課件：肝癌患者的護(hù)理.ppt

肝癌患者的護(hù)理,主講人：,相關(guān)知識回顧,肝臟解剖結(jié)構(gòu),肝大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，左外葉橫過腹中線達(dá)左季肋部，肝上界相當(dāng)于右鎖骨中線第56肋間，下界與右肋緣平行。,肝臟解剖結(jié)構(gòu),25%30%來自肝動脈，70%75%來自門靜脈。肝動脈壓力大，血液含氧量高，供給肝所需氧量的40%60%。門靜脈主要匯集來自腸道的血液，供給肝營養(yǎng)。,肝臟的血供,肝臟的功能,代謝作用 (葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪維生素、膽紅素） 分泌作用（膽汁） 解毒作用 滅活作用（雌激素，血管升壓素） 免疫作用（免疫球蛋白，補(bǔ)體） 儲備和再生,肝癌,分類：肝腫瘤分良性和惡性兩種，良性腫瘤少見。惡性腫瘤分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。 定義： 原發(fā)性肝癌：是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一。肝癌流行于我國東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40-50歲年齡段，男女比例約為2:1。近年來發(fā)病率有增高趨勢，年死亡率位居我國惡性腫瘤的第二位。 繼發(fā)性肝癌：其它部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝而發(fā)生的腫瘤 病因：1.病毒性肝炎 2.黃曲霉素 污染 3.飲水污染,原發(fā)性肝癌的病理,大體類型：結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型。 組織學(xué)類型：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型。 轉(zhuǎn)移途徑：血運(yùn)轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移、直接蔓延。,原發(fā)性肝癌的輔助檢查,定性診斷 AFP 血清酶學(xué) 定位診斷 B超 放射性核素掃描 X線 CT和MRI檢查 選擇性腹腔動脈或肝動脈造影 肝穿刺活組織檢查 腹腔鏡檢查,臨床表現(xiàn),1 癥狀 ： (1)肝區(qū)疼痛：呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛。 (2)消化道和全身癥狀：常表現(xiàn)食欲減退，腹脹，惡心，嘔吐等，持續(xù)性低熱或不規(guī)則熱 2 體征：肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有明顯結(jié)節(jié)或腫塊 3 其它 有癌旁綜合征的表現(xiàn)，低血糖、紅細(xì)胞增多、高膽固醇血癥及高鈣血清血癥。如發(fā)生肺、骨、腦等肝外轉(zhuǎn)移，即可出現(xiàn)相應(yīng)部位的臨床表現(xiàn)。,處理方法,手術(shù)治療 1 早期手術(shù)切除 2 手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù) 3 根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的手術(shù) 4 肝移植 非手術(shù)治療 1 局部治療 2 肝動脈栓塞化療（TACE) 3 放射治療 4免疫治療,輔助檢查,1實驗室檢查 （1）甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）測定：對診斷肝細(xì)胞癌有相對專一性，陽性率約為70%，是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。 （2）血清酶學(xué)：各種血清酶檢查對原發(fā)性肝癌的診斷缺乏專一性和特異性，只能作為輔助指標(biāo)。常用的有：血清堿性磷酸酶（ALK）， g谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（g-GT），5-核苷酸磷酸二脂酶同功酶（AAT），各種酶的聯(lián)合檢測可提高診斷價值。 （3）肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)檢查：肝功能異常及乙肝標(biāo)志陽性常提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)，結(jié)合其他參數(shù)，有助于肝癌的定性診斷。,2影像學(xué)檢查 （1）B型超聲檢查：能發(fā)現(xiàn)直徑為2-3 cm或更小的病變，可顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及肝靜脈或門靜脈有無栓塞等；診斷正確率可達(dá)90，是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法。 （2）X線檢查： 腹部透視或攝片可見肝陰影擴(kuò)大。如肝右葉頂部癌腫，可見右側(cè)橫膈抬高。 （3）CT和MRI檢查： 能顯示腫瘤的位置、大小、數(shù)目及其與周圍器官和重要血管的關(guān)系，有助制定手術(shù)方案。 （4）放射性核素掃描： 應(yīng)用198金、99m锝、131碘玫瑰紅、113錮等進(jìn)行肝掃描，診斷肝癌的陽性率為85%90%。 （5）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查： 屬侵襲性檢查手段。適用于定性診斷疑為肝癌而其他非侵入性定位診斷方法未能明確定位者、肝內(nèi)占位病變使用非侵入性定位診斷方法未能鑒別診斷者。,輔助檢查,3肝穿刺活組織檢查：多在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，具有確診的意義，但有出血、腫瘤破裂和腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移的危險。 4腹腔鏡探查：經(jīng)各種檢查未能確診而臨床又高度懷疑肝癌者，必要時可行腹腔鏡探查以明確診斷。,輔助檢查,護(hù)理診斷,焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心疾病預(yù)后和生存期限有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與低蛋白血癥和高分解代謝有關(guān),術(shù)前,術(shù)后,疼痛：與手術(shù)切口有關(guān) 體溫過高：與術(shù)后吸收熱或感染有關(guān) 清理呼吸道低效：與痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽無力有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血，感染，肝性腦病， 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食時間長及攝入量不足有關(guān) 便秘：與手術(shù)和活動量減少有關(guān)。 睡眠形態(tài)的紊亂：與環(huán)境，情緒，引流管放置有關(guān) 舒適改變：與放置多根引流管和胃腸減壓有關(guān),護(hù)理措施,（術(shù)前）P1 焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān) I1 入院時熱情接待病人，給予環(huán)境介紹建立良好護(hù)患關(guān)系。 I2 關(guān)心體貼病人，傾聽病人主訴 I3 要求家屬給予鼓勵和支持。 I4 介紹病房同病種患者的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況。 O 患者積極配合術(shù)前治療及手術(shù)準(zhǔn)備,護(hù)理措施,P2 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與低蛋白血癥和高分解代謝有關(guān) I1 鼓勵患者進(jìn)食高熱量高維生素高蛋白如：魚，雞蛋，水果等 I2 遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治療 O 病人體重?zé)o明顯減少,護(hù)理措施,（術(shù)后）P3疼痛：與手術(shù)切口有關(guān) I1遵醫(yī)囑靜脈注入止疼藥以減輕病人疼痛 耐 I2 保證鎮(zhèn)痛泵的有效使用,并注意評估病人疼痛程度 I3 血壓平穩(wěn)后指導(dǎo)半臥位，減輕疼痛。 I4 耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時間,加強(qiáng)心理護(hù)理 I5向病人提供相對安靜的休息環(huán)境,治療護(hù)理工 作盡量集中進(jìn)行,以減少刺激 O 病人主訴疼痛有所緩解,護(hù)理措施,（術(shù)后）P4 體溫過高：與術(shù)后吸收熱或感染有關(guān) I1 根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)?shù)奈锢斫禍?，給予溫水擦浴 I2 密切觀察患者病情，如生命體征，觀察發(fā)熱原因 I3 根據(jù)病情適當(dāng)飲水，給予合理飲食，補(bǔ)充營養(yǎng) I4 加強(qiáng)生活護(hù)理，開窗通風(fēng)，給予口腔護(hù)理，床上擦浴，及時更換衣物并保持床單位整潔 I5 傾聽患者主訴，給予患者心理安慰 O: 患者體溫正常,護(hù)理措施,P5清理呼吸道低效：與痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽無力有關(guān) I1 術(shù)后指導(dǎo)半坐臥位，使膈肌下降，有利于呼吸 I2 予以霧化吸入，2次/日，指導(dǎo)深呼吸。 I3 指導(dǎo)患者翻身拍背等有效排痰方法。 I4 遵醫(yī)囑使用化痰藥物。 O 患者能自行有效咳痰,護(hù)理措施,P6 潛在并發(fā)癥：出血 I1 囑患者活動時，動作輕柔，避免牽拉引流管 I2 囑患者勿用力咳嗽排便以免增加腹壓 I3 遵醫(yī)囑給予靜脈止血藥 I4 囑患者半臥位，減輕切口張力 I5 靜脈穿刺拔針時延長按壓時間 I6 及時觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量 O 患者無出血現(xiàn)象,護(hù)理措施,P7 潛在并發(fā)癥：感染 I1 執(zhí)行各項操作時，嚴(yán)格無菌操作 I2 保持切口敷料干燥，及時更換 I3 遵醫(yī)囑積極給予抗炎藥 I4 定時監(jiān)測體溫和血常規(guī)的變化 I5 囑患者增加營養(yǎng)的攝入，增加機(jī)體抵抗力 I6 給予腹腔沖洗等措施 O 患者生命體征平穩(wěn),未出現(xiàn)感染現(xiàn)象,護(hù)理措施,P8 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食時間長及攝入量不足有關(guān) I1 遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治療 I2 定期檢測肝腎功能，血常規(guī) O 化驗結(jié)果總蛋白60.4g/L,護(hù)理措施,P9 舒適改變：與放置多根引流管（有T管、引流管、胃管、尿管），胃腸減壓有關(guān) I1 妥善固定引流管避免滑脫，向患者及家屬解釋放置引流管的重要性 I2 保持引流通暢,防止受壓.扭曲.折疊 I3 注意引流液的色.性狀.量,并做好記錄 I4 注意保護(hù)引流管周圍的皮膚。 I5 每日口腔護(hù)理并保持口腔清潔。 I6 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充電解質(zhì)、營養(yǎng)液。 I7 給予心理護(hù)理。 I8 指導(dǎo)床上翻身、活動, O 病人自訴較舒適，引流管在位，顏 色性狀正常,健康宣教,（1）堅持后續(xù)治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，按醫(yī)囑堅持行化療或其它治療。 （2）做好飲食宣教注意防止肝炎，不吃霉變食物，確保營養(yǎng)充足。 （3）保持良好的心理狀態(tài)。 （4）注意休息，保持大便通暢，防止便秘。可適用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。,健康宣教,（5）自我觀察和定期復(fù)查。囑病人及家人注意有無水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸等癥狀，必要時及時就診，定期隨訪。 （6）給予病人精神上支持，鼓勵病人和家屬共同面對疾病。,繼發(fā)性肝癌,繼發(fā)性肝癌系人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝而發(fā)生的腫瘤，稱轉(zhuǎn)移性肝癌。許多器官的癌腫都可轉(zhuǎn)移到肝，尤其多見于腹腔內(nèi)器官的癌腫，如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、膽囊癌、卵巢癌、子宮癌等，其次為乳腺、肺、腎、鼻咽部等部位的癌腫。,臨床表現(xiàn),大多數(shù)病人有肝外癌病史。常以原發(fā)癌所引起的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，并有肝區(qū)痛的臨床表現(xiàn)。往往在體檢或剖腹探查時發(fā)現(xiàn)癌腫已轉(zhuǎn)移至肝。若原發(fā)癌切除后出現(xiàn)肝區(qū)間歇性不適或疼痛，應(yīng)考慮有肝轉(zhuǎn)移。隨病情發(fā)展，病人可有乏力、納差、體重減輕。部分病人表現(xiàn)有肝腫大以及質(zhì)地堅硬有觸痛的癌結(jié)節(jié)；晚期病人可出現(xiàn)黃疸和腹水等。,輔助檢查,AFP檢測常為陰性，肝功能檢查多屬正常。晚期病人ALP、-GT、血清膽紅素可升高。B型超聲、CT、放射性核素、肝動脈造影、磁共振等對判斷病變部位、數(shù)目、大小有重要價值。,處理原則,處理原發(fā)病灶的同時處理肝轉(zhuǎn)移癌灶。 1. 肝葉切除術(shù) 繼發(fā)性肝癌通常呈多發(fā)或彌漫性并累及全肝，能接受手術(shù)切除者比例不高（20%30%）。 2. 化學(xué)治療 全身或局部化療可以控制腫瘤生長，緩解病人的癥狀，如疼痛、黃疸和發(fā)熱等。應(yīng)根據(jù)原發(fā)癌細(xì)胞的生物學(xué)特性以及對化療藥物的敏感性選用相應(yīng)的藥物治療。,處理原則,3. 間歇性放射治療 放射治療很少用于繼發(fā)性肝癌，因放射治療的有效治療量需達(dá)3000 rad以上，?？稍斐筛谓M織的損害（包括肝壞死、膽管纖維化）。最近文獻(xiàn)報道：在超聲引導(dǎo)下采用間歇性放療的方法在腫瘤部位行大劑量的放射治療而對周圍正常肝組織無損害。,【常見護(hù)理診斷/問題】和【護(hù)理措施】參閱原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理。,謝謝聆聽,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 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