《急性有機磷中毒》PPT課件.ppt

急性有機磷中毒 （Acute rganophosphoras Inectisides Poisining ，AOIP）,AOIP是我國發(fā)病人數最多的急性農藥中毒，每年達5-7萬人，病死率達10%以上。目前仍以抗膽堿藥與肟類藥物聯合應用為主要治療措施，治愈率約為20%-70%。現將有關AOIP一些問題進行闡述。,有機磷殺蟲藥 Organophosphorous insocticides 其對人畜毒性主要是對乙酰膽堿酶的抑制，致乙酰膽堿畜積，使膽堿能神經受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)等癥狀，嚴重者因昏迷、呼衰而死亡。,有機磷殺蟲藥是油狀或結晶狀、淡黃或棕色，稍有揮發(fā)性、有蒜味，除敵百蟲外，一般難溶于水，堿性條件下易分解失效。,毒性分四類（大鼠急性） 劇毒類 CD5010mg/kg 甲磷（3P11）、內吸磷（105P）、對硫磷（1605） 高毒類 CD50 10100mg/kg 敵敵畏、甲基對硫磷 中度毒類 CD50 1001000mg/kg 樂果、敵百蟲 低毒類 CD50 100010000mg/kg 抗硫磷,病因：誤吸、自服等常見。 毒物吸收和代謝：胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。 吸收：肝（濃度最高）、次之腎、肺、脾等，肌肉、腦最少。,肝內轉化：一般氧化毒性反而增強，對硫磷通過肝細胞微粒體、氧化酶系統(tǒng)氧化為氧磷，其毒性（膽堿酯酶抑制作用）增強300倍。 有機磷殺蟲藥排泄快，24小時內通過腎由尿排出，體內無蓄積。,發(fā)病機制 有機磷殺蟲藥的毒作用是與乙酰膽堿脂酶的酯解部位結合成磷?；憠A酯酶，其比較穩(wěn)定，無分解乙酰膽堿能力。,酯解部位 乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經興奮、抵制、出現中毒癥狀。,臨床表現 口服中毒在10min出現癥狀,毒蕈堿樣癥狀 副交感神經末梢興奮所致，平滑肌痙攣，腺體分泌增加、惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涎、腹瀉、小便失禁，心跳減慢，瞳孔縮小，支氣管痙攣及分泌物增加、咳嗽、氣急、肺水腫。,煙堿樣癥狀 乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭外過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣，肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經節(jié)受乙酰膽堿刺激，節(jié)后交感神經纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，血壓增高，心跳加快，心律失常。,中樞神經系統(tǒng)癥狀 中樞神經系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激引起頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷。,急性中毒分級 輕度中毒 頭痛、惡心、嘔吐、多汗視力模糊、瞳孔縮小。 中度中毒 肌纖維顫動、呼吸困難、流涎、腹痛、步態(tài)蹣跚、意識清楚。 重度中毒 昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。,中間型綜合征（intermediate syndrom，IMS） 1987年Senanayake和Karalliedde報導了有機磷農藥中毒的另一種臨床類型，即在急性有機磷中毒14天，中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經病出現之前，出現次顱神經支配的肌肉、頸部肌肉、肢體近端肌肉和呼吸肌麻痹的特征，稱為IMS。,發(fā)病機理 乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜，使突觸后神經肌肉接頭功能障礙所致。患者常因呼吸肌麻痹致呼吸衰竭而死亡。死亡前可先有頸、上肢各呼吸肌麻痹。若累及顱神經者，出現瞼下垂、眼外展障礙和面癱。文獻報告病死率為22.52%42.00%。,診 斷 全血膽堿酯酶活力測定，可判斷中毒程度輕重、療效判斷和預后估計，正常人血膽堿酰酶活力估計為100%，膽堿酯酶值在70%50%為輕度中毒，50%30%為中度中毒，30%以下為重度中毒。,尿中有機磷殺蟲藥分解產物測定，有助于AOIP的診斷。 對硫磷和甲基對硫磷在體內氧化分解生成對硝基酚由尿排出，敵百蟲中毒時在尿中出現三氯乙醇。,治 療,迅速清除毒物 口服中毒專用清水，2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或者1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷1605忌用）反復洗胃，洗清為止。然后再給硫酸鈉導瀉。,解毒藥的使用 抗膽堿藥（anticholinerics） 阿托品（atropine） 東莨菪堿（scopolamine） 山莨菪堿（anisodamine）,解毒機制 1）阻斷毒蕈堿（muscarine，M）受體，迅速減輕或消除M樣癥狀。 2）興奮中樞神經系統(tǒng)，改善呼 吸功能，回升體溫，解除腦血 管痙攣等，并有助于昏迷病人蘇醒。,3）防止嘌呤脫氫酶轉化為嘌呤氧化酶，減少氧自由基生成，抗脂質過氧化，穩(wěn)定細胞膜的作用。 4）大劑量可拮抗兒茶酚胺，擴張小動脈，導致顏面潮紅，手足變溫。對運動終板的煙堿（nicotine，N）受體無阻斷作用，不能解除肌肉震顫。,合理應用 早期快速阿托品（Atr）化持續(xù)用藥，是合理應用Atr的基本原則。 掌握好首次劑量及重復給藥的劑量、時間、是合理用藥的關鍵。,根據中毒程度確定首次劑量 AOIP時患者對Atr增加，既往對重度中毒者多采用大劑量療法，即首次劑量3050mg，每5-10分鐘重復，常致Atr中毒。Atr為劇毒藥，正常情況下，一次10mg可中毒，其治療量與中毒量十分接近。故在AOIP時臨床上應在安全劑量內使用為宜。,輕、中、重度中毒的首次劑量可分別為25mg（皮下）、510mg（靜注）、1020mg（靜推），Atr注射后1520分鐘可達峰放，半衰期2小時，故Atr化前以15分鐘為用藥間隔為宜，每1020分鐘以前量的半量重復注射；Atr化改用12mg為低持劑量，依患者情況可26小時重復一次。,阿托品化的判斷及維持 給予Atr后，出現瞳孔散大至正常后不再縮小，大汗停止；再加以下表現之一可判斷為Atr化：肺濕羅音減少或消失；心率增快（80120次/分）；體溫升高（39C）；昏迷轉為朦朧狀態(tài)或清醒。,盡快達到Atr化是有效治療的關鍵之一。中毒后能在0.5小時內達到Atr化者療效最佳； 超過12小時者預后多不良。應在中毒癥狀消失至48小時后再考慮停藥。,阿托品中毒的防治 Atr中毒主要表現為瞳孔明顯擴大，5mm；顏面及皮膚潮紅；躁動、狂躁、抽搐及譫語；心動過速（120次/分）；體溫明顯升高（39C）。,防 治 方 法 合理選用Atr的首次劑量； 掌握Atr化與Atr中毒的要點；Atr中毒立即停藥，補液、利尿； 積極防治、呼衰、循環(huán)衰竭、 腦水腫、代謝性酸中毒。,肟類藥物（oximes） 膽堿酯酶重活化劑或復能劑 單肟類 解磷定、 氯磷定 雙肟類 雙復磷、雙解磷等，國內應用以解磷定、氯磷定為主。 復方制劑：如解磷定注射液（Atr+苯那辛+氯磷定組成）,解毒機制 ChE的保護放肟類與體內ChE直接結合，拮抗有機磷化與ChE結合，使ChE得以保護。 ChE的重活化放療肟類加速磷酰化膽堿酯酶脫磷酸，恢復ChE活性，多數OPS在48h可使95%以上的ChE“老化”，少數甲基類OPC可迅速使ChE“老化”，索曼3小時99%的ChE“老化。肟類對“老化”的ChE無復活作用。,肟類的其他作用： 抑制中樞和周圍膽堿能突觸釋放Ach，與中樞和周圍膽堿能M受體結合產生變構效應，使對Ach的敏感性降低，對分離通道有關的N受體，產生阻滯，引起突觸后抑制。其結果使在ChE嚴重抑制的危急時刻，呼吸中樞的神經傳導和呼吸肌的神經肌肉傳導得以低持，從而避開了ChE迅速“老化”引起的致命效應。,合理使用 早期足量使用肟類藥物，以恢復ChE活性，清除過量的Ach。早期給藥，無論何種中毒，一經確診，立即用藥首劑足量，血漿濃度7-14mg/L時解毒效果最佳。輕、中、重度中毒時，氯磷定的首次劑量分別為肌注射0.51.0g、靜注1.01.5g和1.52.0g，解磷定可為靜注0.51.0g和1.52.5g。,重復給藥，肟類半衰期為11.5小時，首次劑量后12h前重復給藥；23次后可改為靜滴維持（0.250.5g/h），氯磷事實上每日總量不超過10g為宜。 延長用藥時間，延長至中毒癥狀及肌顫完全消失，病情穩(wěn)定至少48h后再考慮停藥，可減少或減輕各種并發(fā)癥，如中間型綜合征（IMS）等。,中間型綜合征的治療 -