腎病綜合征課件

腎病綜合征 Nephrotic syndrome,是常見的腎臟病綜合征中的一種 病因多，病理類型多種多樣 病理生理變化復(fù)雜，并發(fā)癥多 對(duì)治療的效果不同，預(yù)后不一 在臨床上具有重要的地位,概 述,診斷標(biāo)準(zhǔn),腎病綜合征,(30g/L) 低白蛋白血癥,(3.5g/d) 大量蛋白尿,高度水腫,高脂血癥,原發(fā)性腎病綜合征,繼發(fā)性腎病綜合征,病 因,紫癜性腎炎 狼瘡性腎炎 糖尿病腎病 乙型肝炎病毒 相關(guān)性腎病,原發(fā)于腎臟 的腎小球疾病,病理生理 Pathophysiology,上皮細(xì)胞,毛細(xì)血管基底膜,內(nèi)皮細(xì)胞,紅細(xì)胞 陰電荷 中性分子,病理生理,尿蛋白的形成機(jī)制,1、蛋白尿的形成,（一）大量蛋白尿,血漿蛋白的通透性,腎小球?yàn)V過膜,電荷屏障,分子屏障,受損,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超過近曲小管回吸收量,2、低白蛋白血癥,病理生理,低白蛋白血癥,尿蛋白的大量丟失,蛋白分解代謝增加,蛋白攝入不足,其他成分的丟失 如IgG、C3、At等,3、水 腫,病理生理,4、高脂血癥(Heperlipidemia),病理生理,肝臟脂蛋白合成增加,低蛋白血癥促使脂質(zhì)合成增加,血漿膠體滲透壓降低是促發(fā)因素,外周利用及分解減少,LDL受體缺陷，導(dǎo)致LDL清除減少,微小病變（Minimal Change Disease MCD） 系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN） 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 （ MPGN ） Membranoproliferative Glomerulonephritis 膜性腎?。?Membranous Nephropathy MN） 局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS） Focal Segmental Glomerulosclerosis,原發(fā)性腎病綜合征的病理類型,微 小 病 變,病 理,光鏡：腎小球基本正常，近曲小管上皮可見脂肪變性 免疫熒光：陰性 電鏡：廣泛臟層上皮細(xì)胞足突融合,系膜區(qū),光鏡腎小球基底膜空泡變性，袢腔開放良好（Masson，400）,臨床特征 約占兒童原發(fā)性NS的80%90%，成人原發(fā)性NS的 20%25%，老年人發(fā)病率又呈增高趨勢(shì) 約30%40%病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解 90%病例對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，但復(fù)發(fā)率高達(dá)60% 少有高血壓及腎功能損害 療效差著,可能為病理類型的轉(zhuǎn)化,微小病變,光鏡：系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生 免疫熒光：IgA、IgG 、IgM、C3在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積 電鏡：系膜或內(nèi)皮下電子致密物沉積,病 理,系膜增生性腎小球腎炎,系膜區(qū),臨床特征 我國多見，腎活檢50%，青年男性多見，50%病人有前驅(qū)感染并急性起病 IgA腎?。簬缀蹙醒颍?5%NS， 非IgA系膜增生性腎炎：50%NS，70%有血尿 NS者療效與病變輕重有關(guān),系膜增生性腎小球腎炎,病 理,病 理,膜性腎病,光鏡：上皮下嗜復(fù)紅蛋白沉積釘突形成 晚期成鏈環(huán)狀結(jié)構(gòu)基底膜增厚 免疫熒光：IgG 、C3血管壁顆粒狀沉積 電鏡：上皮下排列整齊的電子致密物,基底膜,膜性腎病的免疫病理,臨床特征,膜性腎病,好發(fā)于中老年男性，80%表現(xiàn)為NS 血尿少見，常在510年后出現(xiàn)腎功能衰竭 血栓并發(fā)率高 早期膜性腎病治療一般尚有效,病 理,系膜毛細(xì)血管性腎炎,光鏡：系膜細(xì)胞基質(zhì)重度增生，插入內(nèi)皮下成雙軌征 免疫熒光：IgG 、C3系膜區(qū)，血管壁顆粒沉積 電鏡：系膜和內(nèi)皮下見電子致密物沉積,系膜區(qū)、 基底膜,基底膜,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎,電鏡：系膜和內(nèi)皮下見電子致密物沉積,病 理,局灶節(jié)段性腎小球腎炎,光鏡：局灶節(jié)段性系膜基質(zhì)增多，可伴有毛細(xì)血管閉 塞及球囊粘連，相應(yīng)小管萎縮，間質(zhì)纖維化 免疫熒光：IgM 、C3在病變區(qū)團(tuán)塊狀分布 電鏡：上皮細(xì)胞足突廣泛融合,臨床特點(diǎn),局灶節(jié)段性腎小球腎炎,好發(fā)于青少年男性，隱匿起病 主要表現(xiàn)為NS，75%有血尿，20%伴肉 眼血尿，較早出現(xiàn)腎功損害和高血壓。 常伴腎性糖尿 只有一部分較輕的病人治療有效,并 發(fā) 癥,營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用進(jìn)一步加劇免疫功能下降 呼吸道、泌尿道及消化道是常見的感染部位，但臨床表現(xiàn)常常不明顯 是影響療效和導(dǎo)致復(fù)發(fā)的常見原因,并 發(fā) 癥,感 染,高脂、濃縮、利尿劑和激素應(yīng)用、 抗凝血酶減少 腎靜脈血栓常見 血栓和栓塞與療效和預(yù)后關(guān)系密切,并 發(fā) 癥,血栓 栓塞,腎前性氮質(zhì)血癥 腎小球病變輕微 間質(zhì)高度水腫 急性腎小管壞死,并 發(fā) 癥,急性腎功能衰竭,白蛋白丟失 免疫球蛋白丟失 金屬結(jié)合蛋白丟失 內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白丟失 藥物結(jié)合蛋白丟失 高脂血癥,并 發(fā) 癥,蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,確定腎病綜合征 確定病因 確定病理類型 判定并發(fā)癥,診 斷,紫癜性腎炎 狼瘡性腎炎 糖尿病腎病 腎淀粉樣變性 骨髓瘤性腎病 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,鑒 別 診 斷,過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，典型皮疹有助于鑒別診斷 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：國內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：血清HBV抗原陽性；患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；腎活檢切片中找到HBV抗原,需進(jìn)行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因：,糖尿病腎?。禾悄虿〔∈芳疤卣餍匝鄣赘淖?腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，主要累及腎臟、肝和脾等器官。常需腎活檢確診 骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象原始、幼稚漿細(xì)胞異常增生,需進(jìn)行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因：,一般治療 對(duì)癥治療 免疫抑制劑治療（激素等） 中藥治療 并發(fā)癥防治,治 療,有嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息 水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng) 水腫時(shí)應(yīng)低鹽（3g/d）飲食 正常量0.81.0g/（kgd）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）飲食 少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油） 進(jìn)食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食,一般治療,利尿劑：排鉀利尿劑、保鉀利尿劑 滲透性利尿劑：低分子右旋糖酐 706代血漿，甘露醇，用后再用速尿 提高膠體滲透壓：白蛋白，血漿 嚴(yán)重頑固水腫：超濾脫水、腹水回輸,對(duì)癥治療,水腫的治療,腎病綜合征患者利尿治療的原則： 不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥,輸入的蛋白多于24 48小時(shí)內(nèi)由尿中排出 腎小球高濾過 腎小管高代謝 腎病綜合征應(yīng)慎用 有心臟病者慎用 傳播傳染性疾病,使用血漿制品注意事項(xiàng),影響激素療效 損害腎功能,心力衰竭,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體（AT1受體）拮抗劑（ARB） 機(jī)制： 影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性 減少球內(nèi)壓,減少蛋白尿的治療,作用機(jī)理： 通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、減輕尿蛋白 使用原則和方案： 起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持,糖皮質(zhì)激素,方案 起始量足：1mg/kg，812W 減量緩慢：23W減原來劑量的10%，減至20mg/d時(shí)，容易復(fù)發(fā)，慢！ 長(zhǎng)期維持：1015mg/d，維持半年或 更長(zhǎng)時(shí)間,糖皮質(zhì)激素,開始頓服，維持量可隔日,糖皮質(zhì)激素,依治療反應(yīng)分型 激素敏感型 激素依賴型 激素抵抗型 激素部分有效型,各型的治療方案及預(yù)后有一定差別,感染 高血壓 高血糖 低鉀血癥 骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死,消化道潰瘍或出血 精神失常 柯興氏綜合征 腎上腺皮質(zhì)功能減退,糖皮質(zhì)激素,副作用,適應(yīng)癥 激素依賴型 激素抵抗型 激素部分有效型,細(xì)胞毒藥物,一般不單獨(dú)使用或作為首選藥物,2mg/kg/d，口服 或0.2/次，隔日靜脈注射 或沖擊治療：半月1次，每次2天， 每天810mg/kg(約0.40.6) 累積量68g，或150mg/kg,細(xì)胞毒藥物,環(huán)磷酰胺（CTX）,感染 肝功能及血液系統(tǒng)損害 脫發(fā) 出血性膀胱炎 性腺抑制,環(huán)磷酰胺,副作用,35mg/kgd，分2次服用 用23個(gè)月后緩慢減量，療程半年至1年 二線藥物，用于激素，CTX均無效的難治性腎病綜合征 停藥容易復(fù)發(fā)，需定期檢測(cè)血藥物濃度 副作用多，目前應(yīng)用較少,細(xì)胞毒藥物,環(huán)胞素A,副作用,抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，從而 選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形 對(duì)于激素依賴型、激素抵抗型有效 副作用可耐受 價(jià)格昂貴,嗎替麥考酚酯（mycophenolate,MMF）,方案,霉酚酸酯 MMF,起始量 12g/d， 3個(gè)月 維持量 0.5g/d，612個(gè)月,MMF安全、有效， 非首選，更無單獨(dú)使用經(jīng)驗(yàn),中藥治療,辯證施治；脾腎兩虛 拮抗藥物副作用 六味地黃丸 金匱腎氣丸等 雷公藤多苷,中藥治療,完全緩解（CR）：尿蛋白0.3g/d， 血漿蛋白恢復(fù)正常，腎功能正常 部分緩解（PR）：尿蛋白2.0g/d或減少50以上，血漿蛋白上升，腎功能好轉(zhuǎn) 無效：達(dá)不到部分