課件：顱內(nèi)壓增高與腦疝.ppt

顱內(nèi)壓增高和腦疝,承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院,醫(yī)學(xué)系 呂亮,教學(xué)大綱：,了解顱內(nèi)壓增高的機(jī)理和病因 掌握顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn) 熟悉顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療原則,第一節(jié) 概述,顱腔的內(nèi)容物有哪些?,問題,三種內(nèi)容物 腦組織 腦脊液 血液,ICP正常范圍：成人70-200mmH2O（0.72.0 Kpa) 兒童50-100mmH2O（0.51.0 Kpa),顱腔的容積是固定不變的 顱內(nèi)壓的定義：顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓（Intracranial pressure, ICP） 的形成與正常值,顱內(nèi)壓增高 (Increased Intracranial Pressure)的定義,是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合癥，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH20)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。,收縮期顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降； 呼氣時壓力略有增高，吸氣時壓力稍下降。,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償,三種途徑：,主要是通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié),當(dāng)顱內(nèi)壓低于0.7KPa時，腦脊液分泌增多，吸收減少；當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7KPa時，腦脊液分泌減少，吸收增多。 有一部分依靠顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán) 有一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔,一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積為5%,當(dāng)顱內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔容積的8%10%，將產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓,腦脊液總量占顱腔總?cè)莘e的10%,顱內(nèi)壓增高的病因：,三大原因：,顱腔內(nèi)容物的體積增大 顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對變小 先天性畸形使顱腔的容積變小,八大類疾?。?顱腦損傷 顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)感染 腦血管疾病 腦寄生蟲病 顱腦先天性疾病 良性顱內(nèi)壓增高 腦缺氧,顱內(nèi)壓增高的病理生理,（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素：,年齡 病變擴(kuò)張速度 病變部位 伴發(fā)腦水腫的程度 全身性系統(tǒng)性疾病,1.年齡,嬰幼兒及小兒 老年人,2.病變擴(kuò)張速度,上面的曲線不是線性關(guān)系，而是類似指數(shù)關(guān)系,體積壓力反應(yīng),從上述曲線可以說明一些臨床現(xiàn)象,（二）顱內(nèi)壓增高的后果：,腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡 腦移位和腦疝 腦水腫 庫欣（Cushing）反應(yīng) 胃腸紊亂及消化道出血 神經(jīng)源性肺水腫,1 腦血流量降低、腦缺血甚至腦死亡,正常成人血液約以1200ml/min進(jìn)入顱內(nèi),腦血流量(CBF)=(平均動脈壓-顱內(nèi)壓)/腦血管阻力 腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓-顱內(nèi)壓 腦血流量(CBF)=腦灌注壓/腦血管阻力,正常的腦灌注壓為9.312KPa (7090mmHg)，腦血管的阻力為0.160.33KPa (1.22.5mmHg)，此時腦血管的自動調(diào)節(jié)功能良好,如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3KPa(40mmHg)時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失,2 腦移位和腦疝,見 第二 節(jié),3 腦水腫,血管源性腦水腫：腦水腫時液體的積聚在細(xì)胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤等病變的初期，主要是由于毛細(xì)胞血管的通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，促使腦體積增加所致,細(xì)胞中毒性腦水腫：可能是由于某些毒素作用于腦細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期,4 庫欣(Cushing)反應(yīng),庫欣于1900年曾用等滲生理鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高，脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡,庫欣(Cushing)反應(yīng),顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化稱為庫欣反應(yīng),5 胃腸紊亂及消化道出血,這與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān),癥狀： 嘔吐、胃及十二指腸出血、胃潰瘍和穿孔,6 神經(jīng)源性肺水腫,1. 發(fā)生率：5%10% 2. 病生：下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，血壓反應(yīng)性增高，左心室負(fù)荷過重，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫。 3. 臨床表現(xiàn)：呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。,顱內(nèi)壓增高的類型,根據(jù)病因分為兩大類：1）彌漫性顱內(nèi)壓增高，2）局灶性顱內(nèi)壓增高,根據(jù)病變發(fā)展速度分為三類：1）急性，2）亞急性，3）慢性,彌漫性顱內(nèi)壓增高,1 原因：顱腔狹小，或腦實(shí)質(zhì)體積增大 2 特點(diǎn)：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差。 3 例如：彌漫性腦水腫，交通性腦積水,局灶性顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)壓有局限的擴(kuò)張性病變，病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。,急性顱內(nèi)壓增高,病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈，如急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫，高血壓腦出血等,亞急性顱內(nèi)壓增高,病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。亞急性顱內(nèi)壓增高多見于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥,慢性顱內(nèi)壓增高,病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞。多見于生長緩慢的顱內(nèi)壓良性腫瘤、慢性硬膜下血腫等。,臨床表現(xiàn),1 頭痛 2 嘔吐 3 視乳頭水腫 4 意識障礙及生命體征變化 5 其他癥狀和體征,三主征,1 頭痛,（1）顱內(nèi)壓增高的最常見的癥狀之一 （2）頭痛程度不同，以早晨或晚間較重，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重 （3）部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射到眼眶 （4）頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見 （5）當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。,2 嘔吐,當(dāng)頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐。 (1) 嘔吐呈噴射性 (2)易發(fā)生于飯后 (3)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕,3 視乳頭水腫,這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張 若視乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮，此時如果顱內(nèi)壓增高得以解除，往往視力的恢復(fù)也并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。,以上三者是顱內(nèi)壓增商的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。顱內(nèi)壓增高的三主征各自出現(xiàn)的時間并不一致，可以其中一項為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)壓增高還可引起一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹和復(fù)視,4 意識障礙及生命體征變化,疾病初期意識障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,5 其它癥狀和體征,頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張 在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起 頭顱叩診時呈破罐聲及頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張,診 斷,病史 癥狀與體征 影像學(xué)檢查,診 斷,(1)小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大 (2)成人的進(jìn)行性劇烈的頭痛、癲癇發(fā)作 (3)進(jìn)行性癱瘓 (4)各種年齡病人的視力進(jìn)行性減退等,出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高之前有下列癥狀，都應(yīng)該考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能：,應(yīng)注意鑒別神經(jīng)功能性頭痛與顱內(nèi)壓增高所引起的頭痛的區(qū)別,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定,診 斷,輔助檢查,CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選輔助 檢查措施 磁共振成像(MRI) 腦血管造影 頭顱X線攝片：顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大。 5 腰椎穿刺：有一定的危險性，有時引發(fā)腦疝，故應(yīng)慎重進(jìn)行。,治療原則,1 一般處理 2 病因治療 3 降低顱內(nèi)壓治療 4 激素應(yīng)用 5 冬眠低溫療法或亞低溫療法,治療原則,6 腦脊液體外引流 7 巴比妥治療 8 輔助過度換氣 9 抗生素治療 10 癥狀治療,一般處理,1 應(yīng)留院觀察 2 頻繁嘔吐者，應(yīng)暫禁食，不能進(jìn)食的患者應(yīng)予補(bǔ)液 3 便秘者用輕瀉劑來疏通大便，不可作高位灌腸， 4 意識不清的病人，及咳痰困難的病人，考慮作氣管切開術(shù) 5 氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓 6 疼痛者給予鎮(zhèn)痛劑治療，但應(yīng)忌用嗎啡,病因治療,是治療顱內(nèi)壓增高的根本方法 對顱內(nèi)占位性病變采用手術(shù)切除 腦積水采用分流術(shù),降低顱內(nèi)壓,脫水療法： 20%甘露醇首選，速尿配合使用。 激素藥物使用：地塞米松、氫化可的松、潑尼松 冬眠低溫療法 腦脊液體外引流 巴比妥療法 輔助過度通氣,第三節(jié) 腦疝,解剖學(xué)基礎(chǔ),兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通，所以兩側(cè)大腦半球活動度較大,顱腔被小腦幕分為幕上腔和幕下腔 幕下腔容納腦橋、延髓及小腦；幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球,顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓相連 小腦蚓錐體下部兩側(cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對,解剖學(xué)基礎(chǔ),概 念,當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（Brain hernia）,常見病因,外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫 顱內(nèi)膿腫 顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤 顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變 醫(yī)源性因素：不適當(dāng)?shù)牟僮?，如腰穿放出腦脊液過多過快，可促使腦疝形成,腦疝分類,小腦幕切跡疝（顳葉疝）：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi) 大腦鐮下疝,分為以下常見的三大類：,臨床表現(xiàn),1 小腦幕切跡疝,顱內(nèi)壓增高的癥狀 瞳孔改變 運(yùn)動障礙 意識改變 生命體征紊亂,1 小腦幕切跡疝,表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛進(jìn)行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無,(1) 顱內(nèi)壓增高的癥狀：,病初由于患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對光反射遲鈍； 隨病情進(jìn)展患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。 如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干血供時，由于腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，此時病人多處于瀕死狀態(tài),(2) 瞳孔改變：,病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦疝進(jìn)展時可致雙側(cè)肢體自主活動消失，嚴(yán)重時可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦干受損的信號,(3) 運(yùn)動障礙：,由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進(jìn)展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷,(4) 意識改變：,由于腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征異常。 表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可高達(dá)41以上或體溫不升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。,(5) 生命體征紊亂：,2 枕骨大孔疝,由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致： (1) 劇烈頭痛、頻繁嘔吐 (2)頸項強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位 (3)生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚 (4)因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小 (5)延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡,處 理,在作出腦疝診斷的同時應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓的藥物，首選20%甘露醇。 確診后，迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如血腫清除或切除腫瘤。,處 理,側(cè)腦室體外引流術(shù) 腦脊液分流術(shù) 減壓術(shù),如難以確診或雖確診而病因無法去除時，可選用下列姑息性手術(shù)：,課程小結(jié),1.顱內(nèi)壓的形成與調(diào)節(jié) 2.顱內(nèi)壓增高的定義 3.顱內(nèi)壓增高的病因：三大