圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持課件

圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,河南省腫瘤醫(yī)院 趙玉洲,臨床營養(yǎng)是適應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要而發(fā)展起來的，營養(yǎng)支持與重癥監(jiān)護、器官移植、抗生素的發(fā)展及麻醉學(xué)的進步并列成為 20 世紀(jì)的醫(yī)學(xué)重大進展。,術(shù)后早期即可給予腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)品種的多樣化,對于機體而言手術(shù)是一個創(chuàng)傷的過程， 合理的營養(yǎng)支持有利于術(shù)后恢復(fù)。 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后,2007年歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推出了臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)繼續(xù)教育第三版，通過文獻資料學(xué)習(xí)體會,結(jié)合國內(nèi)的腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐情況進行如下分享。,低風(fēng)險的擇/限期手術(shù)患者 術(shù)前：口服直接吸收的無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。 傳統(tǒng)的認(rèn)為清腸可以減少并發(fā)癥的觀念正在受到質(zhì)疑！ 術(shù)中：術(shù)前口服含碳水化和物等滲液(禁水2-3H)。 許多國家麻醉學(xué)會已經(jīng)修改了傳統(tǒng)術(shù)前晚禁食的規(guī)定！ 術(shù)后：合理的營養(yǎng)支持（早期恢復(fù)腸道營養(yǎng)和合理活動）,1.腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證,胃腸功能存在，但不能進食或口服攝人不足，無法滿足自身營養(yǎng)需求,2.腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證,1.腸功能障礙 2.完全性腸梗阻 3.高流量的小腸瘺 4.有可能增加機會性感染的情況 5.倫理方面的考慮,3.腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點,1價廉，簡單 2優(yōu)于全腸外營養(yǎng) 3利于蛋白質(zhì)合成代謝 4防止腸道細菌易位,3.腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇,商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑已經(jīng)經(jīng)歷了前所未有的變革，已成為營養(yǎng)干預(yù)中很重要的一種手段。 腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)和配方都是以患者為中心，能適應(yīng)特殊患者和疾病的需要。,選擇配方時主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例。,需要注意的幾個問題：,1根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量。,看了短腸綜合癥回家屬問題后，覺得這個網(wǎng)站太好了，充分體現(xiàn)了以人為本，加強了醫(yī)生與患者的溝通。在此向普外的全體醫(yī)護人員表示深深的敬意!,2腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動情況。 30-35Kcal/(kg.d） 15-40脂肪乳劑 100-150：1,3目前常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑容易導(dǎo)致病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足。 緩釋淀粉 單位時間內(nèi)的糖攝入,4根據(jù)病人的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配 方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。 消化功能受損或吸收功能障礙者 簡單、易吸收的配方 消化道功能完好 整蛋白、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的配方,5根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方,4.腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營養(yǎng)實施的預(yù)計時間、有無誤吸可能等因素。 常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，。,經(jīng)口服的腸內(nèi)營養(yǎng)能刺激具有抗菌作用的唾液分泌，故優(yōu)于管飼喂養(yǎng)。,最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。 優(yōu)點： 并發(fā)癥少，價格低廉，容易放置。,鼻胃管-適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。 優(yōu)點：胃的容積大，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感 缺點：有反流與誤吸的危險 聚氨脂/硅膠樹脂,鼻十二指腸管/鼻空腸管-導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸 此法基本可避免營養(yǎng)液的反流或誤吸。,PEG/PEJ 優(yōu)點：無需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食等優(yōu)點，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長期喂養(yǎng)的需求。避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)測、給藥等。,管飼喂養(yǎng)的原則,1.必須滿足包括所有能量需要 2.輸注系統(tǒng)必須能盡量減少被污染的機會 3.如經(jīng)喂養(yǎng)管注入藥物須征得藥劑師許可,5.腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式,1間歇推注法：將一定量的營養(yǎng)液在一定時間內(nèi)用注射器緩慢推注，速度不能快于30ml/min。 起始濃度為8-10% 容量為500ml/d 維持濃度為20-25% 容量為2000-2500ml/d 最大濃度為25% 容最為3000ml/d,2間歇滴注法：24小時循環(huán)滴注但有間歇期 每輸注3小時，休息2小時，循環(huán)重復(fù),3夜間輸注法：患者晚上輸注，白天不輸。,4連續(xù)輸注法：不間斷輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液 最長可達20h/d，最好使用喂養(yǎng)泵連續(xù)輸注 條件有限時也可通過重力滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液，雖然精確度有限，但仍然有效。,一些已經(jīng)被證實無科學(xué)依據(jù)的傳統(tǒng)常規(guī)做法沿襲至今，不僅無效反而可能帶來危害！,eg：腸道開始排氣排便后才可以開始進食。,嚴(yán)格限制靜脈液體和電解質(zhì)對促進早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有重要意義！ 液體量2000ml/d NaCL 77mmol/d 結(jié)腸切除手術(shù)后用硬膜外鎮(zhèn)痛，避免使用阿片類止痛。避免不必要的鼻胃管置管、胃腸減壓和留置尿管。,Hessov 膽囊切除術(shù)及結(jié)腸部分切除術(shù) 胃腸減壓和靜脈補液組 術(shù)后第一天即經(jīng)口喂養(yǎng) Meta分析：除了那些不得不引流的胃腸道梗阻患者，胃腸減壓對一般患者并無益處，且有引起呼吸道感染等并發(fā)癥危險。,盡管術(shù)后很多患者會出現(xiàn)胃腸道功能減退，但大部分患者能夠耐受至少部分腸內(nèi)營養(yǎng)。 有關(guān)大創(chuàng)傷患者及癌癥手術(shù)患者的研究顯示，免疫增強配方可能較標(biāo)準(zhǔn)配方更有益。 精氨酸、-3脂肪酸、RNA等物質(zhì)可能有益！,6.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)是一種相對安全的過程，其并發(fā)癥是有限且常?？梢员苊夂涂刂频摹?胃腸道性 機械性 代謝性,腹瀉是最常見的并發(fā)癥（2%-63%）,如果臨床表現(xiàn)明顯可以采用以下措施： 1.調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方； 2.排除與喂養(yǎng)無關(guān)的大便失禁； 3.回顧患者用藥情況： 1.減慢輸注速度 2.改用含可溶性膳食纖維的營養(yǎng)配方 3.如考慮吸收功能受損則換用低聚或單體配方 4.仍不能改善情況者應(yīng)考慮腸外營養(yǎng),惡心和嘔吐（20%） 便秘,機械性并發(fā)癥 吸入（ 1-2% ） 出血 氣管及肺實質(zhì)的損傷 胃腸道穿孔 導(dǎo)管阻塞,代謝并發(fā)癥 除發(fā)生率和嚴(yán)重性與靜脈營養(yǎng)較低外，其臨床情況常非常相似 再次喂養(yǎng)綜合征-鈉水潴留和血漿中鉀、鎂、磷濃度下降為特征。,小結(jié)： 多數(shù)患者術(shù)后可迅速恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。 過去的一些做法需要修訂或廢除。 恰當(dāng)應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)有利于腸內(nèi)營養(yǎng)。 術(shù)前適當(dāng)補充碳水化合物可減少術(shù)后胰島素抵抗和蛋白分解代謝。 對嚴(yán)重創(chuàng)傷和消化道腫瘤患者術(shù)后免疫增強劑有一定效果。 營養(yǎng)治療是術(shù)后綜合治療的