小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地申請報告

附件6 小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地 申請報告申請報告 申請單位名稱： （蓋章） 填報日期： 年 月 日 省民營經(jīng)濟發(fā)展局（中小企業(yè)局）制 申請報告主要內(nèi)容 一、省級小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地申請表 二、管理和服務(wù)人員名單及職稱情況一覽表 三、服務(wù)的中小企業(yè)名單及服務(wù)評價表(60家以上) 四、基地申請相關(guān)情況說明（請另附說明材料） （一）申請單位的基本情況（包括：創(chuàng)立發(fā)展沿革、 發(fā)展目標、目前的基本情況）； （二）基地內(nèi)中小企業(yè)發(fā)展情況和服務(wù)需求情況； （三）基地管理運營情況（包括：主要管理制度、人 員激勵、能力提升、品牌建設(shè)、可持續(xù)發(fā)展等）； （四）近年來的服務(wù)情況（包括：主要服務(wù)內(nèi)容、服 務(wù)對象、規(guī)模以及服務(wù)收費情況，是否為小微企業(yè)提供公 益性或低收費服務(wù)）； （五）基地服務(wù)特色（包括：具有示范性的特色服務(wù)） （六）主要服務(wù)業(yè)績及基地內(nèi)中小企業(yè)健康發(fā)展的貢 獻（包括：服務(wù)效果自測情況或典型案例）； （七）下一步發(fā)展設(shè)想。 單位名稱 注冊資本 成立時間 網(wǎng) 址 聯(lián)系人 自 有租 用 光纖接 入情況 寬帶帶 寬 年 份 資產(chǎn) 總額 營業(yè) 收入 入駐企 業(yè)數(shù) 基地內(nèi)企 業(yè)從業(yè)人 數(shù) 基本基本 情況情況 運營運營 情況情況 創(chuàng)業(yè)基地面積 經(jīng)營情況 是否具備基地管理規(guī)章制 度（具體材料請以附件形 式提供） 基地服務(wù)項目收費標準 （可另附說明材料） 是否具備基地發(fā)展規(guī)劃 （具體材料請以附件形式 提供） 基地年度發(fā)展目標（可 另附說明材料） 基地信息化基礎(chǔ)設(shè)施無線信號覆蓋情況 其中：小微企 業(yè)數(shù) 小微企業(yè)占入駐企業(yè) 比例 引入外部專業(yè)服務(wù)機構(gòu)數(shù) 量 入駐企業(yè)數(shù)量 基地為入駐企業(yè)提供辦公 、生產(chǎn)、服務(wù)場所（列 舉） 申報單位從業(yè)人員數(shù)量 （截至上年度末） 服務(wù)人員 創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)師 （省級中小企業(yè)主管部門認 定或持證） 規(guī)劃面積建筑面積 公共服務(wù)場所 主管部門 （指導(dǎo)部門） 聯(lián)系電話 法人代表(負責(zé)人) 省級基地認定時間 省級小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地申請表 申請單位（公章）：單位：萬元、人、平方米、家 基地名稱 合作合作 服務(wù)服務(wù) 機構(gòu)機構(gòu) 情況情況 服務(wù)服務(wù) 功能功能 情況情況 是否為入駐企業(yè)提供投融 資服務(wù) 是否為入駐企業(yè)提供管理 咨詢服務(wù)及服務(wù)簡況 基地為入駐企業(yè)給提供的 其他專業(yè)服務(wù)情況 是否為入駐企業(yè)提供創(chuàng)新 支持及支持簡況 是否為入駐企業(yè)提供人員 培訓(xùn)及培訓(xùn)簡況 是否組織市場營銷活動及 活動簡況 是否為入駐入駐企業(yè)提供 信息服務(wù)及簡況 是否為企業(yè)提供創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo) 及簡況 主要服務(wù)內(nèi)容服務(wù)規(guī)模服務(wù)收入占年營業(yè)收入比例 合作服務(wù)機構(gòu)名稱主要服務(wù)內(nèi)容簽訂協(xié)議時間 2 .省級小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地申請示范點自述應(yīng)當參照國家小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè) 創(chuàng)新示范基地建設(shè)管理辦法中申報的示范條件進行列舉 示范性自述示范性自述 （不超過400字）（不超過400字） 序號姓名性別年齡學(xué)歷職務(wù)職稱 注：含創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)師 管理和服務(wù)人員名單及職稱情況一覽表管理和服務(wù)人員名單及職稱情況一覽表 主要工作內(nèi)容 很滿意 基本滿意 省級小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地入駐企業(yè)評價表 服務(wù)評價 序號企 業(yè) 名 稱法人代表 入駐時間 從業(yè) 人數(shù) 聯(lián)系電話接受服務(wù)內(nèi)容 上年銷售 收入 （萬元） 不滿意 服務(wù)評價 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)對象 承辦（參與）服務(wù)機構(gòu)名稱 服務(wù)人次服務(wù)（企業(yè)）家次 服務(wù)性質(zhì) 服務(wù)內(nèi)容簡介及成效 服務(wù)時間服務(wù)地點 服務(wù)收入（萬元）服務(wù)支出（萬元） 企業(yè)名稱參加人員姓名職務(wù) 服務(wù)評價1、滿意 2、基本滿意 3、不滿意 服務(wù)