物及麻醉鎮(zhèn)靜藥物：可導(dǎo)致尿潴留； 非甾體類抗炎藥：可導(dǎo)致便秘或尿失禁。,充盈性尿失禁(1),充盈性尿失禁多見(jiàn)于男性 診斷 充盈性尿失禁為假性尿失禁，多見(jiàn)于男性，符合下列前三項(xiàng)條件者即可診斷： A. 排尿困難合并下腹憋脹； B行膀胱B超檢查有多量殘余尿； C經(jīng)常有少量尿液從尿道溢出； D可疑或確診有下尿路的梗阻； E有長(zhǎng)期留置尿管的病史。,充盈性尿失禁(2),評(píng)估 臨床評(píng)估 泌尿外科癥狀： 排尿不暢，常有尿液潴留； 可疑男性有前列腺增生，或女性有膀胱頸梗阻； 其他疾病史；有前列腺癌的病史；具有某些神經(jīng)疾患，如腦血管異外后遺癥、脊髓損傷或先天發(fā)育異常；有糖尿病周圍神經(jīng)損傷病史；,充盈性尿失禁(3),體格檢查：腹部檢查：了解有無(wú)尿潴留體征；檢查有無(wú)老年性癡呆、腦卒中、脊髓損傷和其他中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；檢查有無(wú)心力衰竭、四肢水腫；直腸指診了解肛門(mén)括約肌張力、球海綿體肌反射、前列腺的大小和質(zhì)地。對(duì)女性行外生殖器檢查了解有無(wú)陰道前后壁膨出、子宮下垂和萎縮性陰道炎。特殊檢查：尿動(dòng)力、殘余尿量測(cè)定、腎功能評(píng)定。,