學(xué)習(xí)裘沛然治療慢性腎病經(jīng)驗(yàn)之體會(huì).doc

學(xué)習(xí)裘沛然治療慢性腎病經(jīng)驗(yàn)之體會(huì)【摘要】 裘沛然關(guān)于慢性腎病的基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)為：“邪之所蘊(yùn)，其氣更虛”，“ 虛之所在，受邪之地?！比绻龤獠荒茯?qū)邪，也可反從邪化，故津液釀成濕濁，血滯導(dǎo)致瘀血，出現(xiàn)正氣愈虛則邪氣愈實(shí)的情況。故慢性腎病的病機(jī)可概括為：脾腎氣血虧虛和風(fēng)邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜，是其基本特點(diǎn)。治療主張表里合治、寒熱兼施、利澀同用、補(bǔ)瀉并投?；痉椒ㄊ茄a(bǔ)腎攝精，祛毒泄?jié)?。傳承人王慶其綜合應(yīng)用導(dǎo)師養(yǎng)正徐圖法、反激逆從法、大方復(fù)治法、醫(yī)患相得法等，治療慢性腎功能衰竭取得較為滿意治療效果。 【關(guān)鍵詞】 裘沛然 慢性腎病 驗(yàn)案 1990年筆者有幸拜名醫(yī)裘沛然教授為師，17年來耳提面命，獲益殊深。先生以善治疑難雜病著稱，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)僅以先生治療慢性腎病（包括慢性腎炎、腎病綜合征、腎功能不全等）為線索，談一些學(xué)習(xí)和運(yùn)用老師經(jīng)驗(yàn)的體會(huì)，以祈受教于前輩及同道。 裘沛然治療慢性腎病的經(jīng)驗(yàn) 1.辨證思路 關(guān)于慢性腎病的病機(jī)，目前中醫(yī)學(xué)書籍多與水腫病相聯(lián)系，并有“其本在腎，其制在脾，其標(biāo)在肺”之說，但從本病的臨床表現(xiàn)分析，決非水腫一證所能概括。裘教授認(rèn)為，本病的基本病機(jī)為脾腎氣血虛與風(fēng)邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜，多有表里夾雜、寒熱錯(cuò)綜、虛實(shí)并存等情況。 表里夾雜：慢性腎病除表現(xiàn)為面色蒼白、浮腫、腰酸、神疲、眩暈等里證外，常因感冒或上呼吸道感染而致急性發(fā)作使病情加重，此與“外感引動(dòng)伏邪”之說相符，故臨床常見表里夾雜之癥。 寒熱錯(cuò)綜：慢性腎病病邪久羈，陽氣被戕，陽虛而生內(nèi)寒，故臨床有面白、肢冷、神倦、苔白、脈遲等寒象；但另一方面尚有余邪熱毒蘊(yùn)結(jié)未清，盤踞下焦的情況，故可見咽痛、小便混濁、血尿、血壓偏高等火熱內(nèi)蘊(yùn)之癥。近代臨床對(duì)慢性腎功能不全的氮質(zhì)血癥，用大黃附子湯治療而獲效，也足資證其寒熱錯(cuò)綜的病機(jī)。 虛實(shí)并存：慢性腎病病邪久戀,正氣被戕；腎不藏精,長期蛋白流失，血清白蛋白下降；脾不統(tǒng)血，血尿頻頻，嚴(yán)重貧血。精氣血皆匱乏，此屬本虛；由于脾腎虧虛，氣化失司，導(dǎo)致水飲痰濁稽留，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，此屬邪實(shí)。 素問評(píng)熱病論原有“邪之所湊,其氣必虛”之說，裘教授認(rèn)為：“邪之所蘊(yùn)，其氣更虛”，“虛之所在，受邪之地?！比绻龤獠荒茯?qū)邪，也可反從邪化，故津液釀成濕濁，血滯導(dǎo)致瘀血，出現(xiàn)正氣愈虛則邪氣愈實(shí)的情況。故慢性腎病的病機(jī)可概括為：脾腎氣血虧虛和風(fēng)邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜。 2.治療大法 表里合治：選用羌活、白芷、紫背浮萍、蒼耳草、蟬衣、黃芪、黃柏、漏蘆、半枝蓮、生白術(shù)、生甘草、仙靈脾、土茯苓、黃芩等藥物，對(duì)慢性腎病因感冒而急性發(fā)作者，有一定療效。方中既有辛散祛邪之品,又集解毒、泄?jié)?、健脾、利水諸藥。其中羌活一味，入太陽、少陰二經(jīng)，與黃芪相伍，對(duì)預(yù)防感冒效勝玉屏風(fēng)散?，F(xiàn)代研究證明，辛散祛風(fēng)藥如蟬衣、蒼耳草、白芷等，不僅可疏解表邪，且能調(diào)整機(jī)體的免疫功能，有抗過敏作用，對(duì)減輕或抑制感染后變態(tài)反應(yīng)性損害，消除蛋白尿等有一定作用。故即使表邪已解而蛋白尿未除者，仍可沿用一段時(shí)間，其與解毒泄?jié)?、健脾利水藥相合，可表里雙解，標(biāo)本兼顧，相得益彰。 寒熱兼施：選用生熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、茯苓、黃芩、龍膽草、炮附子、肉桂、生姜、大棗、黃柏、知母、仙茅、仙靈脾等藥物，治療慢性腎炎高血壓型者，呈陰陽兩虧，上盛下虛之證。實(shí)踐證明，寒熱兼施法不僅可改善臨床癥狀，而且對(duì)改善腎功能有一定的幫助。 利澀同用：選用生米仁、茯苓、豬苓、漢防己、大黃、玉米須、生白術(shù)、半枝蓮、白花蛇舌草等，與覆盆子、金櫻子、五味子、烏梅肉、補(bǔ)骨脂、楮實(shí)子、牡蠣等相配伍，適用于慢性腎炎混合型者。筆者在治療過程中體會(huì)到，不獨(dú)固腎澀精方藥對(duì)控制蛋白尿有效，即使是清利水濕的玉米須、豬苓、茯苓等，也有消除蛋白尿的功效，這可能與邪去則正安，水濕不除則腎氣不能化精，精氣流失也就難以控制有關(guān)。因此，通利水濕與固攝腎精，兩者不可偏廢。 補(bǔ)瀉并投：慢性腎病經(jīng)過較長時(shí)期的病理演變，正氣衰憊，邪氣留戀，水濕痰瘀滯留更甚，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。臨床出現(xiàn)正氣不支, 濁邪彌漫之勢(shì), 嚴(yán)重的還可出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)之證。故治療必須融補(bǔ)益脾腎氣血陰陽和攻瀉濕濁、水氣、瘀血于一爐。裘教授常選用黃芪、黨參、巴戟肉、仙靈脾、黑大豆、炮附塊、干姜、黃柏、土茯苓、澤瀉、牡蠣、生大黃、白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆、白蘞、益母草、丹參、桃仁、紅花等，一般用量偏重, 中病減其制。本病至此，已入險(xiǎn)途，應(yīng)引起注意。 以上各法，可參合應(yīng)用，不可拘執(zhí)，方不致以偏概全。 病案舉例一：前年裘教授曾治一來自寧波的7歲患兒，經(jīng)某醫(yī)院擬診腎病綜合征伴慢性腎功能不全。住院2月余，迭經(jīng)各種西藥治療，未能收效，院方已發(fā)病危通知，患兒家屬慕名邀診。見病人面色蒼白，神氣蕭索，全身浮腫，腹大如鼓，胸膺高突，陰囊腫大透亮,小便點(diǎn)滴難下。診其脈微細(xì)欲絕，舌體胖,舌質(zhì)淡,苔膩水滑。此正氣大虛，氣不化精而化水，水濕泛濫，流溢皮里膜外。病經(jīng)遷延，形神俱敗，證情險(xiǎn)篤。 裘教授擬一方：生黃芪50g，土茯苓30g，黑大豆30g，大棗7枚，牡蠣30g (搗)。3 劑后，小便通暢，腫勢(shì)稍退，神氣略振，脈較前有力。藥有效機(jī)，原方加巴戟肉15g,黃柏l5g，澤瀉l8g，再服1周，尿量增多，水腫大減，陰囊腫基本退盡，神態(tài)活躍，脈細(xì)有神。以上方增減，連服3月，諸癥全消，體檢化驗(yàn)均在正常范圍，隨訪2年未復(fù)發(fā)。 體會(huì)：腎病綜合征的病機(jī)較為復(fù)雜，歸納起來不外乎本虛標(biāo)實(shí)。本虛指脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)指風(fēng)邪、水濕、瘀濁留滯。故治療應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)瀉并施。本案患者病變發(fā)展迅速，2個(gè)月中，正氣大虛，氣不化精，水濕泛濫，形神均見危象。方用先生“補(bǔ)腎理泄湯”加減，令證情化險(xiǎn)為夷。方中黃芪為君，有補(bǔ)氣、固表、攝精、升陽、利尿之功。先生認(rèn)為，大劑黃芪，功蓋人參，此即仲景所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。巴戟天與黃柏配伍，一陽一陰，均為補(bǔ)腎要藥。前者溫而不熱，益元陽，補(bǔ)腎氣；后者苦寒而滋腎益陰。元代名醫(yī)以一味黃柏制大補(bǔ)丸，別有深意。黑大豆入脾腎二經(jīng)，本草綱目記載其“治腎病，利水下氣，制諸風(fēng)熱，活血解毒”。明代張介賓有“玄武豆”之法。現(xiàn)用于消除蛋白尿及糾正低蛋白血癥有一定功效。牡蠣有澀精氣而利水氣作用；土茯苓利濕、清熱、解毒、泄?jié)幔粷蔀a滲濕泄熱，養(yǎng)新水，去舊水；大棗健脾和營。全方有補(bǔ)氣、健脾、益腎、利水、解毒、泄?jié)嶂?，?duì)改善腎功能及臨床癥狀均有良好功效。先生用此方為基礎(chǔ)，應(yīng)變于臨床，屢獲效驗(yàn)。 運(yùn)用導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)治療慢性腎衰的體會(huì) 裘沛然先生認(rèn)為：疑難病證，系指各個(gè)系統(tǒng)中遷延不愈的多種疾病。雖然所有疾病的形成，都由邪正的矛盾所導(dǎo)致。對(duì)于疑難病證來說，則邪正之間的關(guān)系，就比一般疾患更具有復(fù)雜性，并有其特殊性。中醫(yī)學(xué)六淫之邪，疫癘之氣，七情過極，勞倦傷中以及痰、瘀、滯、積等等，都是導(dǎo)致疾病發(fā)生的因素。人體在致病因素邪的影響下，機(jī)體正常功能遭到破壞而產(chǎn)生疾病。中醫(yī)學(xué)中的辨證論治，即以邪正學(xué)說為依據(jù)。辨證實(shí)際上就是辨別病邪侵襲與正氣損害情況，并分析由此而發(fā)生的病機(jī)進(jìn)退和病情變化。至于疑難病證的機(jī)理比較復(fù)雜，其所以纏綿難愈的原因，主要由于以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)有的疾病，正氣表現(xiàn)非常虛弱，失卻制止病邪的能力，導(dǎo)致病情遷延。(2)有的疾患，病邪相當(dāng)峻厲，人體正氣不能抗拒。(3)病情出現(xiàn)復(fù)雜情況，或表里同病，或寒熱錯(cuò)雜，或大虛大實(shí)和虛實(shí)夾雜。(4)病邪深痼，如風(fēng)邪、火毒、沉寒、頑痰、黏濕、瘀血、滯積，相互膠結(jié)，深入隧絡(luò),不易祛除。(5)意志萎頓，神氣蕭索，對(duì)醫(yī)療失去信心。此外，還必須注意宿疾兼新病，內(nèi)傷兼外感,以及平素嗜好及誤治或失治等等。總之，疑難病證的形成，往往不是單純一種原因，而是幾個(gè)因素湊雜在一起。所以，辨證必須細(xì)致，分析要求全面，只有這樣，才能確定比較正確的治療方法。裘老倡治療疑難病八法（曾經(jīng)獲得中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)優(yōu)秀論文一等獎(jiǎng)），是其長期臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶。對(duì)于慢性腎功能衰竭，先生主張采用養(yǎng)正徐圖法、反激逆從法、大方復(fù)治法、醫(yī)患相得法等綜合應(yīng)用。養(yǎng)正著重補(bǔ)益脾腎，兼顧氣血；慢性腎功能衰竭的病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，往往寒熱虛實(shí)兼夾，所以經(jīng)常要采用寒熱同治、補(bǔ)瀉并用的反激逆從法；因?yàn)椴∏楸容^頑固，有時(shí)要用大方復(fù)治法；而對(duì)于久病之人，藥物治療應(yīng)與精神鼓勵(lì)相結(jié)合，醫(yī)患相得法十分必要。這些都是臨床治療疑難病證的寶貴經(jīng)驗(yàn)。 病案舉例二：沈，男，2004年10月14日初診。訴其最近消瘦，疲勞乏力，腰酸頭暈，面色發(fā)黑，食欲不振。追問病史，十年前曾經(jīng)患慢性腎炎，痊愈后從未作過檢查。囑其檢查腎功能、血液常規(guī)及小便常規(guī)。結(jié)果：尿素氮8.5mmol/L,肌酐164mol/L, 小便常規(guī)示蛋白（），血液常規(guī)基本正常。血壓140/95mmHg,診舌苔白膩，脈搏弦滑。診斷：慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥）。治擬補(bǔ)腎攝精，祛毒泄?jié)岱?。處方：黃芪30g，黨參15g，蒼白術(shù)各12g，仙茅12g，仙靈脾15g，女貞子15g，楮實(shí)子15g，米仁根30g，黃柏12g，土茯苓30g，車前子15g，六月雪30g，玉米須15g，澤瀉12g，制大黃12g，益母草15g。 2004年10月28日二診：藥后證情無進(jìn)退，食欲稍振，大便每天23次，診舌苔薄白膩，舌下絡(luò)脈微見瘀紫色，脈搏弦滑。證屬痼疾，當(dāng)守法恒心調(diào)治，緩緩圖功。處方：黃芪30g，丹參15g，黨參15g，炒白術(shù)12g，紅花6g，桃仁12g，仙靈脾15g，女貞子15g，楮實(shí)子15g，米仁根30g，黃柏12g，土茯苓30g，六月雪30g，玉米須15g，蘇葉15g，制大黃12g。上方加減治療2月，復(fù)查小便常規(guī)基本正常，尿素氮6.5mmol/L,肌酐142mol/L,自覺癥狀明顯改善，舌苔薄膩，脈弦滑，血壓140/90mmHg。繼續(xù)以補(bǔ)腎理泄法化裁，其中血壓升高時(shí)，加用珍菊降壓片每次1片，每天23次；腰酸頭暈，加杜仲、桑寄生、懷牛膝、天麻、杞子、熟地、山茱萸等；食欲不振，加陳皮、制半夏、炒谷麥芽、佛手等；大便不通，加生大黃或土大黃；浮腫加茵陳、車前子、河白草、漢防己、地栗梗等；泄瘀濁毒，加參三七、澤蘭、漏蘆、白蘞等。3年治療隨訪中，曾經(jīng)有多次反復(fù)，目前各種化驗(yàn)基本正常，自覺癥狀消失，現(xiàn)在仍在維持治療中。 體會(huì)：慢性腎功能衰竭，屬于中醫(yī)關(guān)格、虛勞、癃閉、腎風(fēng)等范圍，病機(jī)的關(guān)鍵在于腎功能的虛損，使機(jī)體在排泄代謝廢物及調(diào)節(jié)方面出現(xiàn)紊亂。先生主張以補(bǔ)腎理泄法治療慢性腎衰，并創(chuàng)制了“補(bǔ)腎理泄湯”，臨床用之，屢試不爽。我通過認(rèn)真學(xué)習(xí)先生辨證用藥的經(jīng)驗(yàn)以及臨床實(shí)踐的觀察，慢性腎衰又稱為“尿毒癥”，病機(jī)的要點(diǎn)是“衰”與“毒”。前者為本，后者為標(biāo)?！八ァ笨梢苑譃槟I陰衰和腎陽衰；“毒”包括濕熱毒、寒濕毒和瘀濁毒。因此補(bǔ)腎理泄法中，補(bǔ)腎分為補(bǔ)腎（脾）陽虛和補(bǔ)腎（肝）陰虛，前者應(yīng)用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、仙茅、仙靈脾、菟絲子、巴戟天、附子、肉桂等，后者應(yīng)用女貞子、杞子、熟地、山茱萸、龜甲、制首烏、冬蟲夏草或成藥金水寶等。理泄分為泄?jié)駸岫?、泄寒濕毒和泄瘀濁毒，其中泄?jié)駸岫緫?yīng)用大黃、黃柏、土茯苓、茵陳、車前子、六月雪、玉米須、半枝蓮、白花蛇舌草等；泄寒濕毒應(yīng)用蒼白術(shù)、制半夏、草豆蔻、桂枝、干姜、豬苓、澤瀉、制大黃、厚樸等；泄瘀濁