2015年柳州市公共租賃住房申請表201506.doc

受理編號NO：輪候號NO：申請時(shí)間 年 月 日柳州市公共租賃住房申 請 表 申 請 人： 身份證號碼：現(xiàn)居住社區(qū)： 城中 區(qū) 城中 街道（鎮(zhèn) 社區(qū)現(xiàn)居住地址： 戶籍所在社區(qū)： 區(qū) 街道（鎮(zhèn)） 社區(qū)戶籍所在地址： 住宅電話： / 辦公電話： 移動(dòng)電話： 郵編： （本表如有涂改應(yīng)在涂改處簽名，空白處應(yīng)用斜線畫去。） 柳州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì) 2015 06特 別 告 知一、申請人對所填報(bào)的內(nèi)容及所提交的相關(guān)資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。任何時(shí)候被查出有弄虛作假、瞞報(bào)、故意隱瞞的情形，將被取消申請家庭的保障資格，收回所分配的保障性住房，造成的相關(guān)損失由申請人自行承擔(dān)，并且全體申請家庭成員三年內(nèi)不能再申請社會(huì)保障性住房。二、表格請用黑色水筆或鋼筆工整填寫，如有涂改應(yīng)在涂改處簽名，空白處應(yīng)用斜線劃去。填寫不下的，可另附紙。三、所附資料系復(fù)印件的應(yīng)經(jīng)申請人簽字并提交原件核對，復(fù)印件請使用A4紙。四、未按要求填寫、未按要求提供相應(yīng)材料的，將對保障性住房資格的取得造成影響。承 諾 書本人及參加申請柳州市公共租賃住房的全體共同申請人作出如下承諾和聲明：一、本人及全體共同申請人已熟知申請柳州市公共租賃住房的有關(guān)規(guī)定，保證如實(shí)填寫表格的內(nèi)容和提供的所有申請材料真實(shí)有效，若有弄虛作假或虛報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)家庭人口、收入、資產(chǎn)、住房等情況，或有偽造相關(guān)證明材料，或有偽造簽名（印章），同意被取消申請資格，三年內(nèi)不得再次申請，并被依法追究責(zé)任；若已承租柳州市公共租賃住房，同意被收回柳州市公共租賃住房和取消租金補(bǔ)助，并按房屋租金標(biāo)準(zhǔn)全額繳交租金和退回已享受的所有租金補(bǔ)助金。二、本人及全體共同申請人同意并授權(quán)，柳州市租賃住房有關(guān)管理部門在審查資格條件時(shí)，向有關(guān)單位和個(gè)人收集、比較及核對本人及家庭成員的信息資料，同意并授權(quán)擁有本人及家庭成員個(gè)人信息、資料的單位（部門）或個(gè)人，向?qū)彶榈挠嘘P(guān)管理部門提供本人及家庭成員的相關(guān)信息資料。承諾人由家庭成員共同推薦，代表全體共同申請人將嚴(yán)格遵守以上承諾，并承擔(dān)違反承諾的責(zé)任和后果。承諾人簽名（按捺印）： 時(shí)間： 年 月 日7（一）申請人及共同申請人基本情況和戶籍、收入情況（由申請人填寫）柳州市城鎮(zhèn)戶籍是否保障人口（城區(qū)工作人員填）非柳州戶籍來柳居住時(shí)間序號稱謂姓 名性別婚姻狀況身 份 證 號 碼實(shí)際居住地社區(qū)戶籍所在地社區(qū)本人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日序號月收入（元）年收入（元）工作單位（全稱）單位性質(zhì)從事職業(yè)（職務(wù)）健康狀況聯(lián)系電話柳州工貿(mào)大廈股份有限公司國有商貿(mào)基層管理員良好136 3300 2001家庭人均月收入（元）家庭年總收入（元）說明：1、“稱謂”欄按順序填寫：本人、配偶、子女、父母等，共同申請的家庭成員之間應(yīng)具有法定的贍養(yǎng)、撫養(yǎng)或扶養(yǎng)關(guān)系。2、“婚姻狀況”欄請?zhí)顚懀阂鸦?、再婚、未婚、離婚、喪偶等。3、“單位性質(zhì)”填寫：機(jī)關(guān)單位、事業(yè)單位、企業(yè)單位、個(gè)體工商戶、其它等。4、“職務(wù)”填寫：現(xiàn)任工作單位的最高職務(wù)。5、本表申請人及共同申請人填寫順序要求一致。5、“是否保障人口”：由城區(qū)住建工作人員勾選。6、來柳居住時(shí)間以居住證取得的時(shí)間為準(zhǔn)。（二）申請人及共同申請人房產(chǎn)情況（由申請人填寫） 自有房產(chǎn)或取得產(chǎn)權(quán)證的家庭住房總建筑面積為 平方米?，F(xiàn)居住地（戶籍所在地）房屋座落建筑面積（M2）房屋來源購買或租借時(shí)間產(chǎn)權(quán)人或出租人借住親友產(chǎn)權(quán)房 租住單位宿舍 承租的市場住房直管公房 公共租賃住房 經(jīng)濟(jì)適用住房 限價(jià)普通商品房 房改房 集資房 拆遷安置房（含待入?。?商品住房 非住宅用房 其它住房借住親友產(chǎn)權(quán)房 租住單位宿舍 承租的市場住房直管公房 公共租賃住房 經(jīng)濟(jì)適用住房 限價(jià)普通商品房 房改房 集資房 拆遷安置房（含待入住） 商品住房 非住宅用房其它住房說明：1、家庭人均居住建筑面積=家庭居住住房建筑面積總和參加申請人數(shù)（非住宅用房和向市場承租的住房面積不計(jì)入總和）。2、該房屋屬于哪種房屋來源的請?jiān)谠擃悇e前的打“”，并在其余的內(nèi)打“”，表中的必須不留空白。3、非住宅用房包括：店面、辦公用房、廠房、倉庫等。4、其它住房包括：城鎮(zhèn)自建住房、農(nóng)村自建住房等。5、向市場承租的非住宅用房不必填寫。6、請按住宅和非住宅用房的順序填寫。（三）城區(qū)住建部門對申請人、共同申請家庭成員住房核查情況（城區(qū)住建工作人員填寫） 區(qū)住建局核查人 1、商品住房 有 無 2、非住宅用房 有 無 3、房改房 有 無 4、直管公房 有 無 5、經(jīng)濟(jì)適用住房 有 無 6、廉租住房 有 無 7、集資建房 有 無 8、拆遷安置房（含待入?。?有 無 9、限價(jià)普通商品房 有 無10、其它住房 有 無 有住房情況產(chǎn)權(quán)人或出租人 ,地址1： 建筑面積 ，取得時(shí)間 產(chǎn)權(quán)人或出租人 ,地址2： 建筑面積 ，取得時(shí)間 其他 （四）申請人家庭類別（社區(qū)、街道工作人員填寫） 申請 家庭屬于類型 本市中等偏下收入住房困難家庭（一類） 本市新就業(yè)住房困難職工（二類） 外來務(wù)工住房困難人員（三類） 失地農(nóng)戶 其它特殊家庭（重點(diǎn)工程和保障性住房項(xiàng)目拆遷戶）申請家庭 人均收入類別 “三老”人員和“五保戶”低收入家庭 家庭人均月收入390元(含)以下 家庭人均月收入391元-890元(含) 家庭人均月收入 891元-1335元(含) 家庭人均月收入1336元-1780元（一類） 家庭人均月收入1336元-3337元含（二類） 家庭人均月收入1336元-2224元含（三類）申請家庭 成員構(gòu)成實(shí)物配租戶型 單間 一房一廳 二房一廳 申請家庭屬于 優(yōu)先實(shí)物配租類型 三老 五保 孤老 孤兒 重病 殘疾 優(yōu)撫對象 市級勞動(dòng)模范 重點(diǎn)工程和保障性住房項(xiàng)目拆遷戶說明：申請家庭屬于的請?jiān)趦?nèi)打“”，為單選格，多選無效。申請人實(shí)際居住地社區(qū)或單位調(diào)查和初步審查意見：申請人及共同申請家庭成員中共有 人，在我轄區(qū) 號房居（租）住，屬房，房屋產(chǎn)權(quán)人（公房承租人）為 。生活及收入情況：經(jīng)辦人： 日期：年月日負(fù)責(zé)人： 日期：年月日 社區(qū)（蓋章）：申請人戶籍所在地社區(qū)或單位協(xié)查意見：申請人及共同申請家庭成員中共有 人，在我轄區(qū) 號房居（租）住，屬房，房屋產(chǎn)權(quán)人（公房承租人）為 。生活及收入情況：經(jīng)辦人： 日期：年月日負(fù)責(zé)人： 日期：年月日 社區(qū)（蓋章）： 說明：實(shí)際居住地和戶籍所在地不在同一處，戶籍所在地社區(qū)出具協(xié)查意見。街道辦事處初審意見：經(jīng)審查，申請家庭提交的申請材料屬實(shí)，家庭人均自有住房建筑面積為 平方米，家庭人均月收入 元，初定保障人口為 人，符合公共租賃住房條件，并進(jìn)行了公示擬申報(bào)，建議：實(shí)物配租 住房租賃補(bǔ)貼金額 元/月審核人： 日期： 年 月日 街道辦事處、鎮(zhèn)政府（蓋章）：說明：請?jiān)谶x擇項(xiàng)內(nèi)打“”；如有金額須填寫。城區(qū)住建部門審核意見：經(jīng)審核，申請人：符合申請條件，擬同意對申請家庭最終核定保障人口為 人，實(shí)施公共租賃住房保障為：單間 一房一廳 二房一廳 ； 住房租賃補(bǔ)貼金額 元/月。不符合申請條件及原因： 。審核人： 日期： 年 月 日 城區(qū)住建部門（蓋章）：市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)審批意見：經(jīng)審核、公示，該申請人符合柳州市公共租賃住房申請條件，同意保障。審批人： 日期： 年月日 柳州市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委（蓋章）申請公共租賃住房需提交的材料（提供的劃“”）申請家庭須提交的材料：按要求填寫的柳州市公共租賃住房申請表；身份證復(fù)印件；戶口薄復(fù)印件；婚姻狀況證明（離異需提供的離婚協(xié)議與子女撫養(yǎng)證明，喪偶需提供已故配偶房產(chǎn)證明）； 申請人及共同申請家庭成員收入情況證明材料與民政部門核定的： 柳州市市區(qū)低保審批表或柳州市城市低收入家庭認(rèn)定審批表或柳州市申請公共租賃住房家庭收入認(rèn)定表（只收其中一表）；社區(qū)公示及社區(qū)協(xié)查相關(guān)材料本市新就業(yè)住房困難職工家庭還應(yīng)提交