上消化道出血101 ppt課件

上消化道出血 (Hemorrhage of upper digestive tract) 的診治和護(hù)理,濱州市人民醫(yī)院ICU 劉曉英,上消化道出血的基本概述,上消化道出血概念,Treitz(屈氏）韌帶以上的消 化道，包括食道、胃、十二指腸 及Treitz韌帶以上的空腸、肝臟、胰腺、膽道出血以及胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其以上空腸出血。,按出血性質(zhì)分為： 急性消化道出血 慢性消化道出血 小兒消化道出血 按出血量的多少可分為： 急性大量出血：短時間內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)循環(huán)障礙的征象。 慢性顯性出血：表現(xiàn)為嘔血、黑便或糞便呈紅色。 慢性隱性出血：僅糞便潛血試驗陽性，每日出血量在5ml以上。,出血分類,上消化道出血的病因分析,病 因,一、上胃腸道疾病 二、門脈高壓引起的食道胃底靜脈破裂 或門脈高壓性胃病 三、上消化道鄰近器官或組織的疾病 四、全身性疾病,一、上胃腸道疾病,1. 食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍 食管損傷： 物理性食管賁門黏膜撕裂 （Mollory-weiss）綜合癥、 器械、異物、放射等 化學(xué)性強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、其他化學(xué)劑,2.胃十二指腸疾病 酸相關(guān)：潰瘍、急性胃粘膜病變 、吻合口病變 腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌,一、上胃腸道疾病,炎 癥： 息肉、十二指腸憩室炎、急性糜 爛性十二指腸炎、 血管異常：血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜 下恒徑動脈破裂 形態(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃 扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝 其 他：鉤蟲、子宮內(nèi)膜異位,Dieulafory綜合征,門脈高壓引起的食道胃底靜脈破裂 門脈高壓性胃病,二、食道胃底靜脈破裂,胃底靜脈曲張,食管靜脈曲張,門脈高壓癥,門脈高壓性胃病,三、上消化道鄰近器官或組織的疾病,1.膽道出血結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲、 炎癥 2.胰腺疾病炎癥、膿腫、腫瘤 3.動脈瘤破入食管、胃和十二指腸 4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管,四、全身性疾病,1.血管性疾病過敏性紫癜、遺傳性 出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（Rendu-Qsler-Weber?。?、彈性假黃瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、動脈硬化等 2.血液病血友病、血小板減少性紫癜、白血病、 DIC、尿毒癥 3.結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE、血管炎等 4.急性傳染病流行性出血熱、鉤體病 5.尿毒癥,上消化道出血的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量 一、嘔血與便血 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、發(fā)熱 四、氮質(zhì)血癥 五、血象變化 六、伴隨癥狀,病變在幽門以上，一次出血量多，或出血量雖不多，但出血速度快，或病變在幽門以下但短時間出血量較大反流入胃。 嘔血顏色： 量多、停留時間短鮮紅 量少、停留時間長暗紅、咖啡渣樣,嘔 血,便 血,黑便或柏油樣便：停留時間長，經(jīng)腸道細(xì)菌作用變成硫化鐵黑色粘稠發(fā)亮柏油樣。 紅色血便：出血量多則呈現(xiàn)紅色, 停留時間較長呈暗紅色。,5-10ml 糞便愈創(chuàng)木試驗(+)(大便隱血) 60-100ml 黑糞 250-300ml 嘔血 1000ml 出血性休克、煩躁不安、意識不清、面色蒼白、 四肢濕冷、口渴冷汗、血壓下降(收120次/min)。,嘔血與黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,最有價值的標(biāo)準(zhǔn)：血容量的減少導(dǎo)致 的周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)：頭暈、心悸、 乏力、心率加快、血壓偏低等。 休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、血壓下降（收10.7Kpa, 80mmHg）、心率120次/分、尿少、無尿。,多不超過38.5，可35天。,發(fā) 熱,氮質(zhì)血癥,1.腸道性氮質(zhì)血癥（血液蛋白的消化 產(chǎn)物被吸收） 2.腎性氮質(zhì)血癥 在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下, 由于缺血、缺氧和低血容量,腎血流 量、腎小球濾過率腎排泄功能均降 低,因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥，引起急性腎 功能衰竭。,其他癥狀,肝脾腫大、黃疸、腹水、肝昏迷等 血小板減少或彌散性血管內(nèi)凝血 全身出血傾向 腹部體癥 皮膚改變,上消化道出血的輔助檢查,一、血常規(guī)檢查 血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積均下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。 二、大便常規(guī) 大便呈黑色、暗紅或鮮紅色，潛血試驗陽性。 三、肝、腎功能檢查 除原發(fā)肝病外，消化道出血時肝功能大多正常；大量出血時BUN增高。,實(shí)驗室檢查,（二）內(nèi)窺鏡檢查,是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法。多主張出血后2448小時內(nèi)進(jìn)行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過內(nèi)鏡進(jìn)行止血治療。,（三）X線鋇餐檢查,X線鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，特別是對消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進(jìn)行，雖然診斷價值不如胃鏡，但它無痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者。,（四）選擇性動脈造影,若上述輔助診斷未能確診出血病因時，可行選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，一般主張在出血活動期進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，還可同時行介入止血治療，對急診手術(shù)前定位診斷亦很有意義。,上消化道出血的急救措施,2005年中國急性上消化道出血診治指南,中華內(nèi)科雜志編委會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）. 中華內(nèi)科雜志2005；44(1): 73-76,一、一般緊急措施 二、積極補(bǔ)充血容量 三、止血措施,抗休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位,1.保持呼吸道通暢、建立靜脈通路、抽血型血交叉?zhèn)溲?2. 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，必要時測定中心靜脈壓測定。 3. 定期監(jiān)測Hb、RBC、比容、尿素氮、肝功能、凝血功能、血?dú)夥治觥?4. 活動性出血期間禁食。,一般緊急措施,改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是補(bǔ)足容量。尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價值指標(biāo)。 補(bǔ)充血容量。血漿、全血或其他血漿代用品成分輸血。 輸血指征為：（1）收縮壓30mmHg.（2）血紅蛋白120次/分） 液體的種類和輸液量：首選人工膠體（羥已基淀粉、明膠等）、平衡液、生理鹽水、等滲葡萄糖液。 4. 輸液輸血注意要點(diǎn)。（高齡、心肺腎疾病、食 管胃底靜脈曲張者）。,二、積極補(bǔ)充血容量,意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小（1）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)慢有力。非靜脈曲張性上消化道出血診治流程為脈搏正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。,下述征象提示血容量已補(bǔ)足,二、積極補(bǔ)充血容量,1. 食道胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施 藥物： 血管加壓素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持續(xù)滴注。同時應(yīng)用硝酸甘油（視血壓而定量）。心臟病、孕婦禁用或慎用。滴注垂體后葉素后可出現(xiàn)腸絞痛，大便次數(shù)增多。 生長抑素（somatostatin）,14肽首先250ug緩慢推注，繼之250ug/h持續(xù)滴注，中斷5min應(yīng)重新推；8肽半衰期長，100ug緩慢推注，繼之25-50ug/h持續(xù)滴注。,三、止血措施,氣囊壓迫：壓迫時間最長不應(yīng)超過24h。,內(nèi)鏡直視下止血（電灼、噴灑藥物、注射硬 化劑、粘合劑、套扎器套扎）。,三、止血措施,出血已經(jīng)停止的胃底靜脈瘤在胃腔壓力增大后再次出血，經(jīng)過瘤內(nèi)注射組織粘合劑后出血停止。局部可見外溢的碘油和組織粘合膠混合物。,外科和介入 選擇性血管造影及栓塞治療,三、止血措施,2.非食管胃底靜脈曲張破裂出血 的止血措施 冰鹽水洗胃法 通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后 注入4的冰鹽水灌洗至洗 出液清亮，吸凈后注入150ml 含去甲腎上腺素812mg的生 理鹽水，停留30min后吸出， 每12h重復(fù)1次。l0140C 水反復(fù)灌洗胃腔。,三、止血措施,局部用藥 1、凝血酶：1-2萬u，一日3-4次，口服。 2、去甲腎上腺素，安絡(luò)血 ：口服或胃內(nèi)灌注，4- 8mg去甲腎上腺素+安 絡(luò)血40-100mg+冰鹽 水100-200ml，一次 灌注，可1-2小時重 復(fù)1-2次，亦可反復(fù) 沖洗。 3、孟氏液 ：又叫堿氏硫酸亞鐵溶液，有強(qiáng)烈收斂 作用，可使血液凝固，一般從胃灌注 入或經(jīng)胃鏡噴灑30-40ml，緊急情況 下也可口服，服后需要用小蘇打漱口。,三、止血措施,全身用藥 止血藥： 1、止血敏 降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮； 2、止血芳酸 抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用； 3、維生素K1 為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì)。,三、止血措施,胃酸抑制劑： H2受體拮抗劑 西咪替丁（泰為美） 雷尼替丁 法莫替?。ǜ呤孢_(dá)） 質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康） 蘭索拉唑（達(dá)克普?。?潘妥拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉唑（耐信）：包括奧美拉唑、甲氰咪胍、法莫替丁等。 使胃內(nèi)pH6（血小板和血漿凝血功能的最適酸度值）,內(nèi)鏡 激光、熱探頭、高頻電灼、鈦夾、微 波和藥物 手術(shù) 介入栓塞治療 選擇性血管造影及栓塞治療（胃冠狀靜脈栓塞）。,出血是否停止的判斷,經(jīng)數(shù)小時對嘔血者的觀察，無新的嘔血與便血，脈 搏、血壓平穩(wěn)或只嘔血一次，在48小時再無繼續(xù)嘔血 時，出血可能停止。黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。 繼續(xù)出血或再出血，應(yīng)及時通知大夫給予處理： 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞色稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸液而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化。 紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白測定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。,休克指數(shù)=脈搏收縮壓，正常值0.56 休克指數(shù)=1，提示有效血循環(huán)量丟失20%- 30%，失血量800-1200ml. 休克指數(shù)=1.5，提示有效血循環(huán)量丟失30%- 50%，失血量1200-1800ml. 休克指數(shù)=2，提示有效血循環(huán)量丟失 50%，失血量2000ml.,出血程度的判斷,失血量的評估,護(hù)理診斷,體液不足,監(jiān)測生命體征,建立靜脈通路、補(bǔ)液、 抽血配血,恐懼焦慮,滿足需要,解釋指導(dǎo),并發(fā)癥：窒息,保證休息、嘔血時體位,床邊備搶救器械,上消化道出血的護(hù)理,急性出血期護(hù)理,體位、臥床、休息、避免患者耗氧及激動 維持呼吸道通暢，避免吸入異物窒息 快速建立靜脈通路并保持通暢，確保輸液及輸血的安全、及時。 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征與意識變化。 密切觀察出血量及性質(zhì)。 觀察周圍循環(huán)及循環(huán)量的變化，密切觀察有無再在出血征象。 嚴(yán)密監(jiān)測實(shí)驗室檢查變化。 并發(fā)癥的觀察（失血性休克、窒息、吸入性肺炎、肝性腦病、急性腎衰、繼發(fā)性腹膜炎、心腦血管病),患者必須遵守以下原則：（1）急性出血期 禁食，出血停止后12天采用無渣飲食；（2） 禁止飲用酒類及產(chǎn)氨、產(chǎn)氣過多的粗糙食物； （3）規(guī)律飲食，采用少食多餐，避免飲食過 量；（4）保證患者食用新鮮、可口、含豐富 維生素