四月份護(hù)理查房課件

腸系膜破裂出血,護(hù)理查房,2019/5/15,2,時(shí)間 ：2014-04-05 地點(diǎn) ：醫(yī)生辦公室 參加人員： 主講人 35床 張立珍 132680 女 46歲 腸系膜動(dòng)脈破裂出血,病史摘要,患者張立珍，女，46歲，因下腹痛一天于 03月28日17時(shí)入住我院?；颊呓癯繜o明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，下午四點(diǎn)因腹痛明顯加重至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診至急診室出現(xiàn)一過性暈厥測(cè)血壓86/56mmHg,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即予開放靜脈通道大量補(bǔ)液后于17時(shí)轉(zhuǎn)入我院。入院后完善相關(guān)檢查，靜脈快速補(bǔ)液，立即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷失血性休克，橫結(jié)腸系膜部分毀損伴出血，腸粘連，行“腸粘連松解+橫結(jié)腸系膜止血修補(bǔ)術(shù)+橫結(jié)腸造瘺術(shù)”術(shù)后（03月29日00:42）轉(zhuǎn)入我科?；颊吣壳靶g(shù)后第二天。,腸系膜上動(dòng)脈及其分支,病史摘要,1.神經(jīng)系統(tǒng)：患者神志清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5cm,對(duì)光反射靈敏。 2.呼吸系統(tǒng)：轉(zhuǎn)入時(shí)帶入經(jīng)口氣管插管一根，予呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后第二天脫機(jī)拔管，拔管后予鼻塞吸氧5L/min,目前患者呼吸平穩(wěn)，無胸悶氣促，呼吸頻率25次/分，SpO2在100%。 3.消化系統(tǒng)：患者目前尚未排氣排便，遵醫(yī)囑予暫禁食。患者腹部平軟，左腹見橫結(jié)腸造瘺口，腹腔，盆腔引流管在位，引流出血性液體，敷料覆蓋，腹帶包扎。中上腹部輕壓痛，無反跳痛。,病史摘要,4.循環(huán)系統(tǒng)：患者血壓偏高，予血管活性藥控制，維持收縮壓140mmHg左右。中心靜脈壓在正常范圍。 5.泌尿系統(tǒng)：留置尿管一根，在位、暢，引流出淡黃色的尿液。尿量大約2000ml/d。,既往史： 五年前因“膽囊結(jié)石”行“膽囊切除術(shù)”，有“高血壓”病史三年，否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)外傷及輸血史。 過敏史：否認(rèn)藥物食物過敏史。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。,五方面,飲食 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。 睡眠 平時(shí)睡眠可，每日七小時(shí)左右睡眠，無失眠多夢(mèng)，近幾日患者睡眠質(zhì)量欠佳。 二便 留置尿管 ，大便自解。 自理能力 自理障礙 嗜好 無煙酒不良嗜好,六.心理社會(huì),精神狀態(tài) 患者精神萎靡 心理狀態(tài) 患者焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后 家庭關(guān)系 家庭關(guān)系和睦 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 性格及交往能力 性格溫和，善與人溝通 經(jīng)濟(jì)狀況 經(jīng)濟(jì)狀況一般,體格檢查,T:37.3 P：109次/分 R：25次/分 BP：143/ 100mmHg SpO2 :100% 胸部：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部：腹部敷料覆蓋，腹帶包扎，無滲血。腹部平軟，左腹見橫結(jié)腸造瘺口，腹腔，盆腔引流管在位，引流出血性液體，中上腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱，Murphy征陰性。結(jié)腸造瘺口已開放，血運(yùn)良好。 會(huì)陰部：留置尿管，引流出黃色尿液。 四肢：無水腫，活動(dòng)良好。,實(shí)驗(yàn)室檢查, 2014-03-28 17:00 急診B超顯示：盆腹腔積液，腹腔穿刺抽出3ml不凝血。 2014-30-29 00:43 急查血?dú)夥治鍪荆篜H7.45,PCO245mmHg,PO2106mmHg,Lac1.0mmol/L, THbc7.8g/dL,SpO2 99%。,實(shí)驗(yàn)室檢查,患者術(shù)后血象變化 2014-03-29 00:43 急查血?dú)怙@示THbc7.8g/dL （予輸懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞3u，新鮮冰凍血漿600ml) 2014-03-29 09:44 血常規(guī)：血紅蛋白62g/L，白細(xì)胞6.4*109/L,凝血常規(guī)：血漿纖維蛋白原1.47，APTT45 （予輸注濃紅3u糾正貧血，輸血漿600ml糾正凝血功能異常）,2014-03-29 15:06 血紅蛋白80g/L，白細(xì)胞6.8*109/L 血小板60*109/L (予輸懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞1.5u，新鮮冰凍血漿300ml) 2014-03-30 09:22 血紅蛋白95g/L，白細(xì)胞7.7*109/L 血小板63*109/L 2014-03-31 10:33 血紅蛋白99g/L，白細(xì)胞7.1*109/L 血小板80*109/L （已基本正常）,治療措施,1.頭孢西丁抗感染（追查腹腔引流液涂片培養(yǎng)結(jié)果，監(jiān)測(cè)體溫血象變化，指導(dǎo)抗生素使用）拉貝洛爾降血壓，輸注紅細(xì)胞及血漿糾正貧血與凝血功能異常（動(dòng)態(tài)觀察血色素及腹部體征變化）。 2.加強(qiáng)氣道管理，翻身拍背吸痰，保持引流管通暢，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。,治療措施,3.給與全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，患者排氣排便后可經(jīng)口進(jìn)食。 4.凝血常規(guī)提示FIB偏高，警惕血栓形成，加強(qiáng)肢體加壓治療。,護(hù)理問題,體溫過高：與感染有關(guān) 疼痛：與術(shù)后切口疼痛有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與進(jìn)食不足，炎癥和創(chuàng)傷引起的機(jī)體高消耗有關(guān) 皮膚完整性受損：與結(jié)腸造瘺有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥：低血容量性休克，腹腔感染，粘連性腸梗阻，下肢深靜脈血栓,體溫過高：與感染有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者兩天內(nèi)體溫控制在正常范圍 護(hù)理措施： 1.嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格手衛(wèi)生。盡量減少侵入性操作。 2.予以留取血培養(yǎng)，物理降溫，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，觀察降溫效果。 3.皮膚擦傷處妥善處理。 4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸,體溫升高時(shí)，要及時(shí)匯報(bào)處理。 5.做好各種導(dǎo)管的護(hù)理。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者兩天內(nèi)體溫恢復(fù)正常。,疼痛：與術(shù)后切口疼痛有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人自訴腹痛程度緩解 護(hù)理措施： 1.指導(dǎo)患者臥床休息，協(xié)助取半臥位，降低腹部張力，減輕疼痛。 2.保持患者排便通暢，減輕腸脹氣，從而減輕腹痛。 3.指導(dǎo)患者身心放松，減輕疼痛感。 4.疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑使用止痛藥，以減輕疼痛。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人腹痛程度減輕，舒適度改善,疼痛的評(píng)估, 文字式評(píng)估法 0級(jí) 無疼痛 。 1級(jí) 輕度疼痛 可忍受，能正常生活睡眠 。 2級(jí) 中度疼痛 輕度干擾睡眠，需用止痛藥 。 3級(jí) 重度疼痛 干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 。 4級(jí) 劇烈疼痛 干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。 5級(jí) 無法忍受 嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與進(jìn)食不足，炎癥和創(chuàng)傷引起的機(jī)體高消耗有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善并維持 護(hù)理措施： 1.患者肛門排氣排便后可經(jīng)口飲水，進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，后逐漸過渡到普食。 2.補(bǔ)液治療，維持水，電解質(zhì)，酸堿平衡。 3.給予病人腸外營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)血糖，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 4.定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)指數(shù)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。,皮膚完整性受損：與結(jié)腸造瘺有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：瘺口周圍皮膚得到有效保護(hù) 護(hù)理措施： 1.造瘺口未開放前，及時(shí)更換敷料，并用紗布覆蓋。 2.正確使用造口袋和護(hù)理造口周圍的皮膚：造口袋排泄物達(dá)1/3或1/2時(shí)及時(shí)傾倒，有泄漏時(shí)更換造口袋。更換造瘺袋前用生理鹽水或清水清洗造瘺口周圍的皮膚，必要時(shí)涂抹氧化鋅軟膏。皮膚有潰爛時(shí)涂抹造口粉。 3.觀察造瘺口有無并發(fā)癥，如水腫出血壞死，一旦發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告處理。 4.保持造瘺口通暢。 護(hù)理評(píng)價(jià)：瘺口周圍皮膚得到有效保護(hù),知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理目標(biāo)：病人了解疾病的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施： 1.介紹疾病病因、誘發(fā)因素及相關(guān)知識(shí)，使患者獲得相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)自我照顧的能力。 2.飲食指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使其養(yǎng)成健康的生活方式。 3.指導(dǎo)患者定期門診隨訪，出現(xiàn)腹痛，腹脹等現(xiàn)象及時(shí)就醫(yī)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能說出疾病病因及護(hù)理等相關(guān)知識(shí)。,焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒好轉(zhuǎn)，能積極治療 護(hù)理措施： 1.做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)安慰患者，減輕其緊張焦慮情緒。 2.介紹疾病治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)，與患者共同制定疾病治療方案，使患者主動(dòng)參與疾病的治療護(hù)理，減輕焦慮。 3.運(yùn)用可依靠的家庭支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒好轉(zhuǎn)，能積極治療,潛在并發(fā)癥低血容量性休克，感染，粘連性腸梗阻，下肢深靜脈血栓,護(hù)理目標(biāo)：并發(fā)癥能得到預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 （1）低血容量性休克 護(hù)理措施： 1.密切觀察病情變化，動(dòng)態(tài)觀察血色素及腹部體征的變化，定時(shí)抽血查血常規(guī)，凝血常規(guī)，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。 2.監(jiān)測(cè)CVP,血壓，尿量。當(dāng)CVP,血壓下降，尿量減少，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)再次出血，出現(xiàn)低血容量性休克。,（1）低血容量性休克 護(hù)理措施： 3.遵醫(yī)囑予靜脈輸液，輸血治療，補(bǔ)充血容量，糾正貧血及凝血功能異常。輸血前靜脈注射異丙嗪12.5mg,輸血過程中注意觀察有無明顯發(fā)熱，畏寒，寒戰(zhàn)，皮疹及醬油色尿等。 4.必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室再次手術(shù)止血。,（2）感染 護(hù)理措施： 1.禁食期間全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，此 后逐步恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食。 2.加強(qiáng)引流護(hù)理，應(yīng)妥善固定各引流管，避免扭曲滑脫，每天更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。保持各管道通暢，觀察并記錄引流液的量，色，性狀。 3.醫(yī)生每天及時(shí)傷口換藥保持敷料干燥，嚴(yán)格無菌操作。,（2）感染 護(hù)理措施： 4.合理應(yīng)用抗菌藥，根據(jù)腹腔引流液涂片培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥。 5.病情觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其體溫血象變化。注意腹部征象，觀察有無腹痛腹脹惡心嘔吐等不適，腹部切口有無紅腫發(fā)熱，腹部有無壓痛反跳痛肌緊張等腹膜刺激征，以便及早發(fā)現(xiàn)感染征象。,尿管的護(hù)理,1.尿管固定在位。翻身拍背時(shí)先固好尿管，以免滑脫。 2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。精密尿袋每周更換，或者根據(jù)尿袋的使用說明定時(shí)更換。尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液返流。 3.做好尿管和尿袋的各項(xiàng)標(biāo)識(shí)。 4.不推薦常規(guī)膀胱沖洗。 5.定期送檢尿常規(guī)。,（3）粘連性腸梗阻 護(hù)理措施： 1.體位和活動(dòng)，術(shù)后病人生命體征平穩(wěn)可取半坐臥